基于壓力-應(yīng)變曲線評(píng)估心力衰竭病人整體無(wú)效做功對(duì)心臟再同步化治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃志勇 吳杰瑩 劉譽(yù)紅 羅偉權(quán) 劉娟娟

摘要 目的：采用壓力-應(yīng)變曲線（PSL）測(cè)定心臟整體無(wú)效做功（GWW），評(píng)估射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（HFrEF）病人術(shù)前GWW對(duì)心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值，及其與長(zhǎng)期不良預(yù)后的關(guān)系。方法：選取2018年1月—2019年1月在中山市中醫(yī)院接受CRT治療的50例HFrEF病人為研究對(duì)象，于術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，并采用基于二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變成像的壓力-應(yīng)變曲線（PSL）測(cè)定包括GWW在內(nèi)的心肌做功參數(shù)，應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析術(shù)前GWW對(duì)CRT應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)用Cox回歸分析模型分析術(shù)前GWW與CRT應(yīng)答及不良事件的關(guān)系。CRT應(yīng)答為從基線檢查到術(shù)后9個(gè)月隨訪期間左心室舒張末期容積（LVEDV）縮小≥15%，有CRT應(yīng)答病人列為有效組，其余為無(wú)效組。研究的終點(diǎn)為CRT應(yīng)答或隨訪期間的全因死亡。結(jié)果：與術(shù)前相比，有效組術(shù)后的LVEDV、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末期容積（LVESV）較術(shù)前均減小，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前增大；有效組術(shù)后的GWW下降，整體有效做功（GCW）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體做功效率（GWE）均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前無(wú)效組的GWW與GCW均低于有效組（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，相較于其他心肌做功參數(shù)，術(shù)前GWW預(yù)測(cè)CRT應(yīng)答的ROC曲線下面積（AUC）最大，其AUC為0.78［95%CI（0.69，0.88）， P＜0.01］，當(dāng)GWW為175 mmHg%時(shí)預(yù)測(cè)CRT應(yīng)答的特異度為85.7%，敏感度為67.8%。Cox回歸分析模型顯示，對(duì)HFrEF病人接受CRT的已知預(yù)后因素進(jìn)行校正后，GWW＜175 mmHg%與全因死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［校正HR＝2.04，95%CI（1.10，3.84），P＝0.024］；將GWW添加到包含已知CRT預(yù)后因子的基線模型中，該模型呈正相關(guān)（改善χ²＝4.85，P＝0.028）；GWW相較于其他心肌做功參數(shù)，與CRT應(yīng)答和預(yù)后的相關(guān)性最佳。結(jié)論：HFrEF病人術(shù)前低GWW（＜175 mmHg%）與CRT候選者無(wú)應(yīng)答以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加有關(guān)，術(shù)前GWW是改善CRT選擇的一個(gè)預(yù)示參數(shù)。

關(guān)鍵詞 射血分?jǐn)?shù)減的低心力衰竭；超聲心動(dòng)描記術(shù)；二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變成像；心肌應(yīng)變；心肌做功；心臟再同步化治療

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.019

基金項(xiàng)目 中山市社會(huì)公益科技研究項(xiàng)目（No.2022B1091）

作者單位 中山市中醫(yī)院（廣東中山 528400），E-mail：407371975@qq.com

引用信息 黃志勇，吳杰瑩，劉譽(yù)紅，等.基于壓力-應(yīng)變曲線評(píng)估心力衰竭病人整體無(wú)效做功對(duì)心臟再同步化治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：502-508.

