探析青黛在《小兒藥證直訣》中的應(yīng)用規(guī)律

陳雨薈 袁雪晶

《小兒藥證直訣》是北宋兒科大家錢乙弟子閆孝忠收集其恩師臨證經(jīng)驗(yàn)所著, 也是我國(guó)目前現(xiàn)存較早的中醫(yī)兒科專著。錢乙在這本著作中指出了“小兒臟腑柔弱, 易虛易實(shí), 易寒易熱”的生理病理特點(diǎn), 并確立了五臟辨證綱領(lǐng)。本著載方123 首, 其中不少良方被廣泛應(yīng)用于臨床而不僅僅限于兒科, 堪稱中醫(yī)兒科學(xué)奠基之作。

中藥青黛是由馬藍(lán)、蓼藍(lán)或菘藍(lán)的葉或莖葉經(jīng)加工制得的干燥顆粒物, 具有清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚的功效。其成分復(fù)雜, 具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多重藥理作用［1］。2015 年版中國(guó)藥典［2］記載青黛的功能主治為：“清熱解毒, 涼血消斑, 瀉火定驚。用于溫毒發(fā)斑, 血熱吐衄, 胸痛咳血, 口瘡, 痄腮, 喉痹, 小兒驚癇。”王麗丹等［3］認(rèn)為, 青黛始記載于唐甄權(quán)《藥性論》：“解小兒疳熱、消瘦, 殺蟲?！北酒荚谔接懬圜煸凇缎核幾C直訣》中的應(yīng)用規(guī)律及組方思路, 以期為現(xiàn)今兒科臨床應(yīng)用提供參考。

1 青黛在《小兒藥證直訣》中的運(yùn)用概況

《小兒藥證直訣》下卷所載方劑中青黛共出現(xiàn)13 次(本次研究只包含下卷119 方, 三圣丸所含三首方劑：小青丸、小紅丸、小黃丸單獨(dú)列算, 附方不入),占比約10.9%, 屬于高頻用藥。13 首方劑中小青丸、軟金丹、五?；镜ぁ⒋蠛S連丸、青金丹僅出現(xiàn)在下卷方劑匯總中, 脈證治法及醫(yī)案中均未提及, 麝香丸僅最后一例醫(yī)案簡(jiǎn)單提及治療未效。為直觀體現(xiàn)《小兒藥證直訣》中青黛應(yīng)用情況, 將從具體方劑、主治、功效、劑量、特殊制法五方面匯總, 見(jiàn)表1。

表1 《小兒藥證直訣》青黛應(yīng)用總況表

2 青黛具體功用探析

2.1 清瀉肝火, 熄風(fēng)定驚 古代中醫(yī)兒科四大要證：“痧”、“痘”、“驚”、“疳”, 宋代之前, “驚”證被統(tǒng)稱為“驚癇”。小兒臟腑柔弱, 長(zhǎng)而未成, 自古以來(lái), 眾醫(yī)家學(xué)者對(duì)驚風(fēng)病因多有探討, 宋代之后, 驚風(fēng)被詳細(xì)分為：急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)等候。史焱［4］認(rèn)為驚風(fēng)病因不外乎先天不足、后天養(yǎng)育失當(dāng)、外感邪氣、喂養(yǎng)不當(dāng)、暴然受驚等。青黛味咸寒, 入肝經(jīng)。劉妍琪等［5］通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘錢乙治療驚風(fēng)用藥規(guī)律, 提示青黛是高頻使用藥物。

