新生兒視網(wǎng)膜出血與臍動脈血氣分析變化相關性研究

黃祥訸,王吉云,楊衛(wèi)國,王 瑩

0 引言

新生兒視網(wǎng)膜出血(retinal hemorrhage,RH)是指新生兒在出生1 mo內(nèi)出現(xiàn)RH,具有較高的發(fā)病率,約為20%-30%,新生兒眼病篩查越來越受到重視[1]。RH是新生兒常見眼底疾病,與成年人相比,其血管發(fā)育不完善,在面對壓力變化和缺氧環(huán)境時表現(xiàn)更敏感、脆弱,因此更容易發(fā)生RH,RH可影響視覺發(fā)育,增加兒童時期弱視、斜視、近視、屈光參數(shù)差等眼底疾病[2-3]。既往研究表明,新生兒RH與窒息程度密切相關,窒息程度越嚴重,RH發(fā)生率越高,出血范圍更大[4]。在新生兒窒息診斷中,阿氏評分法(Apgar)多受醫(yī)師主觀因素影響,且多數(shù)患兒無明顯癥狀,易發(fā)生漏診、誤診情況。臍帶動脈血分析可較好的反應胎兒氧合及酸堿情況,彌補Apgar評分的不足[5-6]。因此,有必要關注臍動脈血氣分析進而關注新生兒RH情況,通過評估胎兒窒息狀況,選擇合適的分娩方式,并盡早進行眼底檢查和干預治療,可有效降低RH的發(fā)生?；诖?本研究通過研究新生兒RH與臍動脈血氣分析變化相關性,以期為臨床篩查、預防和診治RH提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2019-01/2021-12在我院產(chǎn)科出生的足月新生兒312例。納入標準:(1)自然受孕、單胎;(2)在我院進行規(guī)律性產(chǎn)檢;(3)出生1 wk內(nèi)進行RetCam Ⅲ眼底檢查;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)存在先天性缺陷;(2)母體凝血功能障礙;(3)存在遺傳代謝疾病;(4)新生兒存在先天性白內(nèi)障或眼部感染;(5)圍生期感染者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(No.AF/SC-08/02.0),患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集記錄產(chǎn)婦年齡、平均孕周、胎兒性別、胎次、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎兒出生體質(zhì)量、羊水情況、新生兒分娩方式、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息及臍帶繞頸等基本資料。

1.2.2新生兒眼底檢查在新生兒出生1 wk內(nèi)進行眼底檢查,檢查前1 h禁水、禁奶。檢查前用1%托吡卡胺滴眼液進行散瞳,每10 min 1次,每次1滴,連續(xù)3次。充分散瞳后進行奧布卡因(4 g/L)滴眼麻醉,使用RetCam Ⅲ對新生兒眼底進行檢查,檢查完成后使用左氧氟沙星滴眼液避免感染。根據(jù)新生兒RH診斷標準[7]對新生兒RH情況進行評估,若新生兒視盤邊界清晰、血管發(fā)育正常且無RH即為正常眼底。根據(jù)Egge法[8]對新生兒RH程度進行分級,Ⅰ度:出血量較少,視乳頭附近呈小點狀、線狀出血;Ⅱ度:出血量增加,最大出血面積小于1個視盤直徑,出血呈火焰狀、斑片狀;Ⅲ度:出血面積大于1個視盤直徑,沿血管走向出現(xiàn)火焰狀、黃斑出血。

1.2.3臍動脈血氣分析新生兒完全娩出后、自主呼吸前,使用止血鉗夾住一段臍帶近胎兒端15 cm處,用含肝素的空針注射器抽取0.5 mL左右臍動脈血,即刻用軟橡膠塞封針并送檢。測定并記錄臍動脈血氣分析指標:pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)及剩余堿(BE)值。

2 結果

2.1兩組新生兒一般資料比較本研究共納入足月新生兒312例,根據(jù)RetCam Ⅲ眼底檢查結果分為對照組未發(fā)生RH的新生兒245例,RH組發(fā)生RH新生兒67例,兩組產(chǎn)婦年齡、平均孕周、胎兒性別、胎次、妊娠糖尿病、胎兒出生體質(zhì)量、羊水情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),分娩方式、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。與對照組相比,RH組pH值及PaO2、BE顯著下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),PaCO2顯著增加,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2不同RH程度新生兒臍動脈血氣分析比較根據(jù)RH程度分為Ⅰ度組20例,Ⅱ度組29例和Ⅲ度組18例。不同RH程度新生兒臍動脈血氣分析相關指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),進一步兩兩比較結果見表2。

表2 不同RH程度新生兒臍動脈血氣分析比較

2.3RH程度與臍動脈血氣分析pH值相關性分析Spearman相關性分析顯示,RH程度與臍動脈血氣分析pH值呈負相關(rs=-0.593,P<0.05),見圖1。

圖1 RH程度與臍動脈血氣分析pH值相關性分析。

2.4多因素Logistic回歸分析影響新生兒發(fā)生RH的因素以新生兒是否發(fā)生RH為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量:分娩方式(剖宮產(chǎn)=0,陰道分娩=1)、妊娠高血壓(是=1,否=0)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)(是=1,否=0)、新生兒窒息(是=1,否=0)、臍帶繞頸(是=1,否=0)、pH、PaO2、PaCO2及BE(均為實測值)納入二元Logistic回歸模型進一步多因素Logistic回歸分析,結果顯示分娩方式、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸、pH、PaO2、PaCO2及BE均是影響新生兒發(fā)生RH的因素(P<0.05),見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析影響新生兒發(fā)生RH的因素