心臟再同步化治療（CRT）是治療射血分?jǐn)?shù)減低、QRS持續(xù)性時(shí)間延長(zhǎng)心力衰竭病人的有效方法^［1］。風(fēng)險(xiǎn)分層仍然是心力衰竭病人治療的關(guān)鍵，30%的病人在CRT后不能改善，甚至可能惡化^［2］。因此，識(shí)別CRT不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素至關(guān)重要。近期研究表明，超聲心動(dòng)圖有助于識(shí)別CRT后出現(xiàn)左室逆重構(gòu)和預(yù)后改善的射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）病人^［3］。在左束支傳導(dǎo)阻滯病人中，收縮早期右室和室間隔首先被激動(dòng)，產(chǎn)生室間隔的特異性運(yùn)動(dòng)即室間隔抖動(dòng)（septal flash，SF）使未激活的左室側(cè)壁先向右拉伸^［4-5］，由于左室電活動(dòng)傳導(dǎo)延遲，左室側(cè)壁收縮延遲，在收縮晚期出現(xiàn)收縮后收縮，使室間隔再向左拉伸，同時(shí)伴隨左室心尖的特征性順時(shí)針運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生心尖擺動(dòng)征（apical rocking，Ap Rock）^［6］。SF和Ap Rock的識(shí)別與左室逆重構(gòu)和CRT預(yù)后存在相關(guān)性^［7］，但其存在局限性，因?yàn)樽R(shí)別這些特征高度依賴超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，此外，這些指標(biāo)只考慮到左室激活延遲，并未結(jié)合殘余心肌收縮力的影響，這是CRT改善左室功能的先決條件。同時(shí)結(jié)合了二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變成像及非侵入性左心室實(shí)時(shí)壓力的壓力-應(yīng)變曲線（PSL）能夠定量評(píng)價(jià)心肌做功，組內(nèi)及組間的重復(fù)性好，目前已在臨床中應(yīng)用^［8-11］。盡管既往研究已聚焦于心肌做功參數(shù)與CRT應(yīng)答之間的關(guān)系^［12-14］，但缺少關(guān)于評(píng)價(jià)殘余心肌收縮力的心臟整體無(wú)效做功（GWW）與臨床預(yù)后的相關(guān)性研究，且結(jié)果存在分歧^{［13，15］}。因此，本研究采用PSL測(cè)定心GWW，評(píng)估HFrEF病人術(shù)前GWW對(duì)CRT應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及與長(zhǎng)期不良預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究來(lái)源于一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，選擇2018年1月—2019年1月

在中山市中醫(yī)院接受CRT治療并成功植入起搏器的50例HFrEF病人為受試者。將術(shù)后9個(gè)月隨訪期間左心室舒張末期容積（LVEDV）縮小≥15%的病人列為CRT治療有效組，其余為無(wú)效組。

受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的HFrEF病人；QRS持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）病人≥120 ms，或非LBBB病人≥150 ms；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期（＜3個(gè)月）發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；原發(fā)性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變（中度及以上）；先天性心臟?。灰蜴i骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈狹窄性病變而影響測(cè)量肱動(dòng)脈血壓；因圖像質(zhì)量差或心內(nèi)膜顯示不清而不能進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變分析。

1.2 臨床資料收集

包括病人性別、年齡、冠心病史、心房顫動(dòng)史、NYHA分級(jí)、QRS持續(xù)時(shí)間、LBBB、SF和/或Ap Rock、血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平等。

1.3 CRT設(shè)備植入

由電生理學(xué)醫(yī)師植入，目標(biāo)位置是冠狀竇靜脈的基外側(cè)、前外側(cè)或后外側(cè)，用于定位LV導(dǎo)線。室間隔間時(shí)間設(shè)置為0，設(shè)定短感知房室間期（80～100 ms）和起搏房室間期（130 ms）以促進(jìn)雙心室起搏，出院前應(yīng)注意在心電圖和連續(xù)檢測(cè)中確認(rèn)是否存在真性融合波、假性融合波。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢查

1.4.1 儀器與軟件

使用GE Vivid E9超聲診斷儀采集圖像，配備M5S-D超聲探頭（1.7～3.4 MHz）及上臂袖帶同步血壓計(jì)，設(shè)置成像幀頻50～80（65±10）幀/s。使用EchoPAC對(duì)圖像進(jìn)行應(yīng)變分析。

1.4.2 圖像采集與記錄實(shí)時(shí)血壓

病人取左側(cè)臥位，在胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量LVEDD、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左房?jī)?nèi)徑（LAD）；在心尖四腔心切面及二腔心切面采用雙平面Simpson法測(cè)量LVEDV、左心室收縮末期容積（LVESV）及LVEF。同步連接心電圖，囑病人平靜呼吸，連續(xù)采集至少5個(gè)心動(dòng)周期的左心室心尖三腔、四腔、兩腔切面二維動(dòng)態(tài)圖像。于心尖五腔心切面采集主動(dòng)脈瓣頻譜多普勒血流頻譜。收集起搏器植入術(shù)前1 d、出院前和出院9個(gè)月隨訪時(shí)的圖像。同步連接上臂袖帶血壓計(jì)，記錄實(shí)時(shí)肱動(dòng)脈血壓數(shù)值。左心室機(jī)電不同步通過(guò)胸骨旁短軸或長(zhǎng)軸切面的SF或心尖四腔心切面的Ap Rock來(lái)確定。