《小兒藥證直訣》篇中大青膏主治小兒熱盛生風(fēng),上卷脈證中多次提及“當(dāng)發(fā)散, 大青膏主之”, 此方可發(fā)散肝風(fēng)、傷風(fēng)及傷風(fēng)后諸證, 方中使用青黛配伍天麻相須相使, 增強(qiáng)此方平肝熄風(fēng)止痙的作用, 朱砂重鎮(zhèn)安神, 青黛又能合天竺黃、白附子滌蕩痰熱定驚, 蝎尾、烏梢蛇血肉之品搜風(fēng)解痙, 然方藥配比與上卷中多次提及發(fā)散之用相矛盾, 縱觀此方功用大抵為清肝瀉熱,熄風(fēng)定驚, 無(wú)一味發(fā)散性味藥物, 后人分析可能為傳抄謬誤所致。錢乙在卷中李司護(hù)之孫胎驚癇的病例中以大青膏及涂囟法而治, 三日而愈, 患兒搐頻, 非內(nèi)臟生風(fēng), 治以發(fā)散外風(fēng)為主, 故錢乙言：“搐頻者, 宜散風(fēng)冷,大青膏主之?！?/p>

涼驚丸中使用青黛、龍膽為君藥, 功在清熱平肝,防風(fēng)亦入肝經(jīng), 疏外風(fēng)又疏內(nèi)風(fēng), 助青黛熄風(fēng), 青黛清火熄風(fēng), 防其風(fēng)火相煽, 其勢(shì)燎原。鉤藤平抑肝陽(yáng), 輔助青黛平肝火, 黃連清熱解毒, 主瀉心火, 木為火之母,既病防變, 心肝火旺, 則內(nèi)風(fēng)不止, 三者共為臣藥, 襄助龍膽青黛, 以達(dá)涼肝定驚之效, 余牛黃、麝香、龍腦三味主開(kāi)竅, 用量清減, 綜上此方性味偏于主治上部風(fēng)火鼎盛。故上卷脈證治法中午間發(fā)搐、夜間發(fā)搐, 均提及涼驚丸可用于治心, 瘡疹候條文中提出涼驚丸適用于斑疹后發(fā)癇熱驚, 中卷病案中涼驚丸被應(yīng)用于治療肝肺相勝的發(fā)搐, 青黛以其清肝火熄風(fēng)止驚的功效,不愧君藥之名。

麝香丸主治小兒慢驚、疳等病, 但用法中載小兒虛極, 慢驚不可用, 方藥解析中言其尤其適用于急驚痰熱, 說(shuō)法自相矛盾, 詳析方藥, 其中青黛、蘆薈及龍膽均入肝經(jīng), 為清肝寒涼之品, 大瀉肝火, 熱則助風(fēng)而生,風(fēng)生則驚起, 故青黛又配伍蟬蛻、熊膽息風(fēng)止痙。胡黃連為苦寒燥濕之品, 清疳熱, 腦麝、牛黃清涼開(kāi)竅,輕粉、木香、瓜蒂理脾祛疳消積, 此方多寒涼性烈之品,主治熱、痰、積三患, 作者偏向于此方主治傳抄錯(cuò)誤,麝香丸主治應(yīng)為急驚、疳等病。中卷曹宣德子病案中提及患兒面黃, 時(shí)發(fā)寒熱, 不欲飲食, 醫(yī)者誤判潮熱,用牛黃丸、麝香丸, 不效。麝香丸主治應(yīng)再斟酌, 不排除傳抄謬誤。

木香丸主治小兒疳瘦腹大, 功在消積化癖, 上卷中凡含木香丸的條文(虛羸、諸疳)皆有一句：“冷者,木香丸主之”。概因木香丸方味偏溫?zé)? 方中木香、檳榔、豆蔻主健脾理氣, 配合蝦蟆、續(xù)隨子消脹除疳, 麝香開(kāi)竅, 加用一分青黛主清肝平熱之功, 主因按五行相克理論肝木克脾土, 病程中脾已虛, 再加考慮到小兒“脾常不足, 肝常有余”的特點(diǎn), 這里加用青黛以防肝乘脾虛, 生風(fēng)成驚, 青黛分量雖小但功用不可忽略。

