低CHA₂DS_2-VASc評分非瓣膜性心房顫動病人左心耳血栓形成的危險因素分析

楊尹 張國美 王靜 楊麗 李曉霞 許穎 羅繼娜 成家茂 陳海燕

摘要 目的：分析入院時低非瓣膜病性心房顫動腦卒中風險評分（CHA₂DS₂-VASc）（男性≤1 分，女性≤2 分）非瓣膜性心房顫動（NVAF）病人左心耳血栓形成的危險因素。方法：回顧性分析2019 年1 月—2022 年9 月入我院的84例低CHA₂DS₂-VASc評分NVAF病人臨床資料。通過經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查判斷有無左心耳血栓狀態(tài)（LAATM），并據(jù)此將病人分為LAATM組（20例）和無LAATM 組（64例）。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，LAATM 組較無LAATM 組的NVAF 比例更高，B 型利鈉肽（BNP）濃度和左房內(nèi)徑（LAD）值升高，左室射血分數(shù)（LVEF）和左心耳排空流速（LAA-V）降低（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸顯示，LAD 增大［OR＝ 1.375，95%CI（1.083，1.746），P＝0.009］和LAA-V降低［OR＝ 0.752，95%CI（0.615，0.921），P＝0.006］。LAD 預測LAATM 形成的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.930，最佳診斷值39 mm，敏感度為90.00%，特異度為90.60%；LAA-V預測LAATM 形成的AUC 為0.957，最佳診斷值41 cm/s，靈敏度95.00%，特異度82.80%。結(jié)論：LAD 增大和LAA-V 降低是低CHA₂DS₂-VASc 評分NVAF 病人LAATM 形成的獨立危險因素。針對此類病人，應考慮抗凝治療以預防卒中發(fā)生。

關(guān)鍵詞 心房顫動；非瓣膜病性心房顫動腦卒中風險評分，CHA₂DS₂-VASc評分；左心耳血栓；腦卒中；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.021

基金項目 云南省教育廳科學研究基金研究生項目（No.2022Y855）

作者單位 1.大理大學臨床醫(yī)學院/大理大學第一附屬醫(yī)院/云南省第四人民醫(yī)院（云南大理 671000）；2.大理大學基礎(chǔ)醫(yī)學院（云南大理 671000）

通訊作者 陳海燕，E-mail：316573230@qq.com；成家茂，E-mail：276625041@qq.com

引用信息 楊尹，張國美，王靜，等.低CHA₂DS₂-VASc評分非瓣膜性心房顫動病人左心耳血栓形成的危險因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：514-517.

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是心力衰竭、卒中、猝死等疾病發(fā)病的主要原因之一^［1］。心房顫動時心房收縮功能障礙導致血流動力學紊亂，易導致血栓形成，最常見的位置是左心耳（left atrial appendage，LAA）^［2］。經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是檢測左心耳血栓狀態(tài)（left atrial appendage thrombogenic milieu，LAATM）的金標準，其敏感度和特異度分別為100%和99%，分辨率高于多層計算機斷層掃描^［3］。血栓脫落可能誘發(fā)全身性栓塞，嚴重影響心房顫動病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命。盡管有多種評分系統(tǒng)，例如心房顫動血栓危險度評分（CHADS₂評分）和非瓣膜病性心房顫動腦卒中風險評分（CHA₂DS₂-VASc），已用于預測非瓣膜性心房顫動（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）病人發(fā)生栓塞事件的風險^［4-5］，這些評分為 LAATM提供了一定程度的預測價值。然而，還有諸多危險因素與心房顫動相關(guān)卒中和LAATM 形成有關(guān)。歐洲心臟病學會（ESC）心房顫動管理指南推薦無臨床卒中危險因素的病人不需要抗栓治療，而男性CHA₂DS₂-VASc 評分大于1分，女性大于2分的NVAF 病人口服抗凝劑可能受益^［1］。但在臨床實踐中，低CHA₂DS₂-VASc評分NVAF 病人仍存在LAATM風險，因此，鑒別出此類病人相關(guān)風險因素具有重要的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年1 月—2022 年9 月因心房顫動入我院且行射頻消融或電復律前進行過TEE 檢查病人的臨床資料。納入標準：1）經(jīng)常規(guī)體表心電圖或動態(tài)心電圖檢查確診為NVAF的病人；2）CHA₂DS₂-VASc評分男性 ≤ 1 分，女性 ≤ 2 分；3）未進行過抗凝治療。排除標準：1）瓣膜性心臟病，包括風濕性心臟病、正在進行瓣膜置換或瓣膜修補的瓣膜病、二尖瓣或主動脈瓣脫垂、二尖瓣或主動脈瓣狹窄等；2）LAA 封堵術(shù)或LAA 結(jié)扎/切除術(shù)后；3）具有甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、肥厚型心肌病/擴張型心肌病/限制型心肌病、卒中病史。