1.4.3 圖像分析與參數(shù)獲取

將DICOM格式的原始圖像導(dǎo)入Echo PAC工作站進(jìn)行脫機(jī)分析。首先通過(guò)主動(dòng)脈瓣多普勒頻譜，確定主動(dòng)脈瓣啟閉時(shí)間，標(biāo)記Event timing，然后進(jìn)入AFI模式，依次選取左心室心尖三腔、四腔、兩腔心切面的二維動(dòng)態(tài)圖像，于收縮末期自動(dòng)追蹤左室心內(nèi)膜邊界生成感興趣區(qū)（ROI），并手動(dòng)調(diào)整ROI，以確保最佳的追蹤效果。圖像分析完成后，系統(tǒng)自動(dòng)生成左心室整體及17個(gè)節(jié)段的心肌應(yīng)變參數(shù)（見圖1）；點(diǎn)擊Myocardiac Work輸入采集圖像時(shí)的實(shí)時(shí)肱動(dòng)脈血壓數(shù)值，可獲得

PSL（見圖2）；點(diǎn)擊Advanced即可獲得左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體有效做功（GCW）、整體無(wú)效做功（GWW）、整體做功效率（GWE）及GWI的牛眼圖（見圖3）。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

CRT應(yīng)答定義為從基線檢查到9個(gè)月隨訪期間LVEDV相對(duì)減少≥15%。在隨訪期間，通過(guò)訪談和/或電話聯(lián)系醫(yī)生、病人和親屬記錄終點(diǎn)事件，主要研究終點(diǎn)為全因死亡率，如果死亡與心力衰竭、心肌梗死、心律失?；蜮老嚓P(guān)，則考慮是心源性死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x^-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P₂₅，P₇₅）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線獲得GWW預(yù)測(cè)CRT應(yīng)答的曲線下面積（AUC）、最佳截點(diǎn)值以及靈敏度和特異度。使用多因素Logistic回歸分析低GWW是否為CRT術(shù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析CRT術(shù)后不良事件的危險(xiǎn)因素，并確定風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。建立Kaplan-Meier生存曲線，用Log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

將CRT術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前LVEDV相對(duì)減少≥15%定義為CRT應(yīng)答。研究人群為50例接受CRT治療的HFrEF病人，年齡（71±10）歲，其中36例病人治療有效。術(shù)前有效組（36例）與無(wú)效組（14例）病人的年齡、性別、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)史、NYHA Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)、超聲特異性征象（SF或Ap Rock）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有效組的QRS寬度及QRS寬度＞150 ms所占比例均大于無(wú)效組，有效組LBBB所占比例大于無(wú)效組，有效組血腦鈉肽水平低于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)比較

術(shù)前有效組的LVEDD、LVEDV、LVESV低于無(wú)效組（P＜0.05），LVEF高于無(wú)效組（P＜0.05），有效組與無(wú)效組的LAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，有效組術(shù)后的LVEDD、LVEDV和LVESV較術(shù)前均減?。≒＜0.05），LVEF較術(shù)前增大（P＜0.05），有效組與無(wú)效組的LAD較術(shù)前無(wú)明顯減小（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 左心室心肌做功參數(shù)及GLS比較

術(shù)前無(wú)效組的GWW與GCW均低于有效組（P＜0.05），其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前相比，有效組術(shù)后的GWW下降，GCW、GWI、GWE均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)效組各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 左心室心肌做功參數(shù)對(duì)CRT應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素

總結(jié)ROC曲線分析結(jié)果，GWW和GCW為具有高AUC的CRT應(yīng)答預(yù)測(cè)因素（GWW為0.78，GCW為0.72），其中GWW的AUC最大，以175 mmHg%為截?cái)嘀祬^(qū)分CRT有無(wú)應(yīng)答的特異度為85.7%，敏感度為67.8%。詳見表4。

2.5 GWW與CRT預(yù)后的關(guān)系

在3年的隨訪期間，有15例病人死亡（30%）。在左心室心肌做功參數(shù)中，GWW相較于其他心肌做功參數(shù)，與CRT應(yīng)答和預(yù)后的相關(guān)性最佳。GWW＜175 mmHg%的3年生存率為62%［95%CI（50%，75%）］，GWW≥175 mmHg%的3年生存率為83%［95%CI（77%，89%），P＝0.002］。對(duì)HFrEF病人接受CRT的已知預(yù)后因素進(jìn)行校正后，與GWW≥175 mmHg%相比，GWW＜175 mmHg%與全因死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［校正HR＝2.04，95%CI（1.10，3.84），P＝0.024］；將GWW添加到包含已知CRT預(yù)后因子的基線模型中，該模型呈正相關(guān)（改善χ²＝4.85，P＝0.028）。詳見表5、表6及圖4。

