槐耳顆粒治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床療效與安全性觀察

★ 周瑤 劉舒雷 趙丹 龔婕 劉清 劉麗芳（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410021）

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）發(fā)病機(jī)制不明，發(fā)病率逐年升高，復(fù)發(fā)率高、治療難度較大，已成為威脅女性身心健康的一大殺手。部分學(xué)者認(rèn)為，GLM與炎癥、免疫功能紊亂具有密切關(guān)系［1］。西醫(yī)推薦使用類固醇和免疫抑制劑治療［2-3］，然而此二類藥物臨床運(yùn)用仍存在一定局限性，不良反應(yīng)發(fā)生率高。近年來，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)藥治療GLM具有一定的優(yōu)勢(shì)，選擇西黃膠囊、腫節(jié)風(fēng)分散片等中成藥制劑治療GLM。口服中成藥，服用便利，不受場(chǎng)所限制，是中醫(yī)藥系統(tǒng)中的重要組成部分，臨床應(yīng)用前景十分廣闊，因此，積極開展中成藥治療GLM的臨床研究。

槐耳（Huaier granules，HR）是一種藥用真菌，槐耳顆粒是槐耳菌質(zhì)的提取物，臨床常用作腫瘤患者的輔助用藥［4］。近年來，槐耳的研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向免疫調(diào)節(jié)作用，其臨床適用范圍也擴(kuò)大至哮喘［5］、腎?。?］、免疫性血小板減少癥［7］。多項(xiàng)研究表明，槐耳對(duì)先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的各個(gè)組成部分具有廣譜的調(diào)節(jié)活性，且這種調(diào)節(jié)作用是雙向的，最終達(dá)到免疫平衡、維持穩(wěn)定的生理狀態(tài)［8-9］。與免疫炎癥病因高度相關(guān)的GLM是否可采用槐耳顆粒治療，本課題組前期運(yùn)用預(yù)實(shí)驗(yàn)槐耳顆粒治療GLM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)槐耳顆粒治療GLM確有療效。因此，本研究繼續(xù)探討槐耳顆粒治療GLM的臨床療效及藥物安全性，以期為GLM的治療藥物提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2019年12月—2022年2月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科門診就診的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的GLM患者。60例患者，脫落2例，剔除1例，共57例患者完成研究。患者均為女性，年齡26~45歲，平均年齡（33.32±4.68）歲，平均體重（58.19±6.67）kg，平均BMI（22.30±1.53）kg/m2，乳頭內(nèi)陷28例，乳頭溢液18例，既有乳頭內(nèi)陷又存在乳頭溢液的有9例；最近1次孕產(chǎn)與發(fā)病時(shí)間間隔為0~3年34例，3~5年21例，5年以上5例。本研究已通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理審批意見號(hào)為HN-LL-KYSB-2019-001-01。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)制定的肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2021版）［10］。病理是診斷GLM 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，GLM病灶組織在顯微鏡下的特征性表現(xiàn)包括病變以乳腺小葉為中心，呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，散在、多灶性分布，可見多種淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見漿細(xì)胞，病灶中央可見微膿腫，可伴小灶性壞死，病變小葉的末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失。

1.3 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合GLM診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)穿刺活檢確診為GLM；（2）處于急性期，發(fā)病2周之內(nèi)，未接受任何治療；（3）年齡18~50歲；（4）自愿受試并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并乳腺惡性腫瘤、其他炎癥性及其他內(nèi)分泌、精神類疾病患者；（2）合并結(jié)節(jié)性紅斑、間質(zhì)性肺炎等并發(fā)癥患者；（3）已接受激素、免疫抑制劑、三聯(lián)抗結(jié)核治療或手術(shù)等有關(guān)治療，或服用其他藥物等可能影響本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）過敏性體質(zhì)或已知對(duì)該類藥物或組成成分過敏者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）治療期間出現(xiàn)妊娠者；（2）用藥依從性太差，未規(guī)律用藥者；（3）受試者自行采用其他治療方式（如激素、抗生素、手術(shù)等）；（4）研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.4 干預(yù)方法

入組患者予以槐耳顆粒（啟東蓋天力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000109，20 g/袋）進(jìn)行治療，1次20 g，200 mL開水沖泡，每日3次，共治療6個(gè)月。同時(shí)，所有患者均配合適宜病情的中醫(yī)外治法治療。（1）腫塊期：腫塊處外敷如意膏；（2）膿腫期：患者腫塊局部成膿，予膿腫切開引流術(shù)、彩超引導(dǎo)下的穿刺抽膿術(shù)等；（3）瘺管期：予刮匙搔爬法、藥線引流法等。治療期間所有患者禁止服用激素、抗生素等具有抗炎作用的藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察時(shí)間為6個(gè)月，每3個(gè)月為1個(gè)療程。每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行訪視，收集癥狀、體征等相關(guān)臨床資料，并于治療前、治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后行心電圖、乳腺多普勒超聲成像等檢查，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。所有患者出組前需復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，若治愈時(shí)間<6個(gè)月，則記錄至出組時(shí)即可。

