魏銘治療食管癌學(xué)術(shù)思想及臨床用藥規(guī)律探析

★ 馬清翠 路玉良 魏銘 王慧凱（.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 56603；.濱州市中醫(yī)醫(yī)院 山東 濱州 56603）

食管癌是消化道常見惡性腫瘤之一，進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后不適感、嘔吐黏涎或食入即吐是其典型的臨床癥狀。該病后期進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥采用辨病辨證的個(gè)體化治療方式，在改善食管癌癥狀以及放化療相關(guān)并發(fā)癥方面表現(xiàn)出相對(duì)優(yōu)勢(shì)［1］。

魏銘教授是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作30余載，對(duì)消化道腫瘤及其并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)食管癌辨證施治有獨(dú)特見解。臨證善于補(bǔ)虛去實(shí)，以四氣五味組方，處方靈活，不拘一格。本文就魏銘教授辨治食管癌經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，分析其用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來源

選取2018年1月—2021年5月就診于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院魏銘教授專家中西醫(yī)結(jié)合腫瘤門診的食管癌患者，病案資料共計(jì)84例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病理診斷確診為食管癌；（2）年齡、性別不限；（3）病歷基本信息完善，處方用藥完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他腫瘤；（2）有嚴(yán)重的其他臟器疾病。

1.3 處方錄入

采用一人錄入，雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的完整性和正確性。依據(jù)《中國(guó)藥典》對(duì)中藥名稱、性味、歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)分析

（1）描述性分析。對(duì)所有藥物進(jìn)行頻數(shù)、頻率、用量均值和方差分析，四氣五味進(jìn)行頻數(shù)、頻率分析；根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果篩選高頻藥物。（2）因子分析。對(duì)藥物進(jìn)行主成分分析，使用SPSS 25.0軟件，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析處方規(guī)律。（3）聚類分析。對(duì)藥物進(jìn)行聚類分析，選擇適當(dāng)?shù)木嚯x以得到核心藥對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

共統(tǒng)計(jì)魏銘教授治療食管癌的84個(gè)處方，共使用66味中藥。

2.1.1 用藥頻次 用藥66味，用藥總頻次948次，使用頻次前3位的分別是白術(shù)、薏苡仁、浙貝母。使用頻率大于30%的有白術(shù)、薏苡仁、浙貝母、桃仁、黃芪、清半夏、僵蠶、土鱉蟲、陳皮、黨參、砂仁、王不留行等12味藥。見表1。

表1 處方藥物使用頻次頻率表（頻率＞30%）

2.1.2 四氣五味 從四氣使用頻數(shù)看，處方中使用最多的是溫性藥物364次，寒涼藥物336次，兩者頻次相當(dāng)，其次是平性藥物，無熱性藥物使用；從五味使用頻數(shù)看，使用最多的是苦味藥物，其次是甘味、辛味、咸味藥物，使用最少的是酸味藥物，僅有12次。見表2。

表2 處方藥物四氣五味頻數(shù)頻率表

2.2 主成分分析

將頻次≥10次的24味藥物運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行主成分分析，KMO=0.586，表明各藥物之間有相關(guān)性，可用于主成分分析。在主成分分析的特征值和貢獻(xiàn)率分析中，根據(jù)特征值大于1，共提取10個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為91.367%，見表3。根據(jù)因子負(fù)荷矩陣（表4），取系數(shù)大于0.5，分析得出，白屈菜、王不留行、黃芪、當(dāng)歸由第1公因子解釋；砂仁、蛇莓、土鱉蟲由第2公因子解釋；茯苓、王不留行、天龍由第3公因子解釋；當(dāng)歸由第4公因子解釋；竹茹、白術(shù)由第5公因子解釋；醋沒藥由第6公因子解釋；麥芽由第7公因子解釋；第8、9、10公因子下藥物系數(shù)均小于0.5。主成分載荷圖見圖1。

