64排128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影在篩查冠心病中的臨床應(yīng)用價(jià)值

王經(jīng)緯　朱禮園

【摘要】 目的 分析64排128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影（CT angiography，CTA）在篩查冠心病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析高安市人民醫(yī)院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者臨床資料，所有患者接受64排128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查方法對冠心病診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，并對比不同檢查方法檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度與不同類型斑塊檢出率。結(jié)果 58例疑似冠心病患者中，金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性39例，陰性19例。CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率分別為94.87%、94.74%、97.37%、90.00%、94.83%，均高于超聲心動(dòng)圖檢查的79.49%、68.42%、83.78%、61.90%、75.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CTA與超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CTA對鈣化斑塊檢出率高于冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTA與冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在冠心病篩查中，采用螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA可以提高疾病診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，為判斷冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊性質(zhì)提供了可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 螺旋CT；冠狀動(dòng)脈CTA；冠心病

文章編號：1672-1721（2024）02-0119-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R445.1

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管狹窄或堵塞造成心肌缺血、缺氧性壞死的心臟病，主要癥狀為胸痛、胸悶、心律失常等，如不及時(shí)治療，可引起心力衰竭、心肌梗死等疾病，進(jìn)而提高病死率[1]。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國冠心病患者死亡率為8.0%左右，近年來冠心病患病率呈不斷上升趨勢且患者呈年輕化發(fā)展趨勢。冠心病逐漸成為威脅人們健康的重要疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對控制該疾病具有重要意義。存在胸悶、氣短、心慌等癥狀或高血脂、高血糖、高血壓等基礎(chǔ)疾病人群都需要進(jìn)行冠心病篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀或發(fā)病前期的冠心病患者，為提前干預(yù)治療提供依據(jù)，降低冠心病患者急性猝死發(fā)生率[2-3]。

目前，臨床診斷冠心病以超聲、CT等影像技術(shù)為主。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷性較大，具有應(yīng)用局限性。超聲心動(dòng)圖檢查通過觀察心室壁活動(dòng)狀況與形態(tài)結(jié)果判斷心肌缺血性改變，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室功能受損情況，為冠心病早期診斷提供參考。CTA可以觀察冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞情況，為冠心病診斷提供可靠依據(jù)[4]。鑒于此，本研究對比CTA與超聲心動(dòng)圖在冠心病篩查中的診斷效能，分析CTA診斷冠心病的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析高安市人民醫(yī)院2018年9月—2022年2月收治的58例疑似冠心病患者的臨床資料，其中男性32例，女性26例；年齡47～72歲，平均年齡（59.22±7.89）歲；高血壓14例，高血糖16例，高血脂13例，“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）15例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查資料齊全；具有胸悶、胸痛等癥狀；遵醫(yī)行為良好；心電圖ST-T改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；智力障礙或伴阿爾茨海默??；凝血功能障礙；存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌證指征。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司生產(chǎn)，型號Vivid）對所有患者進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，掀起上衣，暴露胸前，探頭頻率2.5～3.5 MHz，置于胸骨左緣，自胸骨旁左室長軸開始掃描，逐次掃描左室乳頭肌短軸、左室心尖短軸、心尖四腔等切面，檢測患者的心臟結(jié)構(gòu)。同時(shí)采用室壁運(yùn)動(dòng)積分法對患者進(jìn)行綜合評價(jià)，運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)為0分，運(yùn)動(dòng)正常為1分，運(yùn)動(dòng)減弱為

2分，無運(yùn)動(dòng)為3分，矛盾運(yùn)動(dòng)為4分，室壁瘤為5分。通過比較各節(jié)段得分之和與節(jié)段數(shù)，可獲得室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（wall motion score index，WMSI）。左心室各節(jié)段收縮運(yùn)動(dòng)正常者，指數(shù)為1；左心室收縮功能異常者，指數(shù)＞1；左心室收縮功能明顯異常，指數(shù)＞2。指數(shù)越大，表示左心室功能受損程度越高。冠心病標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)室壁變薄、回聲增強(qiáng)，向外膨凸；活動(dòng)狀況出現(xiàn)收縮期室壁搏動(dòng)減低、消失，室壁矛盾運(yùn)動(dòng)。經(jīng)血管內(nèi)超聲評價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊，＞80%，低回聲區(qū)，亮度低于外膜，即非鈣化斑塊；負(fù)性聲影強(qiáng)回聲，占管腔周徑＞90°，即鈣化斑塊；脂質(zhì)與鈣化共存，即混合斑塊。