1.2 心房顫動分類及CHA₂DS₂-VASc評分

1.2.1 心房顫動分類

根據(jù)ESC 管理指南，本研究將心房顫動分為陣發(fā)性心房顫動和非陣發(fā)性心房顫動（包括持續(xù)性心房顫動、長程持續(xù)性心房顫動和永久性心房顫動）。

1.2.2 CHA₂DS₂-VASc 評分

包括充血性心力衰竭（C，1分）、高血壓（H，1分）、年齡75 歲以上（A2，2分）、糖尿?。―，1分）、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞病史（S2，2分），加以血管性疾病（心肌梗死、外周動脈血管病或主動脈瓣疾?。╒，1分）、年齡65～74 歲（A，1分）、女性（S，1分）。選取入院時CHA₂DS₂-VASc 評分男性 ≤1 分，女性 ≤2 分的病人。

1.3 分組

根據(jù)術(shù)前TEE結(jié)果判斷病人是否存在LAATM。LAATM 的定義為左心耳血栓前狀態(tài)加左心耳血栓（LAAT），即左心房自發(fā)回聲顯影（LASEC）、左心耳泥沙樣改變（LAAS）以及LAAT^［6］。將病人分為LAATM 組和無LAATM 組。

1.4 觀察指標

1）臨床資料，通過病歷系統(tǒng)收集入選病人的性別、年齡、既往有無吸煙、充血性心力衰竭史、高血壓、糖尿病病史。2）生化指標，記錄病人入院后第1 次檢測的尿酸（UA）、B 型利鈉肽（BNP）和血漿纖維蛋白原（FIB）水平。3）超聲檢查指標，所有病人入院后均例行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和TEE 檢查。采用TTE，胸骨旁切面，在M 型或二維圖像上測量左房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。TEE 檢查前，先獲得書面知情同意書。TEE 探頭置于食管中段獲取LAA 圖像，掃描平面從0 到180° 逐步旋轉(zhuǎn)，以識別LAATM。當發(fā)現(xiàn)明確腫塊，LAA 內(nèi)有回聲反射，與下位心內(nèi)膜不同，在多個顯像平面可見，且排除為梳狀肌時，診斷為LAAT；當TEE 記錄到左心房煙霧樣回聲密度且與近場和高增益?zhèn)斡安煌瑫r，無明顯固定形態(tài)但又不相互離散診斷為LASEC，可相互離散診斷為LAAS。根據(jù)TEE 記錄所有病人左心耳排空流速（LAA-V）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x^-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（Q₁，Q₃）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ²檢驗、Fisher確切概率法。使用多因素Logistic 回歸分析來確定LAAT 形成的獨立危險因素。同時繪制受試者工作特征（receiver operating chamcteristic，ROC）曲線，得出曲線下面積（area under curve，AUC），評估預測LAAT 形成的各項指標最佳截斷值。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各變量的單因素分析

84例NVAF 病人中，LAATM 組20 例（23.81%），無LAATM 組64 例（79.19%）。LAATM 組NVAF 病人比例高于無LAATM 組（P＜0.01）；LAATM 組NVAF 病人血清BNP 濃度、LAD 值高于無LAATM 組（P＜0.05），LVEF、LAA-V 值低于無LAATM組（P＜0.01）。兩組病人年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、血清UA 濃度、FIB 濃度、LVEDD、LVESD比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 LAATM形成相關(guān)危險因素的多因素Logistic分析

單因素分析中以NVAF、血清BNP 濃度、LAD、LVEF、LAA-V為自變量，以LAATM 是否存在為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，LAD 增大［OR＝1.375，95%CI（1.083，1.746），P＝0.009］、LAA-V 降低［OR＝0.752，95%CI（0.615，0.921），P＝0.006］是低CHA₂DS₂-VASc 評分NVAF 病人LAATM 形成的獨立影響因素。詳見表2。

2.3 LAD 及LAA-V 對低CHA₂DS₂-VASc 評分NVAF 病人LAATM 形成的預測效能

LAD 預測LAATM形成的AUC為0.930，95%CI（0.873，0.986），P＜0.01，約登指數(shù)最大為0.806，LAD 最佳診斷值39 mm，敏感度0.00%，特異度90.60%；LAA-V預測LAATM 形成的AUC 為0.957，95%CI（0.918，0.996），P＜0.01，約登指數(shù)最大為0.778，LAA-V的最佳診斷值41 cm/s，敏感度95.00%，特異度82.80%。詳見圖1。