1.5.1 彩超下測(cè)量的腫塊大小 所有患者行乳腺多普勒三維超聲成像檢查時(shí)，測(cè)量低回聲區(qū)的最長(zhǎng)徑線代表靶腫塊的體積，統(tǒng)計(jì)治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后靶腫塊的最長(zhǎng)徑變化以評(píng)估臨床療效［11］。

1.5.2 臨床癥狀及體征評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-外科》并結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)制定［12］。（1）乳房疼痛評(píng)分：參考視覺模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)價(jià)，分值0~10分，得分越高疼痛程度越高，對(duì)得分進(jìn)行賦值，0分為不痛，賦值為0，1~3分為輕度疼痛，賦值為3，4~6分為中度疼痛，尚能忍受，賦值為6，7~10分為重度疼痛，不能忍受，賦值為9。（2）體表觸及的腫塊大?。ㄜ洺哂谌榉磕[塊表面測(cè)得的最長(zhǎng)徑）：無腫塊計(jì)0分，腫塊≤2 cm計(jì)3分，2 cm＜腫塊≤5 cm計(jì)6分，腫塊＞5 cm計(jì)9分；（3）膿腫范圍（乳腺多普勒三維超聲成像下測(cè)量的液性暗區(qū)或無回聲區(qū)的最長(zhǎng)徑）：無膿腫計(jì)0分，膿腫≤2 cm計(jì)3分，2 cm＜膿腫≤5 cm計(jì)6分，膿腫＞5 cm計(jì)9分；（4）皮色改變范圍（軟尺測(cè)量乳房表面皮色發(fā)紅或色素沉著等皮色變化）：無皮色改變計(jì)0分，皮色改變≤ 2 cm計(jì)3分，2 cm＜皮色改變≤5 cm計(jì)6分，皮色改變＞5 cm計(jì)9分。

1.5.3 免疫炎癥指標(biāo) 采集患者治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后的空腹靜脈血，一部分常規(guī)送檢，檢測(cè)血常規(guī)、CRP，記錄外周血的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；一部分低速離心后取上清液，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者血清中白介素-2（IL-2）、白介素-4（IL-4）的表達(dá)水平。

1.5.4 安全性評(píng)估 治療前、治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后進(jìn)行肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖檢查，觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿隱血、尿蛋白，心電圖的心率、心律等是否保持正常，同時(shí)記錄服藥過程中是否出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：皮膚過敏反應(yīng)、肝腎功能異常，以及消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐等。

1.5.5 復(fù)發(fā)率 對(duì)所有患者進(jìn)行電話或微信隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后連續(xù)隨訪半年以內(nèi)，原病變側(cè)的乳房局部再次出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、成膿、潰破等癥狀，或超聲可見病灶，排除GLM以外的其他原因所致則視為復(fù)發(fā)［10］。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》及相關(guān)文獻(xiàn)［12-14］，并結(jié)合本研究實(shí)際情況擬定4種水平，分為治愈、顯效、有效、無效，每個(gè)月統(tǒng)計(jì)1次。治愈：證候療效率≥90%，乳房腫塊消退，紅腫熱痛癥狀消失；顯效：70%≤證候療效率＜90%，乳房腫塊基本消退，紅腫熱痛癥狀基本消失，病變局部仍韌；有效：30%≤證候療效率＜70%，腫塊有縮小，紅腫熱痛癥狀減輕；無效：證候療效率＜30%，乳房腫塊基本沒有縮小或者病變范圍有所擴(kuò)大。證候療效率=（治療前癥狀積分之和-治療后癥狀積分之和）/治療前癥狀積分之和×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)數(shù)資料的分類資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用單因素方差分析及多重比較，不符合正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超下測(cè)量腫塊大小比較

與治療前比較，槐耳顆粒治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后彩超下測(cè)量的乳腺腫塊逐漸減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 治療前后彩超下測(cè)量腫塊大小比較（±s，n=57）mm

表1 治療前后彩超下測(cè)量腫塊大小比較（±s，n=57）mm

注：與治療前比較，*P<0.01；與治療3個(gè)月后比較，#P<0.01。

時(shí)間彩超下測(cè)量的腫塊大小治療前51.91±17.31治療3個(gè)月后 32.57±13.86*治療6個(gè)月后 19.06±11.27*#

2.2 臨床癥狀及體征評(píng)分比較

與治療前比較，槐耳顆粒治療3個(gè)月后的乳房疼痛評(píng)分、體表腫塊評(píng)分、癥狀總積分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6個(gè)月后的乳房疼痛評(píng)分、體表腫塊評(píng)分、膿腫范圍、皮色改變范圍評(píng)分以及癥狀總積分均較治療前及治療3個(gè)月后明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較（±s，n=57） 分