3 討論

新生兒眼底結構發(fā)育易受孕期疾病、出生后健康狀況及分娩過程等多種因素的影響而使眼底結構發(fā)育不完善引起眼底疾病[8-9]。RH是新生兒常見眼底疾病,盡管新生兒RH通常被認為是良性的,且大多數(shù)新生兒RH在3 mo內(nèi)可自發(fā)性吸收,但嚴重出血或累及中央凹出血可使血吸收時間延長,導致視力障礙,因此早期發(fā)現(xiàn)RH并進行及時干預對降低視力損害風險至關重要[10-11]。

新生兒RH受多種因素影響,且多數(shù)影響因素增加RH風險機制均與窒息相關,既往研究顯示,RH與新生兒窒息程度密切相關,新生兒窒息程度越嚴重,RH范圍更大、出血程度越嚴重[12]。目前,臨床診斷新生兒窒息多依賴于新生兒Apgar評分,此方法應用簡單且耗時短,然而Apgar評分易受主觀因素影響,易發(fā)生漏診、誤診情況[13]。臍動脈血氣分析可反映新生兒健康狀況,在評估新生兒窒息中具有較高的準確率[14]?；诖吮狙芯糠治隽诵律鷥篟H與臍動脈血氣分析的相關性,以便警惕新生兒RH的發(fā)生。本研究結果中,312例新生兒中有67例(21.5%)新生兒出現(xiàn)不同程度的RH,其發(fā)生率與既往研究結果一致[15]。與對照組相比,RH組臍動脈血氣分析相關指標發(fā)生顯著變化,其中pH、PaO2及BE顯著低于對照組,PaCO2顯著高于對照組。分析原因可能為當新生兒PaO2水平降低,PaCO2水平升高時,提示新生兒已出現(xiàn)O2和CO2交換障礙,新生兒機體內(nèi)缺氧,將引發(fā)窒息,進而造成新生兒RH。此外,無氧代謝增加時,會使乳酸、BE負值升高,因此與對照組相比,RH組患兒pH值顯著降低,BE負值顯著升高,本研究結果與既往研究結果一致[3]。

在機體中,血pH值具有較強的穩(wěn)定性,新生兒出現(xiàn)窒息缺氧后,為保證重要臟器血流灌注,機體將發(fā)生血流動力學變化,而在這種持續(xù)變化中,器官進一步缺氧、損傷使pH值降低,因此臍動脈血氣分析pH值可預測缺氧程度[16-17],進而判斷新生兒RH。相關性分析結果顯示,新生兒RH程度與臍動脈血氣分析pH值呈負相關,pH值越低,新生兒RH程度越嚴重。這可能是由于新生兒窒息缺氧引起的酸中毒使溶酶體破裂,導致細胞自溶,進而使視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞壞死引發(fā)出血;此外,缺氧狀態(tài)下,視網(wǎng)膜靜脈擴張、血液黏滯度增加、血容量擴大,進而使視網(wǎng)膜血管擴張出血。因此,新生兒pH值越低,窒息缺氧程度越嚴重,新生兒視網(wǎng)膜血管受壓擴張越顯著,RH程度就越嚴重。萬榮等[18]研究顯示,臍動脈血氣指標與新生兒窒息密切相關,可有效評估新生兒窒息。本研究與萬榮等[18]研究結果一致。

多因素Logistic回歸分析顯示,陰道分娩、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸均是影響新生兒發(fā)生RH的因素,可能與以下因素有關:(1)陰道順產(chǎn)分娩使胎兒頭部容易受到產(chǎn)道擠壓,導致顱內(nèi)壓升高,阻礙部分靜脈血回流,使毛細血管破裂風險增加,導致RH;(2)妊娠高血壓可使孕婦全身痙攣,血濃度增加、血容量減少,減少全身臟器供血,改變血流動力學,進而引發(fā)RH[19];(3)產(chǎn)鉗本身會破壞胎兒頭部軟組織,軟組織破壞后使鉀離子游離,釋放凝血活素,導致高血凝性,造成彌漫性血管內(nèi)凝血,使新生兒RH率增加[20];(4)臍帶過度拉伸,會使臍部靜脈受壓阻礙血液回流,造成血液循環(huán)瘀滯引發(fā)缺血缺氧,進而容易應發(fā)RH[21]。因此建議經(jīng)陰道分娩、妊娠高血壓孕婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息及臍帶繞頸的新生兒均要加強眼底篩查,避免RH的發(fā)生。

綜上所述,新生兒RH與臍動脈血氣分析密切相關,在臨床診斷新生兒RH時,臍動脈血氣分析相關指標可反映RH程度。此外陰道分娩、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸均是新生兒RH發(fā)生的影響因素,因此臨床上需提高警惕,此類新生兒應加強篩查并進行有效干預,以保證新生兒正常視力發(fā)育。但本研究中RH患兒樣本量較少,且為單中心研究,未來還需增加樣本、多中心實驗進一步研究論證。