糖尿病視網(wǎng)膜病變與焦慮抑郁狀態(tài)的相關性

王祎婭,鐘 捷,李 杰

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一,也是導致工作年齡人群視力損害和失明的主要原因[1],對患者的心理和生活健康造成嚴重影響,早期DR通常是無癥狀的,若未及時篩查或干預,病情發(fā)展到晚期,如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR),治療難度大、預后差。研究表明,抑郁癥和/或焦慮癥與糖尿病有互為危險因素的可能[2-3]。抑郁和焦慮是在不同患者群體中普遍存在的常見精神障礙,抑郁癥患者發(fā)生糖尿病的風險高于非抑郁癥患者,抑郁癥導致的糖尿病發(fā)生率約為6.87%[4]。與健康人相比,糖尿病等慢性健康狀況異常的患者有更大的患抑郁和/或焦慮的風險,抑郁和/或焦慮也會對患者與健康相關的生活質(zhì)量以及醫(yī)療保健的利用和成本產(chǎn)生負面影響[5-6]。DR合并抑郁癥患者對治療持消極態(tài)度,往往導致血糖控制較差,治療依從性降低,PDR的發(fā)病率增加,產(chǎn)生更高的醫(yī)療費用。抑郁患者依從性降低的可能性是其他患者的3倍,接受手術(shù)的可能性更小,也更有可能錯過隨訪[7-8]。既往已有文獻報道了近視、青光眼對患者心理狀態(tài)的影響[9-10],而研究DR患者心理狀態(tài)的文獻較少。因此篩查DR患者的焦慮和抑郁對于確保對患者的有效管理具有重要意義。本文旨在綜述如何判斷DR患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量以及如何改善包括心理狀態(tài)在內(nèi)的健康情況,提高患者的心理健康與生活質(zhì)量,輔助DR的臨床治療,以期取得更佳的治療效果。

1 DR患者的心理狀態(tài)研究

DR患者因為視力下降等原因,常常存在心理障礙,其心理問題應該得到重視。Ali Abu Ameerh等[11]研究評估了DR患者生活質(zhì)量和社會支持對抑郁的影響,約50%的患者表現(xiàn)為中度、重度或極度抑郁。抑郁癥與社會支持呈顯著負相關,但視網(wǎng)膜病變嚴重程度與社會支持的關系沒有統(tǒng)計學差異。社會支持、DR和抑郁之間的相互關系應通過干預措施加以明確,以防止DR患者發(fā)生抑郁。目前,我國關于DR患者心理狀態(tài)研究的主要方向為焦慮和抑郁,常用方法為采用相關量表進行測評。

1.1抑郁障礙自評量表和焦慮自評量表抑郁障礙自評量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)是我國常用的抑郁、焦慮自評量表,包括20個項目,評估對生活的興趣、情緒、睡眠等方面的影響,SDS和SAS具有良好的效度和信度,能直觀地反映患者焦慮、抑郁的主觀感受及嚴重程度[12],也是評估DR患者抑郁、焦慮癥狀的重要指標之一。然而,需要注意的是,SAS和SDS并非是針對某一種具體疾病或情境而設計的評估工具,因此在相關群體中使用時需要斟酌其特定情境下的適用性和準確性,以及與其他臨床信息的綜合分析。趙恩賢等[13]采用SAS和SDS問卷研究PDR患者的心理狀態(tài),其中58.5%的患者有焦慮癥狀,56.5%的患者有抑郁癥狀,均超過50%,表明PDR患者焦慮、抑郁情況較為普遍,而在焦慮、抑郁程度分級中,患者主要表現(xiàn)為輕度,少數(shù)表現(xiàn)為中重度。

