卒中中心建設(shè)對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者診療及預(yù)后的影響研究

黎曉雨　黃秋　周翔　王帆　彭小瓊　張學(xué)萍

【摘要】 目的 探討卒中中心建設(shè)在急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者診療及預(yù)后中的作用。方法 選取2018年6—12月樂山市人民醫(yī)院未建立卒中中心時(shí)收治的28例急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者作為對(duì)照組，2019年6—12月樂山市人民醫(yī)院建立高級(jí)卒中中心后收治的33例急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。比較2組患者入院至完成CT時(shí)間、完成CT到靜脈溶栓時(shí)間、入院到靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle-time，DNT）、入院到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture-time，DPT）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（入院時(shí)、治療后24 h、治療后3 d）、治療后90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)分。結(jié)果 觀察組入院至完成CT時(shí)間、完成CT到靜脈溶栓時(shí)間、DNT、DPT均短于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后90 d觀察組mRS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 卒中中心診療模式可優(yōu)化搶救流程、提高救護(hù)效率，改善急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者的臨床結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 卒中中心；急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中；診治流程

文章編號(hào)：1672-1721（2024）02-0001-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R743.3

腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高的特點(diǎn)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率及人均醫(yī)藥費(fèi)用均呈爆發(fā)性增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)均具有較大的損害[1]。急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，其中大動(dòng)脈閉塞性腦卒中因累及范圍廣、溶栓再通率低，致死率、致殘率尤高。及時(shí)有效地開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血供是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓已經(jīng)成為急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效[2]。同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式、不同學(xué)科的協(xié)同合作、診治過程的高效銜接提出了更高的要求。如何在既有硬件條件下協(xié)調(diào)相關(guān)人員、設(shè)備、器械，優(yōu)化救治過程，是縮短缺血性腦卒中患者入院到血液再灌注時(shí)間的關(guān)鍵，也是高精醫(yī)療技術(shù)發(fā)揮最大療效的保障。

四川省樂山市人民醫(yī)院于2019年4月正式被國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治委員會(huì)授予“高級(jí)卒中中心”。中心成立的目的是在既有硬件條件下最大程度地整合院內(nèi)資源、優(yōu)化救治流程，以期改善患者預(yù)后。本研究回顧性分析樂山市人民醫(yī)院卒中中心成立前后急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者救治情況，分析卒中中心診治模式對(duì)急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者救治效率及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月樂山市人民醫(yī)院未建立卒中中心時(shí)收治的28例急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者作為對(duì)照組，2019年6—12月樂山市人民醫(yī)院建立高級(jí)卒中中心后收治的33例急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體資料見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中；符合靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓適應(yīng)證[3-4]；患者及其家屬知情同意并簽署同意書；臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓禁忌證的患者；未完成救護(hù)流程的患者；臨床資料不完善的患者。

1.2 方法

對(duì)照組診療按照常規(guī)診治流程進(jìn)行，即接診、分診、測(cè)量生命體征、掛號(hào)、醫(yī)生開具化驗(yàn)及檢查單、家屬繳費(fèi)、完成采血送檢、完成CT等輔助檢查、檢查結(jié)果返回后神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診、辦理住院手續(xù)、入院后簽署知情同意書、靜脈溶栓、送介入室橋接動(dòng)脈取栓等。全過程中急診科、神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、影像科、介入室各自完成所承擔(dān)的診治工作。

