根管顯微鏡與超聲對(duì)阻塞根管的綜合療效研究*

文/任美幸，吳清紅

阻塞根管屬于口腔問題之一，在臨床中比較常見，通常是因牙髓鈣化以及根管內(nèi)異物、填充物等因素導(dǎo)致，如果無法再通，則將導(dǎo)致根管治療失敗，這將會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。對(duì)于阻塞根管患者，傳統(tǒng)疏通方式雖然有一定疏通成功率，但成功率不高，預(yù)見性不足，容易導(dǎo)致根管側(cè)穿以及牙根折裂等并發(fā)癥，將會(huì)對(duì)治療效果造成嚴(yán)重影響[2]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平快速提升，很多疑難病癥都在高技術(shù)的支持下得到了解決，尤其是伴隨根管顯微鏡及超聲技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，在阻塞根管中的應(yīng)用可以使患牙疏通成功率提高[3]。本文從2019 年10 月至2021 年8 月?lián)袢?4 例阻塞根管（54顆牙，85 個(gè)根管）患者作為研究對(duì)象，分析對(duì)阻塞根管患者實(shí)施根管顯微鏡與超聲的綜合療效，現(xiàn)在對(duì)其臨床資料進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019 年10 月至2021 年8 月?lián)袢?4 例阻塞根管（54 顆牙，85 個(gè)根管）患者，將其作為主要對(duì)象。其中男女比例為30 ∶24，年齡最大66 歲，最小13 歲，平均年齡（39.96±7.05）歲，其中11 顆牙（39 個(gè)根管）根管鈣化，17 顆牙（18 個(gè)根管）根管器械折斷，3 顆牙（5 個(gè)根管）根管塑化，23 顆牙（23 個(gè)根管）折斷根管樁。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙有保留價(jià)值，張口度無異常，通過常規(guī)治療無效，對(duì)本次研究知曉且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整、合并其他牙髓病、合并其他重大疾病等。

1.2 方法

所選患者均通過根管顯微鏡與超聲進(jìn)行治療，在治療前需要實(shí)施X 線檢查及常規(guī)檢查。根據(jù)患者根管狀況，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，詳細(xì)確定根管阻塞的位置；根據(jù)患者表現(xiàn)確定根管阻塞的種類。之后根據(jù)具體根管阻塞類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理：①針對(duì)鈣化根管患者，首先通過放大系統(tǒng)、顯微鏡光源觀察鈣化根管內(nèi)部出現(xiàn)的鈣化物質(zhì)，主要以黑色或褐色為主，通過8 號(hào)或10 號(hào)K 銼有效疏通細(xì)小根管，若患者出現(xiàn)完全鈣化的現(xiàn)象，則可利用根管顯微鏡予以引導(dǎo)，按照根管方向，通過超聲工作尖有效去除鈣化組織，以疏通根管。②針對(duì)根管內(nèi)器械折斷患者，首先通過X 線檢查，詳細(xì)了解器械折斷的具體位置，若于根管中上段則可通過超聲震蕩或者根管器械分離裝置取出，但若處于根管中下段取出較為困難的，超聲工作尖難以觸及的可經(jīng)旁路根備后作為根充材料的方式進(jìn)行根管的預(yù)備和充填。③對(duì)于塑化根管患者，首先通過顯微鏡進(jìn)行觀察，對(duì)髓腔位置進(jìn)行確定，并對(duì)根管口位置予以確定，鈣化物質(zhì)主要表現(xiàn)為棕紅色，通過手術(shù)顯微鏡針確定根管口位置及數(shù)量，之后再通過超聲工作尖取出根管上段及中段的塑化物，再通過手動(dòng)根管銼進(jìn)行探查，直至符合要求工作長度，之后通過8 號(hào)或10 號(hào)K 銼進(jìn)行根管疏通處理。④對(duì)于折斷根管樁患者，在根管顯微鏡引導(dǎo)作用下，通過超聲工作尖可以有效去除斷樁周圍黏固粉，同時(shí)去除少量牙本質(zhì)，暴露出斷樁，長度控制在1/2～1/3，通過超聲工作尖對(duì)斷樁予以震動(dòng)處理，使其松動(dòng)并取出。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)不同類型阻塞根管的疏通成功率及并發(fā)癥進(jìn)行觀察和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究通過SPSS22.0 分析，計(jì)量資料按照（±s）方式展示，并利用t 值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料按照[n(%)]方式展示，檢驗(yàn)方式為x2，若P＜0.05 則有意義。