在中醫(yī)外治法中, 錢乙提倡涂囟法和浴體法, 其與內(nèi)治法相較而言具有安全便捷的優(yōu)勢(shì), 更適用于嬰幼兒, 這體現(xiàn)了錢乙用藥形勢(shì)靈活的特點(diǎn)。條文中多提及此兩方適用于新生兒及百日內(nèi)嬰兒, 主治胎熱、胎肥、胎怯及小兒百日內(nèi)受風(fēng)易發(fā)搐(病案中未提及),青黛在這兩方中均起到清肝定驚的作用。涂囟法使用青黛不僅能配合牛黃及薄荷共奏清熱之功, 更為重要的是發(fā)揮青黛清肝熄風(fēng)止驚之效, 標(biāo)本兼治, 平息嬰兒發(fā)搐的急癥, 再輔以麝香宣竅, 蝎尾、蜈蚣末等搜風(fēng)活絡(luò)之品祛風(fēng), 肝風(fēng)平則搐止, 使得風(fēng)火之邪從囟門而出。浴體法中青黛配伍天麻清肝涼驚, 風(fēng)火相生, 治風(fēng)不治熱, 則事倍功半, 輔以全蝎、麝香及烏梢蛇祛風(fēng)舒絡(luò), 朱砂、礬石礦品鎮(zhèn)驚清肝, 此方較涂囟法用藥更重,加入礦石重鎮(zhèn)之品, 加上此為全身浴體可用, 病情較重者更為適用。

2.2 清熱解毒, 療瘡生肌 青黛有清熱解毒, 療瘡生肌之功, 徐小蓉等［6］認(rèn)為古籍中青黛解熱之效從解疳熱逐漸發(fā)展至能解諸熱及熱煩, 青黛著重表現(xiàn)了它對(duì)肝經(jīng)熱證的療效。唐代陳藏器《本草拾遺》［7］：“(青黛)解毒。小兒丹熱, 和水服之?！睂O希良等［8］經(jīng)研究隋朝至明清時(shí)期的相關(guān)醫(yī)藥典籍文獻(xiàn), 得出結(jié)論：青黛可治療的瘡瘍類疾病達(dá)34 種, 例如黃水瘡、面游風(fēng)、日曬瘡等。

《小兒藥證直訣》中集中體現(xiàn)青黛這一功效作用的主要是五?；镜ず痛蠛S連丸兩方, 五?；镜ぴ诰砩霞熬碇卸嘉丛峒? 方中青黛搭配甜硝、玄參清熱解毒療瘡, 清除虛煩毒熱, 余生熟地黃、天冬、麥冬及玄參滋陰, 治虛煩毒熱之后津液耗傷之患, 炙甘草調(diào)和諸藥。此方主治亦包含口舌生瘡, 皰疹上攻等皮膚疾病, 通過(guò)分析其方藥構(gòu)成, 并無(wú)生肌之藥, 可得出青黛在此方中不僅起到清熱解毒之效, 亦能促進(jìn)皰疹余毒上攻及口舌生瘡造成的皮膚黏膜損傷愈合, 起到療瘡生肌的作用。

大胡黃連丸主治中除治療蟲病外也提及能夠治瘡癬, 方中青黛、胡黃連、黃連、苦楝子、白蕪荑、蘆薈主治功效中皆有針對(duì)瘡瘍癤癬類似功效, 六者配伍,既能清五心煩熱之虛熱邪毒, 又能治瘡癬, 加快創(chuàng)面愈合, 達(dá)到清熱解毒, 療瘡生肌之效, 青黛配伍蘆薈又能清肝除熱, 青黛在此又能防熱盛生風(fēng), 麝香通絡(luò)宣竅。毋亞男等［9］認(rèn)為青黛中的有效成分色胺酮能夠抑制多種致病菌及病毒, 臨床上被廣泛應(yīng)用于血熱性皮膚病的治療方案中。王玉紅［10］通過(guò)臨床工作得出經(jīng)驗(yàn), 青黛與紫草、地膚子、白鮮皮等配伍, 在兒童皮膚病方面頗具成效。

