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    我國縣域醫(yī)共體政策研究綜述

    2024-04-30 17:43:23郝翔宇
    合作經(jīng)濟與科技 2024年13期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)共體聯(lián)體縣域

    □文/郝翔宇

    (華北理工大學(xué) 河北·唐山)

    [提要] 開展縣域醫(yī)共體政策文本量化分析,可以幫助我們更好地了解醫(yī)共體政策的內(nèi)在邏輯和發(fā)展趨勢,使政策在今后更為復(fù)雜的社會環(huán)境下持續(xù)發(fā)力。本文通過梳理縣域醫(yī)共體領(lǐng)域、政策文本量化和政策工具研究現(xiàn)狀,針對現(xiàn)有研究不足,提出未來研究方向。

    一、縣域醫(yī)共體領(lǐng)域相關(guān)研究

    (一)國外學(xué)者關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合的研究。縣域醫(yī)共體建設(shè)從本質(zhì)上講是一次對我國醫(yī)療資源進行有效整合的有益探索。在國外,有關(guān)醫(yī)療服務(wù)整合的實踐和研究已經(jīng)開展了很長一段時間,比如,1948 年英國建立了“國家醫(yī)療服務(wù)體系”(NHS),美國20 世紀(jì)90 年代提出的“整合型衛(wèi)生服務(wù)體系”(IDS)等都是對于醫(yī)療服務(wù)整合體系開展的實踐。一是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合定義的研究。世界衛(wèi)生組織(WHO)對整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出了官方的界定:“通過醫(yī)療體系各個層面的協(xié)作,為居民在不同的生命周期內(nèi),提供預(yù)防疾病、疾病診療等一系列健康護理?!盓astwick 將整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系定義為有組織的合作化的網(wǎng)絡(luò):從經(jīng)濟、非經(jīng)濟、臨床三個層面以產(chǎn)權(quán)或契約方式將不同類型的醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系起來,為社區(qū)居民提供持續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù);對社區(qū)衛(wèi)生保健人員的臨床和經(jīng)濟情況承擔(dān)責(zé)任,并進行系統(tǒng)的管理,提升居民的身體健康水平。二是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)整合必要性的研究。Phillips(2013)認(rèn)為醫(yī)療改革最重要的是將各個醫(yī)療機構(gòu)有限的資源整合起來,并相信這樣的整合可以有效地促進醫(yī)療機構(gòu)間的合作,但其執(zhí)行的程序會更繁瑣。Yohko Marki(2014)研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院合并可產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng),有利于更方便地獲取政府補貼,增加與第三方協(xié)商的機會等。

    (二)國內(nèi)學(xué)者關(guān)于縣域醫(yī)共體的研究。一是縣域醫(yī)共體建設(shè)的現(xiàn)狀研究。張茂發(fā)(2016)指出,目前在推動縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中,出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)利益沖突、財政補貼不足、基層缺醫(yī)少藥、就醫(yī)觀念難以轉(zhuǎn)變、醫(yī)療信息不通暢等問題,并有針對性地提出了加強醫(yī)聯(lián)體政策的整體設(shè)計、健全醫(yī)療聯(lián)合體的管理體制、提高群眾的知曉率等對策。黃勝利(2019)基于各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐,認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略選擇,目前各地區(qū)在積極探索中已有了一些成果,但還沒有形成利益、發(fā)展、管理、責(zé)任和服務(wù)等長效機制,在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中存在著政策供給與醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)不相適應(yīng)、經(jīng)營效益和收益分配的耦合程度低、基層能力和分級診療水平低、信息化與醫(yī)共體發(fā)展契合度低等問題。二是縣域醫(yī)共體模式的困境研究。羅樂宣(2019)認(rèn)為,全科醫(yī)生擔(dān)負(fù)著人民群眾的健康與預(yù)防保健的重任,他們是人民群眾健康的守門人,是實現(xiàn)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,但是,全國的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)還處在初級階段,全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量都未達到要求,這也是導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)面臨的一個瓶頸問題。呂朋朋(2022)對縣域醫(yī)共體中利益相關(guān)者進行分析,界定利益相關(guān)主體,發(fā)現(xiàn)影響縣域醫(yī)共體發(fā)展的共生動力和共生阻力因素。在此基礎(chǔ)上進一步分析了縣域醫(yī)共體的共生模式,最后就優(yōu)化縣域醫(yī)共體共生界面進行探討,并提出合理建議。