3 討 論

在缺血性腦卒中的原因中，心源性栓塞病人占14.6%～36.0%^［7］。一般情況下，多數(shù)以病史為基礎(chǔ)進行CHA₂DS₂-VASc評分來預測卒中的風險和抗凝治療的需求，然而，CHA₂DS₂-VASc評分為0或1分的低危病人是否需要抗凝治療仍存在爭議。LAATM 與血栓栓塞風險增加相關(guān)，其常用卒中風險評分模型CHA₂DS₂-VASc 評分在臨床中僅包含病人人口統(tǒng)計學和臨床數(shù)據(jù)，但不包括有關(guān)超聲心動圖的相關(guān)參數(shù)。本研究通過增加此項檢測，識別出一些具有高卒中風險但得分較低的病人。本研究中，低CHA₂DS₂-VASc 評分的 NVAF 病人LAATM 組檢出率為23.81%，在單因素分析中血清BNP 濃度、NVAF、LAD、LVEF及 LAA-V差異有統(tǒng)計學意義，兩組病人的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心力衰竭、UA、FIB 風險性不明顯；多因素分析表明，LAD增大、LAA-V降低為LAATM 形成的獨立危險因子。

本研究顯示，LAD增大是低CHA₂DS₂-VASc評分的NVAF病人LAATM形成的獨立危險因素。過去有研究顯示，LAD與心房顫動病人卒中風險增加有關(guān)^［8-9］，然而這些研究并沒有分析卒中風險較低的病人。一項小樣本量研究顯示，在CHA₂DS₂-VASc評分較低病人中，LAD與腦卒中史相關(guān)^［10］。另一項大樣本研究顯示，在腦卒中風險低的心房顫動病人中，LAD 與左心房血栓和LASEC 發(fā)生率有關(guān)，LAD增大與腦卒中風險增加獨立相關(guān)，LAD＞37.5 mm 時具有中等預測價值^［11］。本研究結(jié)果提示LAD＞39 mm與LAATM相關(guān)，敏感度為90.00%，特異度為90.60%，具有高度預測價值，可確認左心房擴張（LAD增大）是LAAT 形成的獨立危險因素。這種關(guān)聯(lián)的確切機制尚不完全清楚，目前學界有幾種假設(shè)：首先，左心房壓力慢性升高導致左心房擴張和壓力超負荷，LAA 收縮力惡化，導致血瘀和血栓形成^［12］；其次，LAD 增大與心房顫動負荷相關(guān)^［13］，后者又與血栓形成風險增加有關(guān)。左心房大小與低CHA₂DS₂-VASc評分NVAF病人血栓形成風險之間的關(guān)聯(lián)可能有助于改進對心源性栓塞性卒中的風險分層，并指導其二級預防策略。

本研究顯示，LAA-V減低是低CHA₂DS₂-VASc評分的NVAF 病人LAATM形成的獨立危險因素。心房顫動狀態(tài)下，LAA 的血流速度會發(fā)生改變，Verhorst Patrick等^［14］首先使用LAA-V 評估了卒中風險，并認為LAA-V 可識別全身性栓塞高風險病人。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，LAA-V 在卒中和非卒中病人組之間表現(xiàn)出顯著差異^［15］，且較低的LAA 流速與較高的卒中風險之間具有相關(guān)性^［16］。LAA-V為37 cm/s 可用作心房顫動病人卒中風險的閾值^［17］。最新的研究表明LAA 充盈速度＜43 cm/s可預測LAAT 的形成，而其中的研究對象均不是低CHA₂DS₂-VASc評分病人^［18］。目前，僅有一項研究顯示在低CHA₂DS₂-VASc評分的 NVAF 病人中，LAA-V 達到40 cm/s 時，卒中的風險性增高^［10］。在本研究中，LAA-V 降低為41 cm/s時與LAAT 形成有關(guān)，其敏感度為95.00%，特異度為82.80%，具有較高的預測價值。二者的關(guān)聯(lián)性可能與心房顫動病人的左心房擴大，LAA 入口明顯增寬且失去了有效的規(guī)律收縮，導致LAA的排空不足，以及LAA 盲端結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的梳狀肌凹凸不平有關(guān)，易致血流減慢和產(chǎn)生漩渦后形成血栓^［19］。

本研究創(chuàng)新性在于針對低CHA₂DS₂-VASc評分NVAF病人中發(fā)生LAAT風險進行研究，提出LAD 增大和LAA-V 降低與LAAT 形成獨立相關(guān)，并利用ROC 曲線得到了二者的最佳截斷值。本研究存在的局限性為本研究是一項樣本量相對較小的單中心回顧性研究，也是一項橫斷面研究，沒有對病人進行任何額外的隨訪，所得結(jié)論需要在較大的病人群體中進一步開展前瞻性研究。

綜上所述，在低CHA₂DS₂-VASc評分的NVAF病人中，LAD增大、LAA-V減低與 LAATM顯著相關(guān)，當LAD ＞ 39 mm或LAA-V＜41 cm/s時可根據(jù)病人情況指導病人啟動抗凝治療。

參考文獻：

［1］ KIRCHHOF P，BENUSSI S，KOTECHA D，et al.2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］.European Heart Journal，2016，37（38）：2893-2962.

