國醫(yī)大師干祖望從 “金實不鳴” “金破不鳴” 虛實辨治急喉瘖經(jīng)驗*

文/陳鶴，李珊，史軍，陳小寧

急性喉炎是一種以聲門區(qū)為主的急性彌漫性卡他性炎癥，其特點為發(fā)病急驟，起病迅速，病情重，如不及時治療易導致聲音嘶啞和窒息。常見的癥狀包括聲音嘶啞或突然失聲，喉部感到不適、干燥、灼熱和癢痛，同時可能伴隨著咳嗽和咳痰，嚴重時還可能出現(xiàn)呼吸急促和困難。喉部黏膜呈現(xiàn)廣泛的充血和腫脹，聲帶充血，聲門無法完全閉合，而聲門區(qū)則可見黏稠的分泌物黏附。該疾病屬于中醫(yī)學中的 “急喉瘖” 范疇，也被稱為 “暴瘖” ，對于3 歲以下的兒童而言，可能存在窒息的危險。臨床上分為 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 兩種類型。 “金實不鳴” 指的是因肺氣實而導致聲音嘶啞的疾病，其中 “金實” 指的是肺氣實所帶來的影響； “不鳴” 指聲音嘶啞。由于本病發(fā)病急、變化快、病情重，所以在臨床上常常出現(xiàn)誤診誤治情況。在長期的臨床實踐中，干老遵循 “金實不鳴” 的治療原則，對實證急性喉炎進行了深入研究，形成了獨特的治療認識，并在此分享其寶貴的經(jīng)驗。

1 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 源流

“金實不鳴” 及 “金破不鳴” 是對肺病而見聲音嘶啞的高度概括。 “金” 一字有兩層含義：一是從字面上來理解，它是指金屬樂器，《左傳·疏》中提到 “金奏，擊金以為奏樂之節(jié)。金謂鐘及鎛也?！?二是在中醫(yī)學理論體系中，肺五行屬金。此處之 “金” 所指即為肺，其目的在于凸顯肺與發(fā)音之間的密切聯(lián)系。而 “破” 與 “實” 所代表的是喉瘖病因病機的虛實兩個方面。

發(fā)音為喉的重要功能之一，《靈樞·憂恚無言》曰： “喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，音聲之戶也。” 聲音的有無及強弱與肺的功能密切相關，宋代楊士瀛在《仁齋直指方》中提道： “肺為聲音之門?！?肺經(jīng)與喉相連， “手太陰之正（即手太陰肺經(jīng)之經(jīng)別），別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸，上出缺盆，循喉嚨?！?（《靈樞·經(jīng)別》）肺主呼吸，而喉部則是呼吸之氣的通道，又為發(fā)音之要。因此，為了實現(xiàn)喉部的發(fā)音功能，必須依靠肺津的滋潤和肺氣的鼓動。正如《重樓玉鑰》所說： “喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺系，乃肺氣之通道也?！?/p>

肺的呼吸和滋潤功能對喉的通氣及發(fā)音功能非常關鍵。若風寒或風熱之邪侵襲肺部，肺氣失宣，肺竅壅塞，可出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲、喉癢疼痛等癥狀，稱為 “金實不鳴” ，正如《景岳全書》所言： “音啞之病，當知虛實。實者病在標，因竅閉而喑也?！?《千金方》亦云： “風寒之氣客于中，滯而不能發(fā)，故喑不能言?！?若如果肺陰不足，或者肺燥津傷、咽喉失養(yǎng)，最終也可導致聲音嘶啞的結(jié)果，即所謂 “金破不鳴” 。故此《臨證指南醫(yī)案·失聲》曰： “金實則無聲，金破亦無聲?！?/p>

2 急性喉炎的西醫(yī)病因認識

急性喉炎的常見致病因素有：（1）感染因素。常因感冒而所致，通常表現(xiàn)為鼻腔、鼻咽和口咽的急性卡他性炎癥。它最初是由病毒感染引起的，之后可繼發(fā)細菌感染。當感染向下蔓延時，喉部黏膜可能會發(fā)生一種急性的、卡他性的炎癥反應。（2）過度用嗓。過度使用嗓音可能導致急性喉炎的發(fā)生，例如過度言語、高聲呼喊、劇烈咳嗽等，常見于一些職業(yè)疾病，例如教育工作者、演員和銷售員等。（3）吸入諸如氯氣、氨氣等有害氣體，以及粉塵或過度飲酒所帶來的刺激性因素。（4）喉部黏膜可能會受到異物或器械的傷害，從而導致喉部受損。（5）部分患者食用了具有過敏性的食品，導致喉部水腫，從而引發(fā)急性喉炎。