2.3 殺蟲止痢 《小兒藥證直訣》中大胡黃連丸和使君子丸中關(guān)于青黛的使用配伍強(qiáng)調(diào)了青黛具有殺蟲止痢的功效, 大胡黃連丸方中青黛、胡黃連、黃連、苦楝子、白蕪荑、蘆薈六味藥均有殺蟲之效, 六者配合使用, 則蟲病可除, 其中青黛、胡黃連、黃連這三味又具有止瀉痢的功用, 青黛與蘆薈配伍又能清熱解毒化肝。故而本方中青黛用量最重, 足有一兩半, 是取其殺蟲止瀉痢又能清熱之功。方中干蟾頭張山雷對(duì)其運(yùn)用仍有疑惑, 巴豆攻積, 此方清熱殺蟲消積, 主治言其常服不瀉痢方, 方中青黛多重功用, 舉足輕重。

使君子丸中青黛既能配伍使君子殺蟲, 又能配合柯子澀腸止瀉, 又能清肝防風(fēng)(若變疳不調(diào), 則去青黛,青黛咸寒, 小兒體質(zhì)虛弱慎用), 陳皮、厚樸調(diào)中健脾理中焦, 甘草調(diào)和諸味, 厚脾益胃。上卷脈證治法慢驚篇言使君子能補(bǔ)胃, 中卷三則病案中錢乙使用使君子丸、益黃散補(bǔ)脾, 使患兒能進(jìn)飲食。此方較大胡黃連丸,刪去胡黃連、苦楝子、黃連等苦寒殺蟲之品, 性味更加溫和, 偏補(bǔ)中焦, 青黛在其中承擔(dān)起殺蟲止痢之功,舉足輕重。王麗丹等［3］總結(jié)歷代本草專著后得出結(jié)論青黛有燥濕止痢(瀉痢、疳痢), 殺蟲(殺疳蟲、殺惡蟲、噎膈蟲食)的功效作用。清《得配本草》［11］載：青黛可止血痢?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中, 甘麗華等［12］通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究青黛治療潰瘍性結(jié)腸炎機(jī)制發(fā)現(xiàn)青黛活性成分與潰瘍性結(jié)腸炎蛋白靶點(diǎn)相對(duì)應(yīng), 不僅能減輕炎癥反應(yīng), 且能改善胃腸道功能。

2.4 清火化痰 青黛清火化痰之功在《小兒藥證直訣》中的四首方劑中有所體現(xiàn), 其一利驚丸主治小兒急驚風(fēng), 上卷急驚篇寫到“大聲大驚、陽(yáng)盛陰虛而發(fā)搐, 利驚丸用之除其痰熱(中卷病案未提及)”。方中青黛與輕粉共為君藥, 青黛不僅能清肝熄風(fēng)止搐, 在此方中,它又與天竺黃配伍清熱化痰, 輕粉與牽牛末配伍瀉熱,攻逐水飲, 此方組成藥味雖少, 但用藥簡(jiǎn)潔直中, 方中青黛標(biāo)本兼治, 頗具奇效。張思等［13］通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘錢乙用藥特點(diǎn), 總結(jié)出青黛+牽牛子+輕粉這一核心組合, 其功在瀉下攻積, 清肝瀉火, 主治痰熱膈實(shí)等實(shí)證、熱證。

其二小青丸主攻下痰實(shí), 方中青黛、膩粉清化痰涎, 青黛又兼具熄風(fēng)之效, 最后佐以牽?；轳毕?。

其三軟金丹組方思路與小青丸頗為相似, 方中青黛與輕粉配伍清肝鎮(zhèn)驚熄風(fēng), 青黛又能協(xié)助半夏、天竺黃清熱化痰, 最后輔以黑牽牛攻逐壅實(shí), 二方均為化痰攻積之方, 均能治療小兒急驚痰熱之癥, 不重復(fù)贅述。

其四青金丹篇中提及不多, 此方專為清熱滌痰所作, 主治熱痰食積證, 方中青黛合蘆薈、牙硝、硼砂清火化痰, 又合蝎梢入肝經(jīng)祛肝風(fēng), 又能搭配使君子、輕粉殺蟲消積, 熱痰食積見(jiàn)方則化, 青黛在此方中堪稱長(zhǎng)袖善舞, 多重功用, 錢氏用藥?kù)`活精巧由此體現(xiàn)。