    二、政策文本量化相關(guān)研究

    (一)國外學(xué)者在政策文本量化領(lǐng)域的研究。政策文獻定量分析發(fā)源于國外,它的理論依據(jù)來源于政策科學(xué)理論。政策文獻定量分析是一種在政策科學(xué)的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的研究方法。在西方政治學(xué)的發(fā)展史上,有兩位具有里程碑意義的人物:一位是拉斯韋爾,他首次把民主、經(jīng)驗資料、學(xué)科融合等納入了政治科學(xué)的理論之中,為政策科學(xué)的理論打下了堅實的基礎(chǔ);另一位是林德布洛姆,把量化分析作為主要分析方法引入政策科學(xué)領(lǐng)域。

    政策分析是由運籌學(xué)以及其他一些學(xué)科的發(fā)展所促進的,在這一方法的指導(dǎo)下,政策分析逐步形成,在政策科學(xué)方面有了新的進步,從傳統(tǒng)的政策科學(xué)向以量化研究為主的政策分析演變。QuadeES 認(rèn)為,政策分析是一種應(yīng)用研究,可以幫助人們深化對社會技術(shù)問題的理解,并提供更好的解決方案,它試圖利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來解決社會問題,尋求一種實用的途徑,并得到這些行動過程的可能結(jié)果,目的是幫助決策者選擇最優(yōu)的行動方式。20 世紀(jì)80 年代以后,許多學(xué)者都相信,政策分析不能對豐富的政策現(xiàn)象做出合理的解釋,因而提倡以社會理性、政治理性和法律理性來取代其地位,因而也有學(xué)者提出新的政策分析方式。20 世紀(jì)90 年代,政策分析逐漸得到了發(fā)展,它基于對真實政策文獻的考察,將定量研究應(yīng)用到各個領(lǐng)域。

    (二)國內(nèi)學(xué)者在醫(yī)共體領(lǐng)域開展的政策文本量化研究。檢索發(fā)現(xiàn),有關(guān)縣域醫(yī)共體政策量化研究的文章主要是對我國縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)政策進行分析,探討其側(cè)重點及不足,以期為我國縣域醫(yī)共體建設(shè)提供參考。如,蒲星月等(2022)對18 份國家出臺的縣域醫(yī)共體政策進行定量研究,構(gòu)建科學(xué)合理的分析框架,運用內(nèi)容分析法和定量分析法,對政策工具的有效性和缺陷進行了探討。崔洪瑞等(2022)以醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)療聯(lián)合體為關(guān)鍵詞,檢索2015~2020 年在國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委等部門官方網(wǎng)站相關(guān)政策文本,采取政策文本量化法,分別從政策關(guān)鍵詞、政策工具角度對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源相關(guān)政策文本進行量化分析與評價。崔月穎等(2022)采用胡德政策工具分類方法,探究利益機制在縣域醫(yī)共體政策中的作用。

    由于對于縣域醫(yī)共體政策開展的量化研究較少,為了更加深入地了解縣域醫(yī)共體政策的結(jié)構(gòu)特征,出于充實醫(yī)共體政策量化研究的可參考性考慮,選取了一部分醫(yī)聯(lián)體政策文本量化分析的文獻進行闡述。春蘭(2019)對國家層面頒布的27 份有關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策文本進行量化分析,探究政策工具的使用是否與政策目標(biāo)相契合,得出醫(yī)聯(lián)體政策的合理性和局限性,從而為政府進一步優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體政策提供參考。劉文蓮等(2022)選取出省級出臺的縣域醫(yī)聯(lián)體政策,構(gòu)建起“政策工具-利益相關(guān)者-政策效力”三維分析框架,探究省級醫(yī)聯(lián)體政策的實踐效果,發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的局限性,并提出合理的優(yōu)化建議。湯少梁等(2022)從基本政策工具和醫(yī)聯(lián)體利益相關(guān)者兩個維度進行具體分析,探討我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策體系的側(cè)重點與不足點,從而為我國醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的制定與優(yōu)化提供一些參考意見。謝冬玲等(2022)選取了兩個維度,探究醫(yī)聯(lián)體政策工具的使用情況及側(cè)重點,研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的核心政策已經(jīng)出臺,但是各部門之間的合作卻有所減弱。

    三、政策工具相關(guān)研究

    (一)政策工具分類研究。對于政策工具,國外學(xué)者進行了很久的分類研究,并且已經(jīng)研究出來很多種類型。荷蘭經(jīng)濟學(xué)家柯辰首先提出了64 個政策手段,這些手段的數(shù)目很多,而且沒有進行過系統(tǒng)的分類。羅斯韋爾和澤格韋爾德把政策工具劃分為供給、環(huán)境和需求三類。McDonell 和Elmore 按照它們要達到的目的,把其劃分為命令、激勵、能力建設(shè)和制度變革。Howlett 和Ramesh 將政策工具分為三種類型,即自愿性、混合性和強制性。