2 結(jié)果

54 例患者54 顆患牙中，44 例患者44 顆患牙成功疏通，疏通成功率81.48%。85 個(gè)阻塞根管中，67個(gè)成功疏通，疏通成功率78.82%。其中39 個(gè)根管鈣化，32 個(gè)疏通，疏通成功率82.05%；18 個(gè)器械折斷，8 個(gè)疏通，疏通成功率44.44%；5 個(gè)塑化根管中，2個(gè)疏通，疏通成功率40.00%；23 個(gè)折斷根管樁，20個(gè)疏通，疏通成功率86.96%。折斷根管樁的疏通成功率最高，但對(duì)照其他類型阻塞根管的疏通成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。另外本次研究并無出現(xiàn)側(cè)穿等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

伴隨超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，口腔科中超聲工具的應(yīng)用愈加廣泛，而且根管顯微鏡的應(yīng)用不斷增加，這也為口腔疾病治療提供了可靠依據(jù)，不僅可以保證直視視野，而且還可以保證良好照明條件，是現(xiàn)階段多種口腔疾病治療的重要方式[4]。手術(shù)顯微鏡初期是在精確程度方面有要求的學(xué)科，因此在整形外科、眼科等科室得到了廣泛應(yīng)用，隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其在口腔科中應(yīng)用可以取得顯著效果。手術(shù)顯微鏡最早在20 世紀(jì)90 年代應(yīng)用在牙髓病的臨床治療之中，因手術(shù)顯微鏡的放大及照明作用明顯，使診治現(xiàn)狀得到改變，可以在牙髓病治療等多個(gè)領(lǐng)域中應(yīng)用。傳統(tǒng)超聲設(shè)備由于手術(shù)過程中需要通過流水使器械冷卻，會(huì)對(duì)術(shù)者視野產(chǎn)生影響，往往需要臨床醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)和感覺進(jìn)行診治。手術(shù)過程中，醫(yī)生在操作超聲設(shè)備時(shí)不需要用水冷卻，將手術(shù)顯微鏡與超聲技術(shù)配合使用以后，手術(shù)過程中術(shù)野非常清晰，使工作質(zhì)量及效率得到提升[5]。針對(duì)根管阻塞患者而言，將阻塞物取出，使根管疏通，這也是治療的重要目標(biāo)。

本次研究中，54 例患者疏通成功率81.48%，85個(gè)阻塞根管疏通成功率78.82%，而且無并發(fā)癥發(fā)生，可見在根管阻塞治療中，根管顯微鏡與超聲的聯(lián)合應(yīng)用效果確切，安全性良好。根管鈣化屬于根管阻塞的常見原因，因鈣化部位治療措施也不同，通常情況下，上端鈣化處理簡單，可通過顯微鏡對(duì)根管確定之后，按照原始根管方向通過超聲工作尖將鈣化部分去除即可，但部分鈣化部位相對(duì)較深，則容易影響手術(shù)輸液，盡管超聲工作尖能夠適當(dāng)擴(kuò)大根管，使視野得到改善，但效果有限，特別是下段鈣化根管，通過超聲工作尖處理效果一般，需要使用機(jī)用擴(kuò)大器予以適當(dāng)擴(kuò)大處理，形成直線入口，之后再實(shí)施根管疏通處理[6-7]。據(jù)本次研究顯示，根管鈣化疏通成功率80.00%。根管內(nèi)器械診斷通常包括扭曲折斷、彎曲折斷兩種類型，其中扭曲折斷通常是因預(yù)備器械卡在根管狹窄部位導(dǎo)致，而彎曲折斷是因金屬疲勞導(dǎo)致。超聲工作尖可以將折斷器械上段充分暴露出來，并以視野情況為準(zhǔn)調(diào)整器械，必要情況下需要震蕩并磨削根管壁接觸部位，使折斷器械嵌入減少，以順利取出[8]。本次研究中器械折斷疏通成功率為44.44%，與折斷根管樁、鈣化根管相比，器械折斷的疏通成功率相對(duì)較低，這主要與一些扭曲折斷器械嵌入較深有關(guān)，超聲工作尖不容易去除。