圖1 處方藥物主成分載荷圖

表3 處方藥物主成分分析特征值和貢獻(xiàn)率

表4 處方藥物主成分分析負(fù)荷矩陣

2.3 聚類分析

將頻次≥10次的24味藥物運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行聚類分析，結(jié)果可聚成3類。白屈菜、當(dāng)歸、王不留行、薏苡仁、桃仁、浙貝母、厚樸、竹茹、醋沒藥聚成一類；僵蠶、清半夏、土鱉蟲、天龍、白術(shù)、黃芪、麥芽、蛇莓、茯苓、皂角刺、砂仁、陳皮聚成一類；黨參、石斛、黃芩獨(dú)成一類。見圖2。

圖2 處方藥物聚類分析圖

3 討論

食管癌常使用多模式聯(lián)合治療，主要包括外科手術(shù)治療與放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療、靶向治療等非手術(shù)治療聯(lián)合［2］，但由于預(yù)后不佳，并不能使所有患者獲得良好的治療效果，不良反應(yīng)也經(jīng)常發(fā)生［3］。

中醫(yī)學(xué)將食管癌歸屬于“噎膈”“反胃”“痞滿”等范疇，食管以通降為用，依靠血和津液的濡潤(rùn)滋養(yǎng)、氣的推動(dòng)保持通暢，助食物傳送胃腑［4-5］。魏銘教授臨證中發(fā)現(xiàn)，食管癌辨證多屬虛實(shí)夾雜，實(shí)證多為痰濁、瘀血，虛證多為氣虛。治療上主張攻邪與扶正并施，處方以理氣化痰活血、健脾補(bǔ)氣為主。

3.1 驅(qū)邪不忘扶正

研究發(fā)現(xiàn)，常用藥物有白術(shù)、薏苡仁、浙貝母、桃仁、黃芪、清半夏等，使用頻率均超過50%。白術(shù)健脾益氣，薏苡仁健脾陰、大益腸胃，黃芪益氣補(bǔ)虛、扶正固本，三藥均以補(bǔ)益中焦為用?？梢娧a(bǔ)益正氣貫穿治療的始終，且以甘溫藥健脾益氣為主。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》言“百病皆由脾胃盛衰而生也”“脾胃病則百病即生，脾胃足則萬(wàn)邪皆息”。腫瘤發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期慢性進(jìn)展過程，氣虛貫穿惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程，氣虛使機(jī)體抗病力下降，是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要內(nèi)因。益氣從中焦、脾胃入手，脾胃氣盛運(yùn)健，氣血生化有源［6］。浙貝母降痰氣、開郁結(jié)，桃仁破血行瘀、泄滯散結(jié)，清半夏化痰散結(jié)，三藥為活血化痰為用?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利。”主要藥物的使用體現(xiàn)了食管癌脾虛失運(yùn)、痰瘀互結(jié)的基本病機(jī)。

3.2 寒溫并用，苦泄甘緩

3.2.1 寒溫并用 研究發(fā)現(xiàn)，溫?zé)崴幬锖秃疀鏊幬锸褂妙l率相近，處方寒溫并用。說明食管癌常常寒熱錯(cuò)雜，治療上調(diào)和陰陽(yáng)、和解寒熱的重要性。食管癌晚期，患者往往寒熱錯(cuò)雜，晚期臟腑功能受損、正氣虛衰，而癌瘤病變局部為實(shí)，表現(xiàn)為全身為虛、局部為實(shí)的寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜之證，病機(jī)為陰陽(yáng)不相順接，治療上應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)、和解寒熱，使臟腑陰陽(yáng)調(diào)和［7］。