    相對于國外學(xué)者的研究起步而言,我國的政策工具研究起步較晚,理論基礎(chǔ)比較薄弱,我國學(xué)者根據(jù)國外的相關(guān)文獻,對政策工具進行了詳細(xì)的分類。張成福(2001)認(rèn)為,政策工具是政府將政策目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w行為的一種方式和一種機制,并對其進行了科學(xué)、理性的分類。陳振明(2003)把政策工具定義為:人們用來解決一個社會問題或達到一個政策目的的手段和方法,并按照現(xiàn)代管理技術(shù)的發(fā)展需要,提出了三種不同的方法,分別是:市場化的工具、企業(yè)的管理技術(shù)和社會化的手段。

    (二)政策工具在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的應(yīng)用研究。國外學(xué)者在衛(wèi)生健康領(lǐng)域也同樣存在更具針對性的政策工具研究。Donabedian(2005)提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型,它是一種非常具有操作性的政策工具,在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目中得到了廣泛的應(yīng)用。WHO(2007)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策分析工具整理為六個模塊。在政策評估中,政策工具被認(rèn)為是一種重要的理論手段,并在實踐中進行了大量的應(yīng)用研究。例如,Ethan Holtzer(2017)從政策工具角度對加拿大聯(lián)邦政府關(guān)于修改臨時性聯(lián)邦保健標(biāo)準(zhǔn)及資助政策的決策進行了探討,并對加拿大難民醫(yī)療健康制度的應(yīng)用進行了分析。Federico Toth(2019)選擇直接供給、監(jiān)管、融資和信息等方面的政策手段,對澳大利亞、加拿大、德國、英國、荷蘭等5 個經(jīng)合組織國家的衛(wèi)生系統(tǒng)進行對比,并分析其在衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理中的作用,從而得出30 年來這些工具是怎樣發(fā)展的。

    國內(nèi)學(xué)者以政策工具為視角的政策量化研究較多,在梳理過程中發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生健康領(lǐng)域相關(guān)的政策有較多學(xué)者進行研究。鄭敏科等(2020)選擇了中央政府頒布的與健康扶貧內(nèi)容相關(guān)的政策文件,構(gòu)建了“政策工具-健康扶貧作用機制”兩個維度的政策分析框架,對此進行了研究,結(jié)果表明,在國家出臺的健康扶貧政策文件中,目前還存在一些問題,如政策工具的分布不均、政策的持續(xù)性較差等。張麗艷等(2022)篩選出50 份中國健康養(yǎng)老政策開展量化分析,通過分析發(fā)現(xiàn),不同類型的政策手段并未發(fā)揮出應(yīng)有的作用,需要對政策手段的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行調(diào)整,對衛(wèi)生養(yǎng)老政策的制定進行優(yōu)化,加強衛(wèi)生養(yǎng)老政策的體系建設(shè),推動健康中國的實施。

    四、研究總結(jié)

    首先,縱觀國外有關(guān)的研究文獻,可以看出,對醫(yī)療服務(wù)整合方面的研究主要是以本國的實際情況為基礎(chǔ)展開的,關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)影響的研究很少,對于定義和必要性方面的研究較多。目前,國內(nèi)學(xué)者對縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究大多以定性的描述類分析研究為主,多數(shù)是關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀及實踐困境的研究,對縣域醫(yī)共體政策領(lǐng)域相關(guān)的研究較少。

    其次,發(fā)現(xiàn)國外學(xué)者最早開展了定量研究,并在研究過程中將量化分析的方法引入到了政策科學(xué)的領(lǐng)域,后期學(xué)者基于對真實的政策文獻的閱讀和理解,將政策量化研究應(yīng)用到了許多領(lǐng)域。國內(nèi)學(xué)者也將政策文本量化的方法融入自己的研究領(lǐng)域且成果頗多,但在醫(yī)共體領(lǐng)域開展政策量化的文獻極少,所以開展縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的量化研究有望豐富政策計量理論的成果。

    最后,得出現(xiàn)今國內(nèi)外學(xué)者在對于政策工具應(yīng)用的研究重點主要包含兩個角度:一是對政策工具的定義及類型進行研究;二是對政策工具在醫(yī)療保障領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進行分析。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域,國內(nèi)外學(xué)者對政策工具的運用也越來越成熟,范圍也越來越廣,并著手把基本的政策手段與醫(yī)療保健等領(lǐng)域的政策手段結(jié)合起來,在一個特定的領(lǐng)域內(nèi),對政策工具在政策變化中的應(yīng)用進行分析??梢姡\用政策工具在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究頗多,得到的研究結(jié)果豐富,所以運用政策工具分析縣域醫(yī)共體政策文本具有重要意義,可豐富政策工具的應(yīng)用和衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究成果。

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