1.2醫(yī)院焦慮抑郁量表醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)由14個條目組成,其中7個條目評定抑郁,7個條目評定焦慮;有6條反向提問,其中5條在抑郁分量表,1條在焦慮分量表,這就導致了評分方式有些不均衡。其主要目的是進行焦慮、抑郁的篩選檢查,輔助醫(yī)生評估綜合醫(yī)院患者焦慮、抑郁的程度[14-15],該量表操作簡便,是專為調(diào)查非精神病專科醫(yī)院軀體疾病設計的焦慮、抑郁自評篩查量表,對陽性患者應進行進一步的深入檢查以明確診斷并給予相應的治療。該量表不宜作為流行病學調(diào)查或臨床研究中的診斷工具。Morjaria等[16]研究納入430例DR患者和303名無眼部疾病的健康對照者,采用HADS評估DR患者的焦慮、抑郁情緒對睡眠的影響,結(jié)果顯示DR的嚴重程度對睡眠質(zhì)量并沒有影響。

1.3廣泛性焦慮障礙量表和抑郁癥篩查量表廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和抑郁癥篩查量表(PHQ-9)是一種迅速、可信并有效的工具,GAD-7用于評估焦慮,PHQ-9用于評估抑郁,兩者合用更能判斷在有抑郁癥時是否伴有焦慮癥。有眼科醫(yī)生將PHQ-9和GAD-7用于評估慢性眼病患者的焦慮和抑郁,被認為是慢性眼病患者心理健康狀態(tài)的有效的篩查工具。PHQ-9被認為在篩查抑郁方面比GAD-7在篩查焦慮方面更有效[17]。Rezapour等[18]將GAD-7和PHQ-9運用于青光眼患者的抑郁、焦慮篩查中。Sun等[19]進行的橫斷面研究采用PHQ-9評估DR患者的心理健康狀態(tài),并探索其影響因素。Sieu等[20]研究采用PHQ-9評估抑郁癥嚴重程度,隨訪5 a發(fā)現(xiàn),PHQ-9評分每增加1分,DR發(fā)生的風險約增加3%。

1.4漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)是一種被廣泛應用于評估抑郁癥和焦慮癥的問卷工具。然而,值得注意的是,這兩個量表對于抑郁癥和焦慮癥的區(qū)分并不十分準確,且需要專門的訓練才能正確使用。此外,這些量表可能需要較長的時間才能完成評估,這對于非?？漆t(yī)生的使用和推廣可能存在限制[21-22]。任秉儀等[23]采用HAMA和HAMD調(diào)查發(fā)現(xiàn)DR患者常伴有焦慮、抑郁情緒,主要表現(xiàn)為緊張、恐懼、絕望感、睡眠障礙、口干等,其焦慮、抑郁水平高于無DR患者,DR患者在軀體癥狀的表現(xiàn)上更為明顯,并認為在治療DR的同時應該配合抗焦慮、抗抑郁治療,以緩解患者身體和心理的痛苦。俞華等[24]采用HAMD和HAMA比較有無DR患者的焦慮、抑郁狀態(tài)的差異,結(jié)果顯示DR組焦慮、抑郁水平高于非DR組,女性、年齡45-60歲、糖尿病病程越長、收入越低、對疾病了解程度越高、視力低下患者的焦慮、抑郁評分較高。

1.5其他抑郁和焦慮篩查量表糖尿病患者抑郁癥患病率較高,美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議將心理和社會評估作為糖尿病管理的一部分。ADA建議將患者健康問卷(patient health questionnaire,PHQ)中PHQ-2和PHQ-9作為糖尿病患者心理社會問題(如抑郁、焦慮)的常規(guī)篩查[25],提示心理行為因素對糖尿病及其相關視力損害的影響應引起重視。此外,Beck抑郁量表(BDI-Ⅱ-25)、世界衛(wèi)生組織五項幸福指數(shù)(WHO-5)、糖尿病-20問題區(qū)域(PAID-20)已被證明可以有效檢測抑郁癥、監(jiān)測患者長期的幸福狀況和識別糖尿病患者的糖尿病相關痛苦。糖尿病患者性別、住所和并發(fā)癥與抑郁具有顯著的統(tǒng)計學相關性,但抑郁和血糖控制之間沒有顯著相關性[26]。早期研究顯示,抑郁癥和糖尿病之間具有雙向關系[27-28]。DR患者比無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者對糖尿病有更多的負面認知[29-30]。