表2 治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較（±s，n=57） 分

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療3個(gè)月后比較，#P<0.01。

時(shí)間乳房疼痛評(píng)分體表腫塊評(píng)分膿腫范圍評(píng)分皮色改變范圍評(píng)分癥狀總積分治療前7.68±1.507.68±1.704.53±3.214.42±3.4524.31±8.23治療3個(gè)月后6.10±1.60**5.84±2.30**4.16±2.183.16±2.6219.26±6.73*治療6個(gè)月后3.21±1.59**#2.58±2.37**#1.26±1.70**#0.63±1.56**# 7.68±5.47**#

2.3 免疫炎癥指標(biāo)比較

與治療前比較，槐耳顆粒治療3、6個(gè)月后患者外周血中WBC、NEUT、CRP、IL-2的水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6個(gè)月后患者血清中IL-4表達(dá)水平上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療3個(gè)月后比較，治療6個(gè)月后患者外周血中WBC、NEUT、CRP、IL-2的水平明顯降低（P<0.01），而IL-4有所上升，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)，可以認(rèn)為槐耳顆粒治療GLM患者的過程中，IL-2與IL-4在血清中的表達(dá)水平存在直線相關(guān)關(guān)系，呈負(fù)相關(guān)。見表3和圖1。

圖1 IL-2、IL-4在GLM患者血清中的表達(dá)及相互關(guān)系

表3 治療前后免疫炎癥指標(biāo)比較（±s，n=57）

表3 治療前后免疫炎癥指標(biāo)比較（±s，n=57）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療3個(gè)月后比較，#P<0.01。

時(shí)間WBC/（×109·L-1）NEUT/（×109·L-1）CRP/（mg·L-1）IL-2/（pg·mL-1）IL-4/（pg·mL-1）治療前9.27±2.877.14±2.6612.57±7.8918.92±8.0910.82±3.73治療3個(gè)月后7.21±1.52**5.14±1.54** 6.53±2.12**11.58±3.56**11.32±3.78治療6個(gè)月后5.95±1.36**#3.86±1.41**# 4.69±1.09**# 6.82±1.74**#12.18±3.79*

2.4 安全性評(píng)價(jià)

所有患者治療期間無治療藥物相關(guān)性不良反應(yīng)事件發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查如肝腎功能、尿常規(guī)中的安全性指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，治療過程中的心電圖未見異常變化。

2.5 復(fù)發(fā)率比較

患者1個(gè)月后開始每月隨訪，2例患者拒絕維持隨訪，共統(tǒng)計(jì)到55例患者，復(fù)發(fā)3人，復(fù)發(fā)率5.45%。

2.6 臨床療效比較

治療3個(gè)月后與治療6個(gè)月后的臨床療效對(duì)比，治療3個(gè)月后總有效率為49.12%，治療6個(gè)月后總有效率為100.00%。見表4。

表4 治療后臨床療效比較（n=57） 例（%）

3 討論

槐耳顆粒是單藥槐耳的一種制劑?；倍且环N生長(zhǎng)在槐樹干上的藥用真菌，味苦辛，性平無毒，能治風(fēng)、破血、益力，具有解毒、活血的功效?；诨倍w?？鼓[瘤療效和較高的安全性，目前已開展了很多槐耳顆粒作為腫瘤患者輔助用藥的臨床研究，但鮮有其應(yīng)用于自身免疫性疾病的臨床研究報(bào)道。而基礎(chǔ)研究部分，槐耳的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制是目前的研究熱點(diǎn)，研究結(jié)果表明，槐耳的免疫調(diào)節(jié)作用具有雙向性［9］。一方面，它能夠提高免疫細(xì)胞的數(shù)量和活性，包括增加CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，通過增強(qiáng)免疫調(diào)控殺傷腫瘤細(xì)胞［15-16］；另一方面，槐耳又能調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的比例，調(diào)節(jié)免疫平衡［17］。在自身免疫性疾病的治療中，它能抑制T細(xì)胞的增殖和活化，降低IL-2的表達(dá)，糾正Th1/Th2失衡極化，減輕過度的免疫反應(yīng)［18］。

GLM可能與免疫功能紊亂導(dǎo)致機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，GLM患者的外周血清中，T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞的數(shù)量明顯增多［19］，且與免疫反應(yīng)相關(guān)的炎癥因子表達(dá)也有明顯上調(diào)［20-21］；GLM病變組織的免疫組化檢查也提示病灶周圍的炎癥微環(huán)境主要由T淋巴細(xì)胞組成［22］，這些均提示免疫細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是GLM的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