觀察組診治流程如下：整合院內(nèi)外資源，組建卒中救治小組，成員包括急診科醫(yī)生、護(hù)士、轉(zhuǎn)運(yùn)工人、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、腦血管病科醫(yī)生、CT技師及影像醫(yī)師、介入室人員、醫(yī)務(wù)行政協(xié)調(diào)人員等。接診臺(tái)接診后引導(dǎo)患者至急診科搶救室就診，啟動(dòng)院內(nèi)綠色通道先救治后收費(fèi)；完善知情同意辦理入院手續(xù)，同時(shí)急診醫(yī)生10 min內(nèi)開具CT及血液檢查醫(yī)囑，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生（攜帶溶栓箱）、腦血管病科醫(yī)生提前前往CT室等待會(huì)診，通知介入室準(zhǔn)備手術(shù)；急診科醫(yī)務(wù)人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，并優(yōu)先檢查；神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、影像科醫(yī)生優(yōu)先完成CT片判讀；符合溶栓適應(yīng)證的患者立即于CT室進(jìn)行溶栓；轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室行動(dòng)脈造影并取栓；手術(shù)結(jié)束后收入住院病房。全程于患者床旁設(shè)置警燈及“急性卒中”標(biāo)識(shí)牌。2組患者溶栓方案、介入手術(shù)方案相同。

1.3 觀察指標(biāo)

診治效率：比較2組患者入院至完成CT時(shí)間（入院—CT時(shí)間）、完成CT到靜脈溶栓時(shí)間（CT—溶栓時(shí)間）、DNT、DPT[5]，時(shí)間越短表明診治效率越高。

預(yù)后：比較2組患者入院時(shí)、治療后24 h、治療后3 d的NIHSS評(píng)分及治療后90 d的 mRS評(píng)分。NIHSS總分42分，治療后NIHSS評(píng)分越低，表明治療效果越好。治療后90 d時(shí)mRS評(píng)分是判斷腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)，總分0～6分，0分為無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯殘疾；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨(dú)立行走；4分為重度殘疾，不能獨(dú)立行走；5分為嚴(yán)重殘疾，臥床，大小便失禁；6分為死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治效率

觀察組入院至完成CT時(shí)間、完成CT到靜脈溶栓時(shí)間、DNT、DPT均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 NIHSS評(píng)分

2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評(píng)分較入院時(shí)均明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 mRS評(píng)分

治療后90 d觀察組mRS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

缺血性腦卒中患者腦內(nèi)動(dòng)脈突然閉塞后局部腦組織血供中斷，由于腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感，血供中斷4～6 min局部腦組織即會(huì)發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。若不能及時(shí)疏通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血供，則區(qū)域內(nèi)腦組織將發(fā)生梗死，輕者會(huì)永久遺留感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，重者可能危及生命。急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中由于其責(zé)任血管為大動(dòng)脈，支配區(qū)域廣，一旦發(fā)生閉塞，受損腦組織范圍廣，危害更大。因此，及時(shí)再通閉塞血管是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵[7]。從技術(shù)層面上講，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和普及，靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓技術(shù)展現(xiàn)了良好的血管再通作用[2，8]，可明顯改善患者的預(yù)后，被越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所采納。樂山市人民醫(yī)院于2019年3月開展此項(xiàng)技術(shù)。