2 DR及相關治療對患者心理狀態(tài)的影響

已有較多研究試圖確定可能使DR患者更容易患抑郁癥的風險因素,識別這些危險因素可以幫助醫(yī)生更好地識別潛在的或現(xiàn)有的抑郁癥患者,從而促進早期的治療計劃,其中相關性最高的風險因素包括女性、低收入、視力丟失、糖尿病家族史和有激光治療史[31-33]。女性患者抑郁、焦慮評分顯著高于男性患者[34],這可能與性激素水平的性別差異、認知方式、歸屬感的需要等有關[35-37]。年收入較高的患者抑郁和焦慮程度較低[38],DR較高的治療費用給低收入患者帶來了更大的心理壓力,共病抑郁癥進一步增加了醫(yī)療負擔,形成惡性循環(huán),最終帶來情感和經(jīng)濟負擔[39]。與沒有糖尿病家族史的患者相比,有糖尿病家族史的患者焦慮程度往往更高[14]。此外,視力下降及DR治療手段是眼科門診及住院DR患者非常關注的問題,值得深入探討。

2.1視力下降對DR患者心理狀態(tài)的影響患有威脅視力的DR患者可能會經(jīng)歷更大的社會和情感壓力。既往研究發(fā)現(xiàn),視力變化是與心理健康變化相關的一個重要因素[32,40-41]。視力喪失與抑郁、焦慮癥狀之間存在一定的正相關性。視力喪失對日常生活的方方面面造成影響,如衣著、衛(wèi)生、飲食等日常生活的維持都可能需要他人幫助或外界支持;患者會對外界環(huán)境產(chǎn)生不信任,因此避免與外界交往,造成自我孤立,這種孤立可能導致患者的抑郁癥狀加劇[42]。視力下降和視力障礙是眼科患者焦慮和抑郁的關鍵預測因素[40],視力下降可能是眼病患者心理健康惡化的主要原因。Hernández-Moreno等[43]研究發(fā)現(xiàn),感知社會支持比視力對年齡相關性黃斑變性和DR患者的影響更重要,因為良好的感知社會支持可以對心理健康問題起到保護作用,因為其可以增強心理對壓力的適應能力。視力與社會支持的重要性還需進一步更準確的研究。

2.2治療手段對DR患者心理狀態(tài)的影響視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是一種治療視網(wǎng)膜疾病的常用方法,主要用于控制和處理糖尿病患者眼部的缺血性病變及其引發(fā)的相關并發(fā)癥。激光治療引發(fā)的疼痛、眼部閃爍及燒灼感會使患者感到焦慮和不適,該過程可能會產(chǎn)生眼睛盲點甚至失明等不良反應的風險,這可能會讓患者感到不安和擔憂。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是降低視力進一步惡化的有效方法,但并不能明顯改善視力,多數(shù)患者并沒有意識到這一點,導致術(shù)后失望[44]。因此,視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前充分的溝通是減少術(shù)前焦慮和術(shù)后抑郁的最有效的方法[45]。

玻璃體切割術(shù)主要用于PDR,包括玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。PDR具有病程長、治療時間長、術(shù)后需要特定體位、費用高昂及預后未知等特點,臨床治療中患者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒,同時由于視功能受損而使日常生活能力下降影響患者的生活質(zhì)量[46]。但經(jīng)過術(shù)前談話,充分告知注意事項,術(shù)后視力改善等情況,多數(shù)患者的焦慮、抑郁有所改善。有研究探討接受玻璃體切割術(shù)治療的PDR患者的焦慮、抑郁癥狀的變化情況發(fā)現(xiàn),手術(shù)干預后,PDR患者焦慮、抑郁評分明顯降低,健康和生活質(zhì)量[SF36-健康調(diào)查簡表(SF-36 summary)和糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)]明顯改善[47]。糖尿病性黃斑水腫(DME)患者在抗血管內(nèi)皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF)藥物治療后最佳矯正視力的改善能夠減輕患者的焦慮癥狀[48]。