古籍中也證實(shí)此點(diǎn), 丹溪心法［14］云：“痰積嗽,非青黛、栝樓不除?？饶嫠? 非蛤粉、青黛、栝樓、貝母不除……熱痰用青黛、黃連、黃芩?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明青黛有清肺止咳化痰之效, 陳琛等［15］認(rèn)為青黛長(zhǎng)于化痰火, 對(duì)痰火凝滯, 痰黏難咳, 氣喘不止者, 尤有良效, 程燕教授臨床上使用青黛配伍方劑化痰取得良好療效。林健等［16］經(jīng)研究證實(shí)青黛中的有效成分靛玉紅可抑制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的活性,本研究證實(shí)青黛具有抗菌消炎的作用, 可應(yīng)用于治療上呼吸道感染, 與其清火化痰的作用相呼應(yīng)。

3 現(xiàn)代兒科應(yīng)用青黛藥概況

舒郁平等［17］通過(guò)搜索2001～2021 年間的青黛研究論文, 得出以下青黛研究熱點(diǎn)病種：銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、口腔潰瘍、流行性腮腺炎、玫瑰糠疹、白血病等。而現(xiàn)代文獻(xiàn)及臨床兒科應(yīng)用青黛多集中于兒童皮膚疾病及炎癥反應(yīng)、上呼吸道感染方面, 其中現(xiàn)代文獻(xiàn)中提及最多的青黛應(yīng)用研究是青黛外敷聯(lián)合各類藥物或自制青黛散外用治療兒童流行性腮腺炎, 療效大多可觀。亦有學(xué)者利用青黛清肺止咳化痰、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效, 自制藥物防治小兒反復(fù)上呼吸道感染, 經(jīng)臨床驗(yàn)證此方不僅能有效縮短病程, 并能提高小兒免疫力, 減少上呼吸道感染復(fù)發(fā)幾率［18］。嬰幼兒皮膚黏膜稚嫩, 含有青黛研制的藥物外用被認(rèn)為在嬰兒特異性皮炎、尿布皮炎、濕疹、口腔炎等方面大有可為。鐘政起［19］使用田七青黛湯治療小兒急性腎小球腎炎與對(duì)照組相比取得良好療效, 現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)青黛對(duì)家兔腎小球腎炎病情存在抑制效果［20］, 因兩篇文獻(xiàn)均為上世紀(jì)末發(fā)表, 20 世紀(jì)以來(lái), 相關(guān)研究文獻(xiàn)較少, 青黛在小兒腎小球腎炎治療方面的療效仍待更多研究。

4 小結(jié)與展望

縱觀全書, 錢乙在《小兒藥證直訣》中所建方劑多組方精妙, 用藥大膽, 劑型多變。青黛雖因其不溶于水的性質(zhì), 應(yīng)用方式多為丸膏劑, 水劑少見(jiàn), 但錢乙對(duì)青黛效用把握非常, 青黛清肝火, 熄驚風(fēng), 殺蟲止痢,清火化痰, 清熱解毒, 療瘡生肌等功用在藥方中大多聯(lián)合使用, 以達(dá)到更全面的治療效果, 這更顯示了錢氏靈活變通, 用藥專精的特點(diǎn)?，F(xiàn)代兒科臨床應(yīng)用中, 青黛多被應(yīng)用于小兒流行性腮腺炎、皮膚病、呼吸道感染等方面, 現(xiàn)代小兒驚風(fēng)抽搐少用青黛, 多以降溫抗感染為主。而最新研究文獻(xiàn)集中于研究青黛在治療成人銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎方面的效果, 成果頗多, 僅以此篇文章分析《小兒藥證直訣》中青黛的應(yīng)用狀況, 希望能為當(dāng)今兒科青黛使用提供更多思路, 對(duì)青黛效用有更好的認(rèn)知。