下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后失血性休克1例的中醫(yī)護(hù)理

章麗景， 方立娜

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 婦科， 北京， 100091；2. 北京清河醫(yī)院 周圍血管外科， 北京， 100192）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)腔內(nèi)斑塊形成，管腔堵塞，引起病變下肢血供不足的慢性進(jìn)展性血管疾病，臨床以間歇性跛行、下肢皮溫降低、靜息性疼痛，甚至組織潰瘍或壞死等為主要表現(xiàn)［1］。腔內(nèi)治療是首選治療方案，如球囊擴(kuò)張、支架植入等，可清除血栓，使血管再通［2］。失血性休克是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］，早期搶救對于挽救患者生命具有重要意義。中醫(yī)護(hù)理方法能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低治療費(fèi)用，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，67歲，主因“右下肢麻木、疼痛7個(gè)月”，于2023 年4 月9 日由門診以“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、高血壓2級”收入院?？滔掳Y：患者7個(gè)月前右下肢無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、疼痛，間歇性跛行，距離約為500 m，近期逐漸加重，出現(xiàn)靜息痛，疼痛評分最高為8分，跛距縮短至50 m。生命體征：體溫（T）36℃，脈搏（P）78 次/min，血壓（BP）174/94 mm Hg，體質(zhì)量73 kg。入院癥見：神清、精神可，納可眠差，小便調(diào)、大便每2～3 d 排便1次。

?？茩z查：雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，右側(cè)較弱，右側(cè)腘動(dòng)脈微弱，足背、脛后動(dòng)脈未及。右小腿外側(cè)及內(nèi)踝可見陳舊瘢痕，右足皮溫較低，足趾無青紫、破潰。中醫(yī)望診：神清、精神弱，面色萎黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩；聞診：語音清晰，有痰咳不出，無特殊氣味；問診：大便2～3 d1 次（需用藥），小便6～8 次/d，納眠差，睡眠4 h/d；切診：脈滑。右下肢發(fā)涼、冰冷。右側(cè)腘動(dòng)脈微弱，足背、脛后動(dòng)脈未及。

中醫(yī)辨證：老年男性，因飲食不節(jié)，勞倦過度，致脾虛則運(yùn)化失健而痰濕內(nèi)生，氣虛無力推動(dòng)血液在脈絡(luò)運(yùn)行，致使血液瘀滯，日久痰瘀互結(jié)，發(fā)為本病。此外，結(jié)合患者舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑，證屬"痰瘀阻絡(luò)"。

入院前實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐106 μmol/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.73×109/L，血紅蛋白145 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.58×1012/L，超敏C 反應(yīng)蛋白33.6 mg/L，肌紅蛋白244 ng/mL?；颊呒韧哐獕?0 年，20 年前曾因外傷導(dǎo)致“右側(cè)脛骨、內(nèi)踝骨折”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脛骨、內(nèi)踝內(nèi)固定術(shù)”。無過敏史。

患者于2023 年4 月10 日在導(dǎo)管室局部麻醉下行右側(cè)“髂動(dòng)脈支架置入術(shù)+髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+髂動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈造影術(shù)”，術(shù)畢13：50 返回病房。14：55 發(fā)現(xiàn)患者神志煩躁、里急后重、身有汗出，下腹輕度膨隆，血壓下降，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、導(dǎo)尿，并急查床旁B超查看穿刺點(diǎn)，16：00 再次于導(dǎo)管室行造影術(shù)+髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后癥狀未緩解，血壓持續(xù)降低。緊急于手術(shù)室行剖腹探查術(shù)+腹膜外血腫清除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。4 月11 日轉(zhuǎn)回本科，患者轉(zhuǎn)回時(shí)術(shù)區(qū)傷口引流液為鮮紅色血液。右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，雙側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。經(jīng)過抗炎補(bǔ)液，理療、抗凝、擴(kuò)血管等系統(tǒng)治療+集束化中醫(yī)護(hù)理，患者傷口順利拆線，疼痛由8分降至2分。2023年4月27號患者順利出院，隨訪患者恢復(fù)較好。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

護(hù)理人員術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，遵醫(yī)囑給予以心電監(jiān)測，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，尤其關(guān)注血壓的變化。床頭備吸痰器，定時(shí)巡視患者?；颊咝g(shù)后第3 天至第6 天體溫波動(dòng)在38～37.1℃，遵醫(yī)囑予以物理降溫，并給予抗炎補(bǔ)液治療。穿刺點(diǎn)及下肢的護(hù)理：觀察穿刺點(diǎn)有無出血及皮下血腫；穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，患肢制動(dòng)6 h，避免屈髖、屈膝及過度活動(dòng)，防止發(fā)生出血；注意觀察下肢血供恢復(fù)以及肢體腫脹情況，每小時(shí)觀察末梢血運(yùn)、皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)以及小腿肌張力情況；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師， 給予相應(yīng)處理。護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量變化。術(shù)后積極預(yù)防泌尿系感染，會(huì)陰擦洗2次/d，并囑患者適量飲水。呼吸道管理：患者術(shù)前胸部CT 示慢性支氣管炎合并少許感染，術(shù)后患者黏痰不易咳出，給予患者抬高床頭30°，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，遵醫(yī)囑給予患者鹽酸氨溴索+復(fù)方異丙托溴胺氧氣霧化吸入，2次/d。分別于晨起、兩次氧氣霧化后及睡前協(xié)助翻身叩背。心理護(hù)理：針對患者多次手術(shù)的恐懼心理，應(yīng)注意患者心理變化，及時(shí)開導(dǎo)患者，提高患者安全感， 獲取患者的信任，幫助患者樹立積極治療的信心。