2.3其他因素對DR患者心理狀態(tài)的影響其他可能引起DR患者心理狀態(tài)異常的危險因素包括手術(shù)、日常生活能力、病程、年齡、社會支持等。研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)手術(shù)患者焦慮、抑郁評分顯著高于日間手術(shù)患者;患者日常生活能力評分與焦慮、抑郁程度呈正相關;年齡與焦慮評分呈正相關[49];糖尿病病程越長,患抑郁和焦慮的風險越高[50];與年齡相關的眼病患者感知到的社會支持可能比視力作為臨床評估抑郁和焦慮的影響因素更重要[43,50]。

綜上所述,糖尿病和DR共同作用影響患者的心理健康,導致患者容易發(fā)生焦慮、抑郁等心理疾病?；颊咝鑼﹂L期隨訪和血糖控制具有良好的依從性,目前鮮有研究報道進行抑郁、焦慮等心理問題治療后心理情況變化是否對DR病情具有減輕作用,還需要更多的前瞻性、多中心研究進行驗證。

3 焦慮和抑郁對DR病情的影響

DR患者往往因為疾病困擾而感到焦慮,這可能導致患者遵循治療方案的不力,對糖尿病管理產(chǎn)生負面影響,而抑郁可導致患者的興趣和活力減少,影響糖尿病的管理,可能直接導致發(fā)生DR及視力喪失的風險增加。因此,在評估和治療過程中,需要針對不同的心理問題進行個性化處理,以更好地管理疾病和提高患者的生活質(zhì)量。

3.1焦慮對DR病情的影響焦慮是指一個人處于緊張、不安、恐懼、驚恐或者不適等情緒中,如果長期存在焦慮,可能會加劇糖尿病患者自我管理困難和血糖控制不穩(wěn)定等因素,從而加速DR的發(fā)生發(fā)展。既往研究發(fā)現(xiàn),焦慮癥狀是DR的獨立預測因素之一,焦慮癥狀的嚴重程度與DR的嚴重程度呈正相關[27]。焦慮癥狀可能增加糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風險,并對DR的發(fā)展速度產(chǎn)生影響[43]。一項縱向跟蹤研究發(fā)現(xiàn),患有抑郁和焦慮癥狀的糖尿病患者3 a后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率顯著高于沒有這些癥狀的患者,這種影響可能與情緒癥狀對糖尿病自我管理和血糖控制的影響有關[14]。

3.2抑郁對DR病情的影響抑郁是一種更為嚴重的情緒障礙,主要表現(xiàn)為情感低落、消極、無助和自卑等。抑郁癥狀與1型和2型糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥有關,可能增加糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風險,并可能對視力產(chǎn)生不可逆的影響[27]?；€抑郁與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關,研究表明,基線抑郁評分較高的患者隨著時間的推移更有可能經(jīng)歷視力下降。de Groot等[51]對27項研究進行薈萃分析表明,抑郁與糖尿病并發(fā)癥呈正相關,然而,該分析對DR關注較少,僅報道了其相關性。Roy等[52]發(fā)現(xiàn),在基線和6 a隨訪中,Beck抑郁量表得分較高的1型糖尿病患者更有可能出現(xiàn)DR進展,并發(fā)展為PDR。Sieu等[20]研究隨訪5 a發(fā)現(xiàn),基線時存在嚴重抑郁的2型糖尿病患者發(fā)生DR的風險增加,且發(fā)生DR的時間縮短,PHQ-9評分每增加1分,DR的發(fā)病率增加3%,提示嚴重抑郁與DR更高的早期發(fā)生風險相關。既往已有多項研究表明抑郁與DR之間存在正相關[20,53-57],抑郁癥和糖尿病之間的雙向關系已經(jīng)確立[58]。重度抑郁癥導致DR的進展主要體現(xiàn)在兩個方面:(1)抑郁癥可通過共同的生物學途徑加速糖尿病患者DR的進展[20];(2)抑郁癥與不健康的行為、治療依從性較低和血糖控制較差有關,可導致對藥物和手術(shù)治療的負面態(tài)度,從而以相對間接的方式惡化視網(wǎng)膜病變[7,59]。另有研究報道了抑郁與視網(wǎng)膜脈絡膜血管結(jié)構(gòu)變化之間的關系,該研究發(fā)現(xiàn),重度抑郁癥患者掃描源光學相干斷層血流成像(swept-source optical coherence tomography angiography,SS-OCTA)中視網(wǎng)膜血管密度較健康人低,中央凹下脈絡膜厚度較薄,視野較差[60]。重度抑郁癥患者脈絡膜血管密度較健康人低,提示脈絡膜血管密度降低與重度抑郁癥有關[61]。這些改變可能是抑郁影響DR進展的解剖基礎?？偠灾?合并抑郁的糖尿病患者發(fā)生DR的風險明顯增高[20],而DR的嚴重程度又增加了抑郁癥狀的風險[62]。但抑郁癥和DR之間的時間關系和相關的潛在機制尚未有報道,因此關于抑郁癥對DR的影響需要進行更多的研究,以便對高?；颊哌M行干預。

