堅持“兩心”安然面對肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)離肺癌有多遠

兩個月前單位組織體檢，我的胸部CT報告顯示，右肺上葉有一枚4毫米的磨玻璃密度結(jié)節(jié)。我去年的胸部CT完全正常呀！醫(yī)生讓我別杞人憂天，半年或一年復查胸部CT即可。但這枚結(jié)節(jié)著實成了我的最大心病?！笆欠伟┟矗赡苄杂卸啻?？”這是我最近兩個月每天醒來默念的首要問題。聽從醫(yī)生建議，萬一明年長大了怎么辦？選擇手術(shù)切除會不會影響肺功能？自己事業(yè)正值關(guān)鍵上升期，孩子才上小學……

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馬醫(yī)生

肺結(jié)節(jié)不一定是肺癌。所有的肺癌都是從正常的細胞癌變過來的，早期儀表現(xiàn)出肺結(jié)節(jié)。但絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，常見疾病有肺部炎癥性疾病，或肺結(jié)核、支氣管擴張、霉菌感染，還有肺部良性腫瘤，像炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤，甚至肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺內(nèi)異物，或者陳舊性病變遺留在肺內(nèi)，都有可能在影像學上表現(xiàn)出肺部結(jié)節(jié)改變。

崔醫(yī)生

若胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，首先應觀察結(jié)節(jié)的形狀、大小、密度，根據(jù)患者是否長期吸煙、有無家族肺癌史或其他部位腫瘤發(fā)病史等，建議進一步檢查。若患者無易患因素，建議2～0個月后進行胸部CT復查，觀察結(jié)節(jié)有無變化，進一步確診結(jié)節(jié)良惡性。

宋醫(yī)生

既要重視它，也不能有太多的思想負擔。因為不同的人、不同的結(jié)節(jié)有不同的特征。根據(jù)結(jié)節(jié)的特征，包括大小、部位，有沒有侵犯周圍組織，比如侵犯胸膜，還有毛刺征，來判斷它的良性和惡性。如果是惡性的，肯定要積極處理，有手術(shù)機會的要手術(shù)。如果可能是癌性，還要進行全身評估。但如果結(jié)節(jié)的性質(zhì)像是良性的，比如說陳舊的結(jié)核性病灶，也有一些結(jié)核球或者既往炎癥留下來的小結(jié)節(jié)，特別是多發(fā)的炎癥留下來的小于1厘米的結(jié)節(jié)，以先觀察為主。因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的時候，首先要看它是單發(fā)還是多發(fā)，如果結(jié)節(jié)不是太大，比如7毫米以下的結(jié)節(jié)，多數(shù)是觀察為主。但即使是6毫米以下的結(jié)節(jié)，如果有明顯的惡性征象，還是要積極處理。

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四十歲以上的健康體檢人群中，有相當一部分會通過胸部CT發(fā)現(xiàn)或大或小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變。如何看待這些日益常見的肺結(jié)節(jié)，如何承受與肺結(jié)節(jié)共存的心理壓力，是當前醫(yī)務工作者及廣大民眾需要面對的醫(yī)學和社會問題。筆者在滬上知名三甲醫(yī)院放射科工作多年，每天閱讀大量肺結(jié)節(jié)CT圖像，常年提供相關(guān)咨詢服務，對肺結(jié)節(jié)相關(guān)問題有較為深入理解。在此總結(jié)、回答出現(xiàn)率較高的幾個問題，以解民眾心中之惑。

為什么感覺周圍人群查出肺結(jié)節(jié)的比例遠高于以往

肺結(jié)節(jié)真實發(fā)生率在數(shù)十年內(nèi)變化不大，我們之感覺近年來肺結(jié)節(jié)明顯增多，其主要原因是人民群眾健康體檢意識的提高和我國CT檢查設(shè)備的普及應用。也就是說，現(xiàn)階段利用CT進行胸部體檢的人群數(shù)量和頻次明顯提高，同時CT技術(shù)、圖像清晰度和醫(yī)生整體讀片水平也有普遍提升，這些因素導致更多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。此外，人工智能技術(shù)參與讀片也進一步提升了檢出肺結(jié)節(jié)的敏感性。

胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，為什么很多時候醫(yī)生不給出良惡性確定性診斷

對比較大的肺結(jié)節(jié)（如直徑超過15毫米），醫(yī)生可以比較清楚地觀察到結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣特征，這時對其良惡性判斷就有很大把握。而目前，我國高端CT胸部檢查普及性較高，小至3毫米的結(jié)節(jié)都可以被發(fā)現(xiàn)。此類體檢發(fā)現(xiàn)的較小結(jié)節(jié)（直徑小于10毫米）形態(tài)和結(jié)構(gòu)均沒有特點，僅依靠單次胸部CT給出確定性診斷往往比較困難，武斷給出結(jié)論也不準確，很可能導致不必要的手術(shù)和心理負擔。