本病初期病理表現(xiàn)多為喉黏膜的急性彌漫性充血，伴隨著多形核白細胞和淋巴細胞的浸潤，以及組織內(nèi)滲出液的積聚和水腫的形成。在炎癥無法得到有效控制的情況下，滲出液可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槟撘夯蛐纬蓚文じ街?。故成人治療本病時，主要采用抗炎消腫和抗感染藥物，而在小兒急性喉炎中，解除喉梗阻、保持呼吸道通暢是至關重要的治療措施。對于重度喉梗阻患兒或經(jīng)過藥物治療后喉梗阻癥狀無改善的患者，應及時進行氣管切開。

3 干老從 “金實” 和 “金破” 認識急喉瘖病因病機

干老認為喉瘖發(fā)病與五臟的功能密切相關，尤其特別重視肝臟和脾臟的作用。干祖望教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的指導下，根據(jù)喉部解剖及生理功能特點，提出喉之 “五屬” 、音聲理論等觀點： “聲帶屬肝，室?guī)倨?，會厭、披裂屬于陽明，環(huán)杓關節(jié)隸乎肝腎” ， “無形之氣者，心為音聲之主，肺為音聲之門，脾為音聲之本，腎為音聲之根” ， “肝剛、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢” ， “音調(diào)屬肝、音量屬肺、音域?qū)倨?、音色屬腎” 。干老運用這些理論為嗓音疾病的治療提供了有效的指導，并獲得了顯著的治療效果。據(jù)干老所述，聲帶具有形態(tài)色白而堅韌的特征，隸屬于筋膜，肝主筋；聲帶因震動而發(fā)聲，肝主疏泄調(diào)達，促進氣機運動，聲帶屬性與肝的功能高度契合，因此，在此基礎上，干老提出 “音調(diào)屬足厥陰，以高低以衡肝之剛怯” 。干老法宗東恒，《脾胃論》曾言： “飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也” ，因為脾胃為后天之本，氣血生化之源，喉屬空清之竅，脾主升清，脾旺則清氣得升，故干祖望教授遣方用藥常以顧護脾胃為本。

4 干老以 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 指導急喉瘖的虛實辨證

如《類證治裁》所言 “失聲一癥，亦如金實則瘖，金碎則啞，必辨其虛實，而后治法可詳?！?干老之經(jīng)驗，喉瘖之證，新病和急癥的發(fā)生，往往是由于風寒、風熱邪氣侵入肺部所致，屬于 “金實不鳴” 的范疇；往往是由于內(nèi)臟器官的虛損所致，即歸類為 “金破不鳴” 。急喉瘖證屬風寒束肺者，患者表現(xiàn)出寒象，聲帶及其周圍無充血表現(xiàn)，治療應以祛寒宣肺為主，可予三拗湯加減；證屬風熱上擾者，癥狀表現(xiàn)為熱象，檢查可見聲帶及其周圍充血，治療宜疏風清熱，方選桑菊飲進行加減。此外，干老善于在藥方中靈活運用多種喉科藥物，如射干、蟬蛻、木蝴蝶等，以達到利喉開音的效果。在治療咳嗽痰多時，將瓜蔞、前胡、蘆根等藥材加入方中，以達到清化痰濕等的效果，這不僅彰顯了干老用藥的靈活多變，也體現(xiàn)了其治法擬方的精妙之處。

干老主張一切喉病開始，應以解表法為先導，以清除病邪為目標。對于急喉瘖或慢喉瘖急性發(fā)作等感受外感六淫邪氣困表，應先進行辨證分析，施以相應的解表藥物。在臨床實踐中，干祖望教授善于運用三拗湯、荊防敗毒散、喉科六味湯等方劑進行加減治療，以達到宣肺通竅、祛邪外出的目的，從而達到治療疾病的目的。

干老遣方、用藥清輕而善用引經(jīng)藥。吳鞠通在《溫病條辨》中指出 “治上焦如羽，非輕不舉” ，干老所擬處方的藥味數(shù)宜輕，中藥味數(shù)通常不超過10 種，藥量也較輕，單味藥量通常不超過10g。喉為清竅，位于上焦，風熱、痰瘀結(jié)于聲門者，干老用藥常取勝味辛、甘，輕宣上浮之品，亦為用藥清輕體現(xiàn)。辛能行、能散，具有開竅、發(fā)散、行氣活血、化濕等功效；甘味具有補益、調(diào)和、舒緩的作用，可發(fā)揮補益虛弱、調(diào)和機體陰陽的功效。干老靈活選用蟲藥僵蠶、蟬蛻等輕靈宣散之品，以達到祛風通絡，化痰消腫開音的效果。此外，干老善于運用喉科引經(jīng)藥，以期達到載藥上行的效果，從而直接到達病所。桔梗為喉科常用的引經(jīng)藥，有升提、宣利肺氣，祛痰利咽的功效，同時也可引藥上浮入肺部。射干功效在喉，既能祛痰利喉，又可消腫散結(jié)，是治療咽喉腫痛要藥。