4 針對DR患者焦慮和抑郁的治療

焦慮、抑郁與DR具有密切聯(lián)系,但因果關系尚存在很多爭議[63]。藥物治療包括抗焦慮藥物如阿普唑侖(alprazolam)、抗抑郁藥物如氟西汀(fluoxetine),心理治療通常包括認知行為治療、行為治療和支持性治療等。認知行為療法(CBT)被廣泛應用于治療抑郁癥,對于DR患者的抑郁癥治療同樣有效[64]。研究表明,感知社會支持比視力下降對DR患者的影響更重要[43]。給予患者充分的社會支持,會弱化疾病造成的心理壓力,改善患者焦慮、抑郁心理。適當?shù)腄R治療也可以讓焦慮、抑郁患者獲得更好的臨床療效,如重度DR患者通常建議進行視網(wǎng)膜激光光凝治療,PDR患者在血管增生嚴重的情況下可能需要進行玻璃體切割術(shù)等眼底手術(shù)[13],治療后可以顯著降低患者的護理成本[65]。此外,更好的焦慮、抑郁控制有助于更好的服藥依從性和健康行為,從而更好地控制血糖,改善視網(wǎng)膜病變的預后[66]。早期篩查和定期視網(wǎng)膜檢查可有效管理糖尿病,有利于在導致視力喪失之前發(fā)現(xiàn)DR,從而給予有效治療,并避免不良的社會心理功能等并發(fā)癥。

5 小結(jié)與展望

總體而言,抑制DR的發(fā)生發(fā)展至關重要,早期篩查和定期檢查是糖尿病管理的有效措施,目的是在DR引起視力損害之前給予有效的治療,也可以避免或降低社會心理功能障礙。DR進展與抑郁、焦慮之間相互影響,而它們的潛在關系仍有待充分探索,包括抑郁癥對DR的影響,輕度抑郁癥是否會影響DR,抑郁癥是否對1型糖尿病和2型糖尿病并發(fā)癥DR有相同的影響[67]及不同程度焦慮、抑郁DR患者眼底是否發(fā)生相應程度的結(jié)構(gòu)性改變,是否可能通過眼底檢查預測DR患者的心理健康情況,更早發(fā)現(xiàn)潛在的心理問題并給予相應治療等。此外,多學科間的協(xié)調(diào)性綜合管理,如眼科醫(yī)生將精神病學、心理咨詢/轉(zhuǎn)診、治療和隨訪等診療方式結(jié)合起來可能會最大限度地提高DR進展的控制效率,并做到有效的以患者為中心的管理[68]。抑郁和焦慮癥狀會對DR患者自我管理和血糖控制產(chǎn)生負面影響。研究發(fā)現(xiàn),糖化血紅蛋白每降低1%,微血管并發(fā)癥會減少25%[69]。因此,DR慢性病綜合管理或許是一種非常好的方式,是未來的發(fā)展趨勢。臨床醫(yī)生可以更加便捷、系統(tǒng)、個性化地管理每一位DR患者,傾聽并解決患者的異常心理狀態(tài),從而對DR管理起到良性循環(huán)的作用。