1.2.2 CTA檢查

采用Geoptima660，64排128層螺旋CT對所有患者進(jìn)行檢查。檢查前，評估患者注射部位血管情況，要求患者檢查前24 h內(nèi)不得服用影響心率的飲料，例如咖啡、酒精等；檢查前4 h禁食，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)飲水。指導(dǎo)患者放松，確保心率≤70次/min，引導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練3～4次，時(shí)長≥25 s。心率≤70次/min后，告知患者脫去影響檢查的衣物和金屬飾品，取仰臥位，雙手上舉，體軸中心線于左側(cè)微偏，將腋前線作為水平定位線。設(shè)置層厚5 mm，電流100～210 mA·s，電壓120 kV，螺距0.2，層距5 mm。采用高壓注射器注射威視派克80 mL，經(jīng)患者肘靜脈注射，速率5 mL/s，開始掃描。啟動(dòng)自動(dòng)對比劑跟蹤技術(shù)，從氣管隆突下1 cm掃描，直至膈下20 mm，觸發(fā)層面為升主動(dòng)脈，觸發(fā)興奮區(qū)為降主動(dòng)脈腔，選擇智能觸發(fā)跟蹤掃描，掃描時(shí)間6.0～7.0 s。獲取圖像后，選擇最大密度投影多平面重建，以獲得高清圖像。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)算法、平滑情況重建橫斷面圖像，根據(jù)患者心率情況自動(dòng)重建最佳收縮期與舒張期時(shí)相的圖像。通過處理站建立三維圖像，有選擇性地采用最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)等成像技術(shù)進(jìn)行處理。觀察冠狀動(dòng)脈數(shù)目、走向和形態(tài)，觀察有無擴(kuò)張、狹窄及狹窄程度，觀察心肌、心腔異常情況。

冠狀動(dòng)脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）鈣化斑塊，CT值＞120 HU；（2）非鈣化斑塊，斑塊CT值50～120 HU；（3）混合斑塊，包含各種成分。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄近端管腔狹窄程度0%，即無狹窄；狹窄近端管腔狹窄程度＜50%即輕度狹窄；狹窄程度50%～75%，即中度狹窄；狹窄程度＞75%，即重度狹窄；狹窄程度100%，即閉塞。狹窄近端管腔狹窄程度=（正常血管直徑-狹窄處直徑）/正常血管直徑×100%。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔狹窄程度50%及以上為陽性，＜50%為陰性。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影

局麻后，穿刺進(jìn)入血管，在導(dǎo)管或?qū)Ыz指引下深入主動(dòng)脈，到達(dá)冠狀竇兩側(cè)竇口后進(jìn)行造影，觀察左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈狹窄情況。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主動(dòng)脈或其分支內(nèi)徑狹窄≥50%，即為陽性；冠狀動(dòng)脈或其分支狹窄＜50%，即為陰性，表示患者無冠心病。

所有圖像由2名高年資?？漆t(yī)師單獨(dú)閱片，并評估超聲心動(dòng)圖、CTA檢查冠心病的診斷價(jià)值，給出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查方法對冠心病診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，對比CTA、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查方法檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度和不同類型斑塊檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

58例疑似冠心病患者中，金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性39例，陰性19例。超聲檢查確診陽性37例，陰性21例；CTA檢查確診陽性38例，陰性20例，見表1。

2.2 2種檢查方法診斷結(jié)果比較

CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同檢查方法檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度、斑塊檢出率比較

CTA與超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CTA鈣化斑塊檢出率高于冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTA與冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

冠心病是心血管內(nèi)科常見疾病之一，因冠狀動(dòng)脈斑塊形成，導(dǎo)致血管粥樣硬化，造成冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈血流循環(huán)，降低心肌血流速度，使心肌輕度缺血、缺氧，患者可能無癥狀或存在胸悶、胸痛等癥狀。冠心病無癥狀心肌缺血發(fā)生率高達(dá)68%左右，容易引起心功能不全，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。因此，冠心病早期篩查對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

目前，冠心病診斷技術(shù)種類繁多，分為有創(chuàng)與無創(chuàng)，有創(chuàng)性診斷技術(shù)包括冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲造影等，無創(chuàng)性診斷技術(shù)包括超聲心動(dòng)圖檢查、磁共振、多層螺旋CT。超聲心動(dòng)圖檢查費(fèi)用低廉、操作便捷、無放射損傷，已被臨床應(yīng)用于心功能與心臟運(yùn)動(dòng)情況評估中，可觀察心室壁活動(dòng)狀況與形態(tài)結(jié)構(gòu)，判斷心肌缺血性改變，還能評估整體性功能與瓣膜功能。階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是人體心肌缺血的主要病變特征，也是冠心病超聲心動(dòng)圖診斷的基礎(chǔ)。超聲心動(dòng)圖檢查通過觀察心室壁運(yùn)動(dòng)狀況與形態(tài)結(jié)構(gòu)可間接提示冠狀動(dòng)脈狹窄和阻塞的大致位置[6]。螺旋CT技術(shù)空間分辨率高，掃描速度快，圖像后處理功能強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病診斷中。CTA是利用三維重建技術(shù)實(shí)現(xiàn)多切面、多角度圖像重組的一種非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，具有操作簡便、無創(chuàng)的特點(diǎn)，可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔，準(zhǔn)確觀察到冠狀動(dòng)脈的形態(tài)、數(shù)目和走向。該檢查方法還能觀察到冠狀動(dòng)脈有無擴(kuò)張、狹窄，為鼻塞心血管病變提供重要診斷依據(jù)，盡早發(fā)現(xiàn)血管病變，在一定程度上可以替代常規(guī)的有創(chuàng)血管造影[7]。