根管顯微鏡與超聲技術(shù)聯(lián)合治療根管阻塞，雖然存在比較多的優(yōu)勢(shì)，但依然有很多地方難以處理：（1）根管鈣化位置與根尖越近，疏通起來越困難。在對(duì)鈣化根管進(jìn)行處理時(shí)，對(duì)髓室底、鈣化牙本質(zhì)進(jìn)行正確判斷，從而對(duì)根管口進(jìn)行準(zhǔn)確定位，這是治療的關(guān)鍵所在。白色的修復(fù)性牙本質(zhì)與黑色的髓室底是找到根管口的標(biāo)志所在，應(yīng)該注意一點(diǎn)，即采用超聲技術(shù)將鈣化牙本質(zhì)去除時(shí)，根管壁、髓室底均有穿通的可能性，所以在治療時(shí)應(yīng)按照術(shù)中片對(duì)超聲工作尖方向進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，此外，一些根管上段鈣化、后段活髓，極易對(duì)醫(yī)生的判斷造成干擾，這就為治療增加了難度。（2）去除根管內(nèi)部折斷器械存在較大困難，并且耗時(shí)較長。因此采用超聲器械將根管牙本質(zhì)磨除時(shí)，根管壁側(cè)穿的可能性比較大，特別是在斷針處在根管彎曲根尖部位時(shí)。同時(shí)，在斷針處靠近根尖時(shí)，在超聲器械震動(dòng)下可能會(huì)把斷針從根尖孔中推出。最后，隨著斷針?biāo)鲝母苤辛鞒?，極易流至其他根管內(nèi)，所以治療時(shí)需要用小棉球?qū)⑵渌芏伦?。?）由于缺少清理與充填處理，有根管被遺漏，可能會(huì)造成治療失敗。在顯微鏡下，手術(shù)的視野非常清晰，醫(yī)生可以非常清楚地看到髓腔底的實(shí)際情況，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的觀察非常細(xì)微，同時(shí)與顯微鏡相結(jié)合，可以對(duì)遺漏的根管進(jìn)行更加有效的探查。一般采用超聲ET20D、ET40D 即可將根管口完全敞開，并且將根管壁處的牙本質(zhì)適當(dāng)去除，這樣即可對(duì)遺漏的根管進(jìn)行準(zhǔn)確定位。一般而言，多根管上頜第一磨牙、下頜前磨牙近頰第二根管（MB2）以及下頜第一磨牙等根管都極易在手術(shù)過程中被遺漏[9-13]。（4）根管壁側(cè)穿多數(shù)情況是由于醫(yī)源性操作失誤而發(fā)生的，可能會(huì)造成預(yù)后不佳。由于手術(shù)過程中視野比較小，側(cè)穿定位存在一定困難，修補(bǔ)材料很難對(duì)側(cè)穿孔進(jìn)行準(zhǔn)確修復(fù)，所以采用非手術(shù)方式對(duì)側(cè)穿進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)會(huì)比較困難。當(dāng)側(cè)穿位于根尖位置時(shí)，操作上比較困難，修補(bǔ)材料無法在側(cè)穿位置上準(zhǔn)確放置，這是造成治療失敗的一個(gè)主要原因。對(duì)側(cè)穿部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位非常關(guān)鍵，可以在疑似側(cè)穿的位置放置擴(kuò)大針或Vitapex 等阻射器材，從不同位置、不同角度拍攝出X 線片，這樣可以為側(cè)穿診斷提供有效依據(jù)。此外，在臨床診斷以及側(cè)穿定位時(shí)還可以利用根尖定位儀，以起到輔助作用[14-18]。

綜上所述，在阻塞根管治療中，根管顯微鏡與超聲的聯(lián)合可以獲得確切的應(yīng)用效果，不同類型阻塞根管均可以取得良好的疏通成功率，特別是折斷根管樁，可以以阻塞根管類型及部位為依據(jù)來選擇適合方式進(jìn)行處理，使牙組織損傷減輕，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此建議進(jìn)一步推廣應(yīng)用。