5 干老治療喉瘖醫(yī)案一則

王某某，男，25 歲，1978 年11 月9 日初診。該患者1 月前曾遭受感冒之苦，出現(xiàn)了鼻塞、咳嗽，吐膿痰等癥狀，隨后轉(zhuǎn)咽痛，言語時疼痛加劇，聲音嘶啞，咽部有不適感。盡管嘗試了多種中藥治療，但病情并未得到改善?？滔拢鹤愿新曇羲粏≥^前加重。詳詢其過往病史，發(fā)現(xiàn)其所用過的方藥均為喉科常用的滋陰藥，如生地、麥冬、沙參、木蝴蝶等。查見咽部呈黏膜彌漫性充血狀態(tài)，毛細血管擴張，間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶輕度充血腫脹，聲帶活動良好，閉合欠密。舌苔薄白，脈有澀意。

四診合參，該病人證屬外邪襲表，困于肺經(jīng)。治以疏邪宣肺，清音利咽為主要治療方向，采用三拗湯化裁以先祛在表之風寒。處方：麻黃3g，杏仁10g，甘草3g，馬勃3g，射干5g。4 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

11 月13 日復診，患者無咳嗽咳痰，發(fā)音有所好轉(zhuǎn)，但感咽痛口干。考慮此時為外邪欲解，而立熱之象得以顯現(xiàn)，故用銀花、連翹之品以取銀翹散之辛涼解表，清熱解毒之意，在原方基礎上去麻黃、射干，加金銀花、連翹、蒲公英、大青葉各10g，桔梗5 克，薄荷6g，蘆根30 克。再服4 劑。

11 月17 日該患者三診，發(fā)聲趨于正常，咽痛減輕，無聲音嘶啞，口干時作。查咽部黏膜稍紅，聲帶雖輕度充血腫脹，但聲門閉合良好。舌苔薄白，脈平有力。

干老在醫(yī)案中論述道：邪熱久羈，當有耗氣傷陰之象。此癥是由于久困之邪才告清肅，耗陰的癥狀得以顯露，此時治療應轉(zhuǎn)變?yōu)樽趟苹鹬?，方用生地黃12g，玄參10g，金銀花12g，麥冬10g，玉竹10g，天花粉10g，蘆根30g，馬勃3g，墨旱蓮10g，大青葉10g。又服5 劑。

11 月24 日四診，藥后諸癥趨向好轉(zhuǎn)，唯感虛怯不振，發(fā)音基本正常，但咽喉仍有疼痛及異物感。查聲帶發(fā)白水腫，閉合稍差，苔薄白，脈平。此系表邪得解，但稟質(zhì)不足，故病情有所波動，仍取原方化裁。處方：黨參10g，茯苓10g，甘草3g，熟地20g，石斛10g，玄參10g，沙參10g，麥冬10g，馬勃3g，女貞子10g，墨旱蓮10g。

12 月5 日五診，藥后余邪得清，咽喉得潤，諸癥痊愈，發(fā)音完全正常，音量色俱佳，口干尚有，取原方加減鞏固治療。

按語：據(jù)干老所述，麥冬和五味子的聯(lián)合使用早在生脈散的方劑中就已經(jīng)出現(xiàn)了，其主要特點在于藥物具有的收斂特性[1-3]。在本醫(yī)案中，患者所感受的外邪尚未消散，若在疾病初期使用此類收斂藥物，肺經(jīng)將更容易被外邪所困，從而導致聲音嘶啞加劇[4-6]。鑒于本案例為外感病邪所致，當先施以宣肺之品，使其外解，而其人誤用了滋補斂肺之品，致使邪氣郁積于內(nèi)，困滯于肺經(jīng)，難以疏散。此證乃由外感風寒所致，因風邪束縛于肺，導致肺氣失宣，聲門開闔不暢，從而引發(fā)疾病，即所謂的 “金實不鳴” 。治法當首先以疏風散邪、宣肺清音為要，唯有如此，才能邪祛聲出，查其舌脈，故取三拗湯之意以先散其外邪。后續(xù)治療考慮到外邪郁久化熱，易導致陰液耗損，因此在后續(xù)治療中，應選用清里熱、滋養(yǎng)腎陰之品以善后。干老對此約一個半月久治不愈的病人仍堅持其為外感所致，這充分證明了其辨治思路之清晰、臨證經(jīng)驗之豐富。

6 小結(jié)

急性喉炎多由外感或內(nèi)傷病因所致。臨癥必須對病情的長短進行詳盡的辨別，以明確其虛實情況。若無法準確辨證，藥與證候不符，甚至可能導致疾病加重。干老深入剖析了 “金實不鳴” 和 “金破不鳴” 的根本原因，并得出結(jié)論：咽喉類疾病的急性癥狀通常是由風和熱的侵襲引起的。在治療急性喉炎時，強調(diào)治療急性喉炎多從 “金實不鳴” 的角度出發(fā)，主要采用宣肺的方法進行治療。干老用藥師古而不拘泥于古，能夠根據(jù)具體病情需要，適當化裁古方，故而治病能一矢中的、藥到病除[7-10]。