發(fā)病后的4～6 h是腦卒中救治的關(guān)鍵期[9]，但由于救治過程牽涉急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入室等多個(gè)部門，也牽涉急診醫(yī)生、臨床醫(yī)生、影像技術(shù)及醫(yī)生、護(hù)理、運(yùn)輸工人等多個(gè)崗位，多部門之間的溝通銜接常常導(dǎo)致腦卒中患者院內(nèi)診療出現(xiàn)延誤。先進(jìn)治療技術(shù)的落實(shí)及其效應(yīng)的最大化需要高效率的流程規(guī)范作為支持，因此優(yōu)化救治流程，實(shí)現(xiàn)相關(guān)科室、人員、設(shè)備的高效銜接，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的重要課題之一[10]。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中中心建設(shè)后急性腦卒中患者的入院—CT時(shí)間、CT—溶栓時(shí)間、DNT、DPT均較腦卒中中心建設(shè)前明顯縮短，表明卒中中心的建立明顯提升了腦卒中患者的診療效率，與李紅等[11]的研究結(jié)果類似。與馬玉峰等[12]的“院內(nèi)一站式救護(hù)流程”不同，受客觀條件限制，樂山市人民醫(yī)院卒中中心建立前后相關(guān)科室在醫(yī)院的地理位置分布并無變化，故診療效率的提升主要通過溝通與銜接環(huán)節(jié)的改進(jìn)實(shí)現(xiàn)。（1）接診綠色通道模式。卒中中心成立后，患者就診即進(jìn)入腦卒中綠色通道，患者的掛號(hào)、問診、查體、卒中中心診療模式的知情同意、開具檢查單、建立靜脈通道、采血等由多名醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者家屬同步完成，省去了排隊(duì)掛號(hào)、信息填寫、診斷室問診等過程，明顯縮短了患者在急診科的滯留時(shí)間。（2）預(yù)等待模式。常規(guī)會(huì)診流程下，急診科醫(yī)生在取得相關(guān)檢查結(jié)果后向相關(guān)科室發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，會(huì)診醫(yī)生接到會(huì)診邀請(qǐng)后前往患者所在地會(huì)診。卒中中心建立后，急診科醫(yī)生在接診后即向神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、介入室發(fā)出通知，神經(jīng)內(nèi)科及腦血管病科醫(yī)生不再前往當(dāng)時(shí)患者所在地，而是直接前往CT室等待患者，加之對(duì)CT室的改造，使符合靜脈溶栓條件的患者在進(jìn)一步確診后可實(shí)施CT室就地靜脈溶栓，明顯提前溶栓時(shí)間。與此同時(shí)，介入室已做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入后即可開始介入手術(shù)行動(dòng)脈取栓。（3）警燈+急性卒中標(biāo)牌的使用?；颊哌M(jìn)入卒中中心后，全程于患者床旁設(shè)置警燈及“急性卒中”標(biāo)識(shí)牌，使患者在不影響其他同級(jí)別搶救工作的情況下具有電梯使用、CT檢查、血液標(biāo)本檢測(cè)等各環(huán)節(jié)的優(yōu)先權(quán)，且警燈標(biāo)識(shí)醒目，可省去預(yù)約溝通環(huán)節(jié)。本研究顯示，卒中中心建立后雖然各個(gè)主要節(jié)點(diǎn)時(shí)間均較建立前明顯縮短，但與馬玉峰等[12]的報(bào)道結(jié)果相比仍有不小的差距，故希望在新院區(qū)建設(shè)中將急診科、CT室、介入室等在地理位置上做進(jìn)一步整合，實(shí)現(xiàn)“一站式”處理。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療24 h、3 d的NIHSS評(píng)分較入院時(shí)均明顯降低，并隨著時(shí)間的推移逐漸降低，體現(xiàn)了治療的有效性，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)；治療后90 d觀察組mRS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明腦卒中中心建設(shè)可以改善急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者的預(yù)后，這與馬玉峰等[12]的研究結(jié)果一致。主要原因可能是卒中中心的建設(shè)優(yōu)化了救治流程，減少了患者治療的時(shí)間延誤，使患者腦組織在進(jìn)一步發(fā)生缺血缺氧損害之前得到血流再灌注，從而改善預(yù)后。

本研究仍存在不足之處。（1）研究只納入了符合靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓的急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者，難以代表卒中中心所接診的全部病種，對(duì)于錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗、具有溶栓和介入治療禁忌證等情況的病例仍需進(jìn)一步探索，并制定具有針對(duì)性的救治方案。（2）受限于客觀的硬件條件，尚難以實(shí)現(xiàn)“一站式”卒中中心的救治模式，尚需在后續(xù)醫(yī)院建設(shè)中逐步解決。（3）研究只涵蓋了院內(nèi)急診救治階段，對(duì)于同樣影響再灌注時(shí)間的入院前救治階段尚需進(jìn)一步研究，“區(qū)域卒中中心聯(lián)盟建設(shè)”“卒中急救地圖建設(shè)”可能是重點(diǎn)探索方向。

綜上所述，卒中中心診療模式可優(yōu)化搶救流程、提高救治效率，改善急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中患者的臨床結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

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（編輯：徐亞麗）

基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)務(wù)管理分會(huì)2022年度資助項(xiàng)目（SCYW035）

作者簡(jiǎn)介：黎曉雨，女，碩士，主治醫(yī)師。