T淋巴細(xì)胞按細(xì)胞表面抗原分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞又分為Th1、Th2兩大細(xì)胞亞群，機(jī)體正常免疫功能依賴于Th1、Th2兩大細(xì)胞亞群之間的協(xié)調(diào)平衡，若Th1/Th2分化表達(dá)失衡則常導(dǎo)致多種自身免疫性疾?。?3］。IL-2與Th1細(xì)胞存在相輔相成的關(guān)系，IL-2能夠促進(jìn)Th1細(xì)胞分化，IL-2是Th1細(xì)胞亞群所分泌的最具代表性的細(xì)胞因子；IL-4則為Th2細(xì)胞所產(chǎn)生的最典型的細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)，在GLM不同發(fā)病階段，患者病理組織中IL-2、IL-4的表達(dá)不同，說明GLM患者機(jī)體存在Th1/Th2平衡狀態(tài)的紊亂，2種細(xì)胞因子在疾病治療過程中呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的變化［24-25］。GLM治療過程中IL-2/IL-4比值逐漸增大，即在治療后Th1所分泌的IL-2增多，說明T細(xì)胞亞群向Th1偏移，而楊小紅［26］研究發(fā)現(xiàn)，IL-2在腫塊期組織中的表達(dá)較明顯，隨著疾病進(jìn)展，IL-2的表達(dá)遞減，IL-4表達(dá)遞增，即T細(xì)胞亞群向Th2偏移。

本研究結(jié)果顯示，槐耳顆粒對(duì)于GLM具有明確的治療作用，用藥安全性高，復(fù)發(fā)率低。對(duì)于發(fā)病初期的GLM患者，槐耳顆粒不僅能有效地縮小客觀的影像學(xué)檢查下的腫塊直徑、體表觸及的腫塊大小，明顯緩解疾病導(dǎo)致的乳房疼痛，也明確降低了WBC、NEUT、CRP、IL-2等機(jī)體免疫炎性指標(biāo)，IL-4升高的幅度雖不明顯，但與治療前相比差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且治療6個(gè)月后總有效率達(dá)到100.00%，治療過程中也無患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件，復(fù)發(fā)率僅5.45%。

結(jié)果顯示，槐耳顆粒治療3個(gè)月后，患者的膿腫范圍、皮色改變范圍并無顯著縮?。≒>0.05）。在收集臨床資料的過程中發(fā)現(xiàn)，本研究限制條件之一為發(fā)病2周之內(nèi)的急性期患者，部分患者在初期即表現(xiàn)為腫塊伴有膿腫形成，而部分患者在治療2個(gè)月，甚至3個(gè)月后才出現(xiàn)大面積的成膿，推測(cè)這是由于患者自身的個(gè)體化差異所導(dǎo)致?；贕LM病程的特殊性、發(fā)展性，未來可對(duì)患者的條件進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，在此基礎(chǔ)上開展更多關(guān)于槐耳顆粒具體適用病程的研究。

此外，在完成本研究的57例患者中，有3例患者在使用槐耳顆粒治療6個(gè)月后不僅體表不可觸及腫塊，且行乳腺彩超檢查也提示未見GLM病灶，后續(xù)隨訪半年無復(fù)發(fā)；另有10例患者體表不可觸及乳房腫塊，且乳腺彩超下提示GLM殘留病灶小于10 mm。

同時(shí)，治療前患者血清中的促炎因子IL-2較高，抑炎因子IL-4較低，隨著治療時(shí)間的推移，血清中IL-2的表達(dá)水平降低，IL-4的表達(dá)水平升高，兩者表達(dá)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。提示GLM初期患者體內(nèi)存在IL-2、IL-4表達(dá)失衡，推測(cè)GLM產(chǎn)生過度的免疫反應(yīng)可能與Th1/Th2失衡，Th2向Th1漂移有關(guān)。因此，槐耳顆?？赡芡ㄟ^下調(diào)IL-2、提高IL-4的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)Th1/Th2失衡極化，減輕過度激活的免疫反應(yīng)，從而治療GLM。

綜上所述，槐耳顆粒治療GLM臨床療效確切，用藥安全性較高，復(fù)發(fā)率較低，能降低機(jī)體炎癥指標(biāo)，且可能從免疫調(diào)節(jié)方面干預(yù)患者機(jī)體的免疫微環(huán)境，這為GLM患者可能的治療方案提供了新的選擇。當(dāng)然，本研究存在著許多的不足之處，由于經(jīng)費(fèi)預(yù)算、受試者依從性等問題，未檢測(cè)免疫細(xì)胞相關(guān)的指標(biāo)（包括T淋巴細(xì)胞、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞及Th1、Th2等相關(guān)細(xì)胞亞群），能夠證實(shí)的結(jié)論有限，未來尚待更多研究加以驗(yàn)證。