3 討 論

對(duì)HFrEF病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以改善死亡風(fēng)險(xiǎn)十分重要。一項(xiàng)CARE-HF隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，CRT使QRS時(shí)限延長(zhǎng)的HFrEF病人顯著獲益，在平均29個(gè)月的隨訪期間，全因死亡率降低36%，因心力衰竭惡化的非計(jì)劃住院治療減少了50%以上^［16］。不協(xié)調(diào)的室壁運(yùn)動(dòng)再同步化可以使左室逆重構(gòu)，但約30%的心力衰竭病人可能對(duì)CRT無(wú)應(yīng)答，因此，尋找新的簡(jiǎn)單指標(biāo)以幫助完善CRT適應(yīng)證是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域^［17-18］。

Russell等^［19］研究顯示，無(wú)創(chuàng)評(píng)估心肌做功，定量評(píng)估各節(jié)段PSL面積可以無(wú)創(chuàng)獲得心肌做功參數(shù)，PSL與使用有創(chuàng)導(dǎo)管測(cè)量的做功相關(guān)性良好。研究表明，在等候CRT的病人中，PSL無(wú)創(chuàng)評(píng)估左室功能與PET評(píng)估的殘余心肌代謝活性相關(guān)^［19-20］。應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖進(jìn)行全自動(dòng)評(píng)價(jià)心肌做功簡(jiǎn)便易行，且觀察者內(nèi)與觀察者間重復(fù)性好^{［8，19］}。各節(jié)段心肌的無(wú)效做功對(duì)應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)過(guò)程中在反方向運(yùn)動(dòng)所做功。GWW為左心室各節(jié)段無(wú)效做功的平均值。Russell等^［20］提出，與沒(méi)有LBBB的心肌病病人和健康人對(duì)照組相比，患LBBB的心肌病病人的GWW增加。GWW能夠全面定量評(píng)估心肌浪費(fèi)的能量。在LBBB和/或激活延遲的病人中，浪費(fèi)的能量是變化的，正如本研究中GWW的分布一樣。事實(shí)上，多個(gè)復(fù)雜的因素影響病人的GWW。首先，左室的幾何形狀和擴(kuò)張顯著影響心肌做功^［21］。根據(jù)定義，功是力與長(zhǎng)度的乘積，面積對(duì)應(yīng)于壓力-容積環(huán)，縱向縮短很大程度反映左室容積的變化，左室心肌做功可以近似用壓力和應(yīng)變曲線參數(shù)計(jì)算。心肌做功高度依賴于左室壁應(yīng)力，左室壁應(yīng)力隨著左室擴(kuò)張而增加，但PSL沒(méi)有考慮到這個(gè)問(wèn)題。在兩個(gè)不同大小的左心室中，擴(kuò)張者收縮期室壁應(yīng)力高于未擴(kuò)張者，可能導(dǎo)致左室心肌做功的低估。左室節(jié)段曲率半徑和室壁厚度的評(píng)估先前應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)推導(dǎo)室壁應(yīng)力，以克服這一局限性，但在日常臨床工作中開展較為煩瑣^［22］。采用肱動(dòng)脈收縮壓只是估測(cè)左室收縮壓，沒(méi)有考慮左室舒張壓和反射波增加的壓力，盡管如此，驗(yàn)證性研究已經(jīng)證明通過(guò)超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心肌做功的準(zhǔn)確性^［23］。心肌缺血時(shí)出現(xiàn)的收縮不同步和收縮后收縮，都可能導(dǎo)致射血效率降低和無(wú)效做功增加^［24］。雖然Chan等^［25］發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病病人的GWW值高于缺血性心肌病病人，但研究中并未發(fā)現(xiàn)GWW＜175 mmHg%與臨床結(jié)局之間存在顯著的相互作用。Aalen等^［17］發(fā)現(xiàn)心臟磁共振評(píng)價(jià)的心肌做功和室間隔活力均可預(yù)測(cè)CRT應(yīng)答，并具有增量預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示，與術(shù)前相比，有效組術(shù)后的LVEDD、LVEDV和LVESV較術(shù)前均減小，LVEF較術(shù)前增大，表明術(shù)后左心室收縮功能明顯改善；有效組術(shù)后的GWW下降，GCW 、GWI、GWE均增高，這說(shuō)明有效組術(shù)后心肌做功效率、做功能力顯著提升，且心肌做功相關(guān)參數(shù)可以有效地評(píng)估CRT病人術(shù)后心臟收縮功能。