2.2 中醫(yī)理療護(hù)理

護(hù)理人員根據(jù)患者證型，對癥給予中藥口護(hù)、耳穴埋豆、穴位按摩、耳尖刺絡(luò)放血、耳穴綜合操作技術(shù)等中醫(yī)護(hù)理措施。

2.2.1 中藥口護(hù)：中藥口護(hù)溶液具有較高的臨床價(jià)值，其可有效清除重癥患者口腔異味，維持口腔細(xì)菌平衡，改善口腔環(huán)境，避免出現(xiàn)口腔炎癥［4］。中藥具有良好的改善口腔環(huán)境的作用，而且不易出現(xiàn)耐藥，刺激性?。?］。具體方法：選取中藥金銀花10 g、黃芩10 g、薄荷3 g、五倍子10 g、厚樸5 g、甘草3 g，煎成100 mL 中藥制劑用于口腔護(hù)理，2次/d。

2.2.2 耳穴埋豆：中醫(yī)認(rèn)為，“耳者，宗脈之所聚也”。十二經(jīng)脈直接或間接的與耳發(fā)生聯(lián)系，且經(jīng)脈與臟腑相連，通過使用王不留行籽壓迫耳部與胃腸相關(guān)的穴位，能起到消炎止痛、調(diào)節(jié)胃腸功能、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用［6］。主要操作方法：患者回病房立即選擇雙側(cè)耳穴王不留行籽貼壓，取主穴神門、脾、胃、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，配穴三焦或直腸，毎間隔2～3 小時(shí)按壓耳穴3～5 min，每個(gè)穴位每次按壓20～30 s，使耳感到酸、麻、微痛及熱感為宜［7］。

2.2.3 穴位按摩：環(huán)跳具有疏經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)風(fēng)散寒之功效，陽陵泉、委中、解溪具有舒筋活絡(luò)的功用，承山具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)之功，通過一指禪推法、按揉法，可起到舒筋活絡(luò)、理氣止痛消腫的效果，有助于防止術(shù)后便秘，避免導(dǎo)致排便用力引發(fā)出血。穴位按摩取穴參照2006 年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中的《腧穴名稱與定位》［8］，取天樞（橫平臍中，前正中線旁開2 寸），大橫（與天樞穴平行，距臍中4寸），關(guān)元（前正中線上，臍下3寸），中脘（前正中線上，臍上4寸）。操作：根據(jù)子午流注每日9：00～11：00 為足太陰脾經(jīng)流注時(shí)間，協(xié)助患者取平臥位，雙腿屈曲，腹部放松，先用掌面按順時(shí)針方向按摩患者腹部3～5 分鐘，再用指腹按揉大橫、天樞（雙側(cè)）、關(guān)元、中脘穴，每穴各36次，每次治療時(shí)間約20 min，1次/d。

2.2.4 耳尖刺絡(luò)放血：該療法是指在耳朵的穴位上放出適量血液，從而達(dá)到治療疾病的一種外治方法［9］。刺絡(luò)放血療法，俗稱“刺血法”，其治療作用主要有退熱、止痛、活血、消癥及提高免疫機(jī)能和抗炎等作用。當(dāng)患者體溫＞38.5℃時(shí)，給予患者耳尖刺絡(luò)放血治療，具體方法：患者取端坐位，按摩耳尖部使其充血，用棉簽蘸取75%酒精嚴(yán)格消毒耳尖穴及周圍區(qū)域；護(hù)理人員佩戴一次性無菌手套，折耳向前，耳廓上方的尖端處即為耳尖穴；護(hù)理人員左手固定患者耳廓，右手持一次性采血針對準(zhǔn)耳尖穴刺入1～2 mm 深，隨即拔針，以雙手拇、食指輕擠針眼四周，使之出血如豆大，以棉球吸去，如此反復(fù)放血20滴。

2.2.5 中藥熏蒸：熏蒸法即利用藥物和熱量的作用熏蒸患病部位以達(dá)到治療效果。ASO 患者方藥［10］的主方選用溫陽散寒、活血、化瘀之藥，中藥組成包括當(dāng)歸20 g、玄胡20 g、細(xì)辛10 g、芍藥15 g、桂枝10 g、生姜10 g、甘草10 g、制川烏10 g，將其煎煮并加熱至蒸汽出現(xiàn)，保持溫度為42℃，將患者膝關(guān)節(jié)及以下部位蓋上毛巾毯熏蒸，1 次/d，30 min/次［7］。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方式為藥物治療及手術(shù)治療，患者在圍手術(shù)期因抗凝藥物影響，易發(fā)生術(shù)后出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血性休克。本例患者因術(shù)后出血導(dǎo)致二次手術(shù)，經(jīng)過針對性治療和護(hù)理后康復(fù)出院?；颊咝g(shù)后并發(fā)失血性休克，危及生命，除了積極搶救患者生命外，還應(yīng)采取個(gè)體化的護(hù)理措施，加強(qiáng)術(shù)后觀察，積極預(yù)防并發(fā)癥，并根據(jù)患者證型，采取適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護(hù)理方案，促進(jìn)患者康復(fù)?；颊呤懿∏槔_，治療期間心理情緒波動(dòng)大，應(yīng)及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，開導(dǎo)患者，幫助患者樹立治療信息，提高治療依從性。本案例為個(gè)案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不同的患者在臨床存在個(gè)體差異，護(hù)理人員在處理類似危及重癥患者時(shí)應(yīng)靈活應(yīng)變，實(shí)施個(gè)體化、針對性的干預(yù)，確?；颊呱踩?，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。