為提高冠心病診斷準(zhǔn)確率，本研究對比超聲心動(dòng)圖檢查和CTA檢查在冠心病篩查中的診斷效能。研究結(jié)果顯示，CTA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率均高于超聲心動(dòng)圖，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示CTA診斷效能高于超聲心動(dòng)圖檢查，顯著提升冠心病診斷準(zhǔn)確率，與王力等[8]研究結(jié)果一致。究其原因，冠狀動(dòng)脈分為三大分支，每一支冠狀動(dòng)脈負(fù)責(zé)供應(yīng)心肌某個(gè)部位的血流，若冠狀動(dòng)脈狹窄，就會導(dǎo)致某個(gè)階段的心肌功能異常，減弱收縮功能。超聲心動(dòng)圖診斷的原理是根據(jù)心肌功能異常情況評估冠心病，不僅能測量室壁運(yùn)動(dòng)搏動(dòng)幅度、室壁收縮期增厚率，還能反映室壁運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。當(dāng)缺血或梗塞室壁階段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，正常供血階段室壁也會出現(xiàn)代償性室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。超聲心動(dòng)圖診斷利用脈沖超聲波透過心臟組織的原理，記錄活動(dòng)-時(shí)間關(guān)系曲線，顯示心臟及血管結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)、功能狀況，從而為判斷冠心病提供可靠依據(jù)。因超聲近場關(guān)系，心肌小范圍的前間壁、游離壁近心間部及右室壁運(yùn)動(dòng)異常容易被漏診。超聲心動(dòng)圖誤診6例主要原因?yàn)槭軝z患者可能出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償，改變心肌血液灌流，導(dǎo)致心肌收縮力降低，影響心臟室壁運(yùn)動(dòng)，而并非冠狀動(dòng)脈血管狹窄引起心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常[9]。冠狀動(dòng)脈斑塊形成是冠脈狹窄、閉塞的誘因，尤其不穩(wěn)定斑塊，極易出現(xiàn)破裂而引起冠狀動(dòng)脈阻塞，增加急性冠狀動(dòng)脈缺血，造成心肌缺血壞死。CTA通過CT值對冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)做出判斷，可以評估患者冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞風(fēng)險(xiǎn)，間接提示心肌缺血情況。CTA還具有增加血管三維重建數(shù)據(jù)的功能，提高空間和圖像分辨率、圖像信噪比，血管顯示清晰度高，能清晰觀察到血管狹窄或閉塞情況?；颊咴跈z查過程中出現(xiàn)心率不穩(wěn)定情況，會影響CTA檢查準(zhǔn)確度。檢查過程中為了清晰顯示細(xì)小分支，定位層厚選擇相對薄的，控制重建間距，將層厚保持50%內(nèi)，若層厚超過50%，重疊重建后會出現(xiàn)偽影，降低圖像平滑度，影響診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，CTA與超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢測冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CTA對鈣化斑塊檢出率高于冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖（P＜0.05）；CTA與冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示CTA可準(zhǔn)確反映斑塊狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度及狹窄風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，冠狀動(dòng)脈內(nèi)壞死組織性質(zhì)改變，與血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的磷酸鹽、鈣結(jié)合，產(chǎn)生磷酸鈣，進(jìn)而形成血管內(nèi)斑塊。斑塊附著于冠狀動(dòng)脈血管壁，其中鈣化斑塊在冠狀動(dòng)脈血管中穩(wěn)定性較高，不易引起急性冠狀動(dòng)脈閉塞；非鈣化斑塊與混合斑塊成分復(fù)雜，在冠狀動(dòng)脈中穩(wěn)定性較低，會隨著血流進(jìn)入其他血管，進(jìn)而導(dǎo)致破裂引起冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞。CTA清晰顯示冠狀動(dòng)脈各分支情況，可測量冠狀動(dòng)脈管腔直徑和量化斑塊鈣化程度，為臨床準(zhǔn)確評估冠狀動(dòng)脈狹窄程度提供可靠依據(jù)。鈣化斑塊在血管內(nèi)較穩(wěn)定，不易堵塞冠狀動(dòng)脈管腔，冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度輕微，故冠狀動(dòng)脈造影對鈣化斑塊檢測敏感性較低，但管腔內(nèi)鈣化斑塊形成也可能因破裂而引起冠狀動(dòng)脈狹窄，在一定程度上反映了冠狀動(dòng)脈狹窄的概率。采用CTA檢查可以通過CT值變化情況判斷斑塊性質(zhì)，預(yù)估患者冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，在冠心病篩查中，采用64排128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA可以準(zhǔn)確檢出冠心病患者，提高診斷準(zhǔn)確率，還能評估患者冠狀動(dòng)脈斑塊鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度，可作為篩查冠心病的首要選擇。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：王經(jīng)緯，男，本科，主治醫(yī)師。