這可能與CRT病人術(shù)前不同節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間的不同有關(guān)。正常人不同節(jié)段心肌的電機(jī)械活動(dòng)的起始時(shí)間雖然不同，但其收縮達(dá)峰時(shí)間相同，收縮期左心室各節(jié)段心肌同步收縮，將血液泵入主動(dòng)脈。而心力衰竭病人，尤其左束支傳導(dǎo)阻滯的病人，其左心室后側(cè)壁的電機(jī)械活動(dòng)呈病理性滯后，使該節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間顯著延遲，CRT術(shù)后使后側(cè)壁的心肌電機(jī)械活動(dòng)提前，使各節(jié)段心肌收縮達(dá)峰同步，增加心肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，減少無(wú)效功。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低水平GWW（＜175 mmHg%）與死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加相關(guān)，而GWW＜175 mmHg%與大概率CRT無(wú)反應(yīng)相關(guān)。因?yàn)镚WW低不僅反映了機(jī)電不同步對(duì)左室壁拉伸的影響，還考慮到左室?guī)缀涡螒B(tài)和擴(kuò)張情況。Lim等^［26］先前報(bào)道過(guò)，應(yīng)變延遲指數(shù)作為一種心肌無(wú)效做功的參數(shù)，與CRT是否應(yīng)答相關(guān)。Galli等^［12］在一項(xiàng)包括97例病人的研究中發(fā)現(xiàn)，GWW與CRT應(yīng)答相關(guān)，但其預(yù)測(cè)價(jià)值低于GCW。隨訪中觀察到GCW與心源性死亡的發(fā)生之間獨(dú)立相關(guān)，但GWW與心源性死亡之間相關(guān)性不明顯^［13］。Van Der等^［15］的一項(xiàng)研究包括153例接受CRT病人隨訪中發(fā)現(xiàn)，整體無(wú)效做功比值與死亡率呈獨(dú)立相關(guān)。本研究中，術(shù)前GWW、CRT應(yīng)答和死亡率之間呈強(qiáng)相關(guān)。雖然SF和/或心尖搖擺特征與CRT應(yīng)答相關(guān)，但如既往研究所述，其鑒別診斷價(jià)值低于GWW。隨訪中，SF和/或心尖搖擺特征與CRT應(yīng)答和死亡率都沒(méi)有顯著相關(guān)性。這可能是由于SF和/或心尖搖擺特征識(shí)別是定性評(píng)價(jià)，在臨床應(yīng)用中可重復(fù)性或許存在一定問(wèn)題^［7］。本研究心肌做功參數(shù)中，GWW與CRT應(yīng)答和死亡率之間的關(guān)系最強(qiáng)，與Galli等^［12-14］的研究結(jié)果不一致，這可能與樣本量、事件發(fā)生率和研究終點(diǎn)（全因死亡率與心源性死亡）存在差異有關(guān)。雖然間隔運(yùn)動(dòng)和做功在CRT應(yīng)答的病理機(jī)制中非常重要，但觀察到GWW和間隔無(wú)效做功對(duì)CRT是否應(yīng)答具有相似的鑒別診斷價(jià)值。因此，傾向選擇將GWW應(yīng)用于臨床工作中，因?yàn)檫@個(gè)參數(shù)目前能夠從軟件中半自動(dòng)獲得，CRT對(duì)臨床結(jié)局的影響至少部分取決于術(shù)前無(wú)效做功，有效的再同步化治療能夠降低GWW。

PSL評(píng)價(jià)術(shù)前GWW重復(fù)性好，較低的GWW與HFrEF病人的長(zhǎng)期不良預(yù)后和CRT應(yīng)答率低相關(guān)。GWW＜175 mmHg%為HFrEF病人提供增量預(yù)測(cè)價(jià)值。但在缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的情況下，即使大多數(shù)術(shù)前GWW＜175 mmHg%的病人似乎沒(méi)有從CRT中獲益，這些病人也不應(yīng)被排除在CRT之外，臨床診療仍應(yīng)依據(jù)當(dāng)前指南。因此，本研究結(jié)果表明，術(shù)前GWW較低的病人應(yīng)在CRT術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測(cè)，以確保在其臨床狀況惡化前及時(shí)接受更高級(jí)別治療（如心臟移植、左心室或雙心室輔助裝置等）。

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（收稿日期：2022-11-25）

（本文編輯 王雅潔）