根據(jù)國內(nèi)外先進經(jīng)驗，對單次CT不能確定診斷的肺結(jié)節(jié)，最合理的處理方式是間隔一定時間再做CT，進行對比觀察和分析。間隔時間由醫(yī)生依據(jù)結(jié)節(jié)大小確定。懷疑惡性可能性較大的結(jié)節(jié)間隔時間需相應縮短。一般第一次復查間隔時間為3～l2個月不等，然后根據(jù)復查結(jié)果確定下一步復查時間或處理方式。

往年胸部CT沒有肺結(jié)節(jié)，今年查出肺結(jié)節(jié)是新長出來的嗎，是否多為惡性

有可能是新發(fā)結(jié)節(jié)，也有可能以前就存在。我們所看到CT圖像層與層之間存在間隔，如果結(jié)節(jié)比較小，可能會部分或全部隱藏在層間隔內(nèi)而不在CT圖像上顯示，或每次顯示的結(jié)節(jié)切面不一致，這也是每次檢查之間，結(jié)節(jié)大小有輕微差別的原因之一。新出現(xiàn)的結(jié)節(jié)也不一定全為惡性，像炎癥轉(zhuǎn)歸灶、肉芽腫、肺霉菌球、支氣管內(nèi)黏液及結(jié)核等很多良性病變都是從無到有出現(xiàn)的，如果不能確定，最好的處理方式仍然是復查、看變化。

八成持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)是惡性，都需要手術(shù)嗎

在間隔3個月及以上的兩次或多次CT上均顯示的磨玻璃密度結(jié)節(jié)（英文簡稱GGN），如無縮小，則稱之為持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)。研究顯示，持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)多為惡性相關(guān)病變，如早期肺癌、原位癌和癌前病變等，但惡性之間又有很大的不同。

很大一部分磨玻璃密度結(jié)節(jié)，即使是惡性相關(guān)病變，也常常表現(xiàn)為惰性生物學行為，幾年甚至數(shù)十年都不會發(fā)生變化，不會對人體造成實質(zhì)性影響。對此類結(jié)節(jié)不需要立即安排手術(shù)，尤其是結(jié)節(jié)比較小的情況下，可以遵照醫(yī)生意見進行定期復查。

部分結(jié)節(jié)可能在后續(xù)復查過程中出現(xiàn)實質(zhì)性改變（如增大、密度明顯增高或邊緣開始出現(xiàn)不規(guī)則改變等），大量科學研究表明，此時再做手術(shù)與首次發(fā)現(xiàn)時手術(shù)，治療效果一致，均是安全、可治愈的，不會延誤病情。另外，大部分結(jié)節(jié)會保持穩(wěn)定，可以避免不必要的手術(shù)。此外，在復查過程中，肺內(nèi)鄰近區(qū)域可能會出現(xiàn)新的可疑惡性結(jié)節(jié)，則可考慮在單次手術(shù)中一并處理，以最小的代價去除有臨床意義的惡性結(jié)節(jié)，最大限度保留肺功能，并為未來可能出現(xiàn)的肺內(nèi)病變治療留有余地。

新查出來肺結(jié)節(jié)，下一步還需要做什么影像學檢查

醫(yī)生根據(jù)首次CT和臨床信息，如判斷為良性結(jié)節(jié)，可不必做下一步檢查；如良惡性難定，則需間隔一定時間之后再進行CT檢查；如果高度懷疑惡性，且結(jié)節(jié)較大（大于20毫米），應進行增強CT檢查，也可酌情選擇PET檢查，以觀察病灶血供特點及是否存在其他區(qū)域病變情況，再確定穿刺、手術(shù)或放化療等下一步診療方案。

怎樣合理、正確面對肺結(jié)節(jié)

堅持“兩心”，即：不過于擔心，也不掉以輕心。

一方面，現(xiàn)代社會空氣污染、生活中吸入的顆粒和粉塵、新冠及其他各種原因造成的肺炎、風濕性疾病等，都有可能在我們的肺內(nèi)形成一些結(jié)節(jié)或痕跡；目前CT圖像極為敏感，3毫米及以上的結(jié)節(jié)都可以檢測到，可以負責任地說，有肺結(jié)節(jié)的民眾大有人在。但是由于絕大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性或惰性的，即使少數(shù)結(jié)節(jié)為惡性相關(guān)病變，其變化趨勢也是可控的，如能科學應對，不會對我們的健康產(chǎn)生實質(zhì)性影響。因此，我們不必對CT報告上的肺結(jié)節(jié)過于擔心。

另一方面，對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，雖然大部分是良性，我們也不可掉以輕心、放任不管，而應遵照醫(yī)囑，定期復查。因為影像學診斷總有一定的漏診和誤診率，定期復查可將風險降至最低。此外，定期CT檢查可以及時發(fā)現(xiàn)可能新長出來的肺結(jié)節(jié)。

總之，經(jīng)過近些年來醫(yī)學科學的發(fā)展，我們對肺結(jié)節(jié)的生長特點和生物學行為有了很深入的了解，在體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)之后，如能堅持“兩心”，則可從容面對，與之和諧共存。