3.2.2 苦泄甘緩 研究發(fā)現(xiàn)，苦味藥為主，甘味藥次之，苦為泄，甘為補(bǔ)。食管癌的發(fā)病與正氣虧虛密切相關(guān)?！端貑枴份d“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。《脾胃論》有言：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！笔彻軐倨⑽杆鳎⑽甘軗p不能正常運(yùn)化水濕，則聚濕成痰，痰濁成積于食管，導(dǎo)致食管狹窄，與氣機(jī)相互搏結(jié)而成噎膈［8］。脾胃五行屬土，以溫厚沖和為德，故欲緩?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！笨嘈垢示徥侵委熓彻馨┑闹匾M方原則。

3.3 分清標(biāo)本虛實(shí)而治

本研究應(yīng)用主成分分析對(duì)高維數(shù)據(jù)進(jìn)行降維處理，共提取了10個(gè)公因子，其中有7個(gè)公因子有代表性藥物。結(jié)合代表性藥物功效，第1公因子可代表清熱解毒、活血通脈、補(bǔ)氣養(yǎng)血；第2公因子可代表行氣和胃、涼血解毒、破瘀消癥；第3公因子可代表利水滲濕、活血通脈、解毒散結(jié)；第4公因子可代表養(yǎng)血活血；第5公因子可代表清熱化痰、健脾益氣；第6公因子可代表活血止痛；第7公因子可代表消食化積開胃。說明食管癌虛實(shí)夾雜，虛以氣血不足為主，實(shí)以熱毒、瘀血、痰濕、氣滯為主，治療上宜分清標(biāo)本虛實(shí)而治。早中期食管癌患者氣結(jié)、痰瘀多見，氣結(jié)則痰凝，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于食管，升降失司，實(shí)證居多。晚期食管癌患者津虧多見，痰瘀日久生熱，耗液傷陰，食管津液干涸，食道狹窄而飲食不下，虛證居多［9］。養(yǎng)血活血、止痛和消食化積開胃常單獨(dú)使用，說明顧護(hù)氣血、保護(hù)胃氣和止痛緩解癥狀在辨證論治中有特殊重要的意義。

3.4 重視胃氣

通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，第一類為白屈菜、當(dāng)歸、王不留行、薏苡仁、桃仁、浙貝母、厚樸、竹茹、醋沒藥，有清熱解毒、活血通經(jīng)、理氣化痰等功效；現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，白屈菜、王不留行、薏苡仁、浙貝母等藥物均有抗腫瘤作用［10-13］。第二類為僵蠶、清半夏、土鱉蟲、天龍、白術(shù)、黃芪、麥芽、蛇莓、茯苓、皂角刺、砂仁、陳皮，有化痰散結(jié)、破血活絡(luò)、健脾益氣等功效；現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶、清半夏、土鱉蟲、天龍、蛇莓等藥物有抗腫瘤作用［14-18］。第三類為黨參、石斛、黃芩，有補(bǔ)中益氣、益胃生津、清熱瀉火等功效。以上分類說明，痰瘀熱結(jié)，病淺者，徑用攻邪；痰瘀博結(jié)，有余不足疊勝相間者，在使用蟲類藥物入絡(luò)攻堅(jiān)時(shí)，當(dāng)補(bǔ)瀉兼施?！峨y經(jīng)集注》稱食管為“胃之系”，食管與胃相連，為胃氣所主［19］?！鹅`樞·四時(shí)氣》載：“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘?！背嚏婟g《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》載：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字。”胃津虧虛，久則津血枯槁，食管失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)而發(fā)為噎膈。“胃氣一敗，百藥難施”，存得一分津液，留得一分胃氣，在食管癌治療中尤當(dāng)注重顧護(hù)胃氣［20］。

4 小結(jié)

魏銘教授強(qiáng)調(diào)食管癌的基本病機(jī)為脾虛失用、痰瘀互結(jié)，治療當(dāng)遵循其臟腑生理功能，正本清源，治療重點(diǎn)在于寒溫并用、苦泄甘緩、分清標(biāo)本虛實(shí)以治之，治療過程中尤其重視對(duì)胃氣的顧護(hù)。