［2］ NEGISHI K.Incremental predictive value of left atrial parameters over clinical risk scores for subsequent atrial fibrillation：function beyond size［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2019，12（6）：990-992.

［3］ SALLACH J A，PUWANANT S，DRINKO J K，et al.Comprehensive left atrial appendage optimization of thrombus using surface echocardiography：the CLOTS multicenter pilot trial［J］.J Am Soc Echocardiogr，2009，22（10）：1165-1172.

［4］ GAGE B F，WATERMAN A D，SHANNON W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke：results from the National Registry of Atrial Fibrillation［J］.JAMA，2001，285（22）：2864-2870.

［5］ LIP G Y，NIEUWLAAT R，PISTERS R，et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach：the euro heart survey on atrial fibrillation［J］.Chest，2010，137（2）：263-272.

［6］ 馬建帥，何長健，袁明，等.非瓣膜性心房顫動左心耳血栓狀態(tài)與纖維蛋白原的相關(guān)性［J］.臨床心血管病雜志，2021，37（9）：796-801.

［7］ AGARWAL S，MAGU S，GOYAL M.Pelvic arteriovenous malformation：an important differential diagnosis of a complex adnexal mass［J］.J Ultrasound Med，2009，28（8）：1111-1114.

［8］ OGATA T，MATSUO R，KIYUNA F，et al.Left atrial size and long-term risk of recurrent stroke after acute ischemic stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation［J］.J Am Heart Assoc，2017，6（8）：e006402.

［9］ KRITTAYAPHONG R，WINIJKUL A，SAIRAT P.Left atrial diameter in the prediction of thromboembolic event and death in atrial fibrillation［J］.J Clin Med，2022，11（7）：1838.

［10］ LEE J M，KIM J B，UHM J S，et al.Additional value of left atrial appendage geometry and hemodynamics when considering anticoagulation strategy in patients with atrial fibrillation with low CHA（2）DS（2）-VASc scores［J］.Heart Rhythm，2017，14（9）：1297-1301.

［11］ LIN W D，XUE Y M，LIU F Z，et al.Left atrial enlargement and non-paroxysmal atrial fibrillation as risk factors for left atrial thrombus/spontaneous Echo contrast in patients with atrial fibrillation and low CHA（2）DS（2）-VASc score［J］.J Geriatr Cardiol，2020，17（3）：155-159.

［12］ RADWAN H I.Relation between left atrial measurements and thromboembolic risk markers assessed by echocardiography in patients with nonvalvular atrial fibrillation：a cross-sectional study［J］.Egypt Heart J，2017，69（1）：1-11.

［13］ GUPTA D K，SHAH A M，GIUGLIANO R P，et al.Left atrial structure and function in atrial fibrillation：engage AF-TIMI 48［J］.European Heart Journal，2014，35（22）：1457-1465.

［14］ VERHORST PATRICK M J，OTTO K，VISSER CEES A，et al.Left atrial appendage flow velocity assessment using transesophageal echocardiography in nonrheumatic atrial fibrillation and systemic embolism［J］.The American Journal of Cardiology，1993，71（2）：192-196.

［15］ SAKR S A，EL-RASHEEDY W A，RAMADAN M M，et al.Association between left atrial appendage morphology evaluated by trans-esophageal echocardiography and ischemic cerebral stroke in patients with atrial fibrillation［J］.Int Heart J，2015，56（3）：329-334.

［16］ LEE Y，PARK H C，LEE Y，et al.Comparison of morphologic features and flow velocity of the left atrial appendage among patients with atrial fibrillation alone，transient ischemic attack，and cardioembolic stroke［J］.Am J Cardiol，2017，119（10）：1596-1604.

［17］ LEE J M，SHIM J，UHM J S，et al.Impact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrial appendage on stroke in nonvalvular atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol，2014，113（6）：963-969.

［18］ 郭楚嫻，楊龍，張敏，等.左心耳血流速度對非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成的預測價值評估［J］.中國循環(huán)雜志，2022，37（8）：831-835.

［19］ 林逸賢，王靜.左心耳解剖結(jié)構(gòu)和影像學特征［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2015，35（12）：979-984.

（收稿日期：2022-10-28）

（本文編輯 王雅潔）