下頜牙列缺失患者舌側孔和舌側管的解剖結構變化研究進展

楊璐璐，李坤，薛利軍，趙彬

1 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，太原 030001；2 口腔疾病防治與新材料山西省重點實驗室

下頜兩側頦孔之間的區(qū)域被稱為下頜椎間孔區(qū)［1］，此處一直被認為是下頜手術相對安全和可預測的區(qū)域，進行種植術、截骨術、下頜骨骨折的堅固內固定術、環(huán)形切除術、頦成形術和正頜外科等手術時并發(fā)癥較少［2］。但是，近年來隨著研究的深入及下頜椎間孔區(qū)種植手術的增加，此處發(fā)生手術事故的案例開始增多［3］，使舌側孔、舌側管等與下頜椎間孔區(qū)相關的重要解剖結構逐漸被認識到。舌側孔是下頜骨前部中線的舌側副孔，其在下頜骨舌面開口，位于頦棘上下，其朝下頜骨頰側延續(xù)成舌側管［4］。在放射學上，舌側孔表現為位于前牙根尖下10 mm的小透亮圓圈，舌側管表現為下頜骨內舌側孔通向頰側的低密度管道。舌側孔和舌側管的解剖結構、形態(tài)和大小高度變異［5］，其損傷時可導致舌皮質骨穿孔和舌下、頦下動脈損傷，嚴重者可出現大量出血和氣道受壓、阻塞等危及生命的并發(fā)癥［6］。近年來，對舌側孔和舌側管在下頜骨中的解剖和分布特征的研究逐漸增多。研究［7］顯示，下頜牙列缺失后，隨著時間推移無牙頜骨的一般形態(tài)會發(fā)生變化，牙槽嵴周圍關鍵解剖結構也會發(fā)生變化［8］，比如舌側孔和舌側管的位置會變的更加表淺，從而靠近牙槽嵴頂［9］，使得在此處進行手術變得更加具有挑戰(zhàn)性，所以了解下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管的解剖變化顯得尤為重要?，F將下頜牙列缺失患者舌側孔和舌側管的解剖結構變化研究進展綜述如下，希望能為口腔外科醫(yī)生在進行下頜椎間孔區(qū)手術術前規(guī)劃時提供參考。

1 下頜牙列完整時舌側孔和舌側管的解剖學形態(tài)

柯星［10］等研究發(fā)現，每個下頜骨都會存在1～12個舌側孔，主要集中在下頜正中聯(lián)合處，在中、側切牙牙槽突舌側和前磨牙區(qū)的低位也會存在。舌側孔是下頜骨的重要標志，在舌側開口并允許神經和血管通過。舌側孔是舌側管的開口，舌側管從皮質骨表面開始進入骨內，其內容物為微小血管和神經分支。

1.1 舌側孔的數量、直徑、位置及舌側管的走行方向 舌側孔的數量、直徑和位置是可變的。舌側孔的數量并不固定，一般在1～12個之間。大部分舌側孔直徑都超過1 mm。舌側孔的直徑可能與血管出血的高風險有關，直徑大于1 mm時術中出血的可能性更大；即使血管直徑小于1 mm，由于與切牙管和下頜管均存在明顯的吻合［11］，仍可能發(fā)生明顯的損傷。對完整牙列的研究發(fā)現，舌側孔根據其位置分為兩種類型：靠近中線（0～2 mm）的內側舌側孔和較遠（5～20 mm）的外側舌側孔，其中位于牙槽嵴頂處的舌側孔稱為營養(yǎng)孔［12］。內側舌側孔是指示下頜骨中線可靠且重復的標志［13］。頦棘是下頜正中聯(lián)合區(qū)舌側的小骨突，略高于下頜骨下緣。內側舌側孔位于下頜正中聯(lián)合頦棘的上方或下方，當只存在一個舌側孔時，它經常位于頦棘上方［14］。內側舌側孔距離下頜骨下緣距離為3～17 mm，距離頰側皮質骨0～7 mm［15］。外側舌側孔在雙側對稱存在，但數量低于內側舌側孔。外側舌側孔主要見于下頜前磨牙區(qū)，與切牙管相通，這無疑又增加了頦孔區(qū)的復雜性。除了正中聯(lián)合處和前磨牙外，在磨牙區(qū)也可能檢出舌側孔。所有位置的舌側管長度均超過5 mm。舌側管的走行研究發(fā)現，其從舌側延伸至頰側，有三個典型行進方向：垂直于下頜骨下緣平面（垂直型）、平行于下頜骨下緣平面（水平型）、和傾斜向上或向下（傾斜型）［16］。其中，位于頦棘上方的舌側管多呈向前下方向發(fā)展，而位于頦棘下方的舌側管呈前上方向發(fā)展。但在某些情況下，這些管可以相互吻合，形成一個連續(xù)的管，從而連接頦棘上下舌側孔［17］。

1.2 舌側管內的血管和神經支配 舌側管容納來自口底的重要血管和神經，其中容納的動脈主要是頦下動脈（SMA）和舌下動脈（SLA）［10］，兩者都可通過舌側孔進入下頜骨，并形成吻合叢。舌骨肌下方的空間稱為上頜下間隙，從面動脈分支后包含頦下動脈，而舌骨肌上方的空間稱為舌下間隙，包含舌下動脈。舌下動脈是舌動脈的分支，其從下頜骨下緣以平均10.3 mm的高度進入舌側管［18］，營養(yǎng)支配下頜骨前部的骨質及牙齒。進入舌側管的舌下動脈平均直徑為1.41 mm，平均血流量為2.92 mL/min［10］。若直徑大于1 mm的舌下動脈被損傷，或舌下動脈損傷處與下頜骨舌側皮質骨的水平或垂直距離小于1 mm，則極易引起口底大量出血，舌下和下頜下腔形成血腫，舌頭腫脹并推動腭部，從而使氣道受壓，上氣道梗阻，嚴重者可危及生命。但其出血概率較低，對于這種低發(fā)病率，有幾種可能的解釋：首先，進入舌側和下頜骨血管的直徑和血流量可能小于容納它們的骨孔的大小；其次，種植手術的事故主要發(fā)生在下鉆過程中舌側骨板穿孔，并隨后使血管破裂出血；第三，并非在所有臨床情況下都指示需要植入中線種植體；第四，其他涉及下頜椎間孔區(qū)的手術，如頦成形術或下巴前移術，手術的頻率低于種植手術，而且在這些情況下，解剖結構的損傷更容易被看到，能夠允許早期結扎這些血管；最后，涉及下頜椎間孔區(qū)手術并發(fā)癥的病例報告比其他類型的病例報告更少發(fā)表［19］。雖然文獻中該領域事故的發(fā)生率較低，但在口腔種植手術或下頜椎間孔區(qū)的其他手術中，有必要使用 CBCT 進行影像學研究以避免術中和術后的問題。舌側管的走行神經為舌骨神經和舌神經，其通過舌側管進入下頜骨［20］，若這兩種神經受損，可能會造成患者下唇感覺遲鈍或異常。

2 下頜牙列缺失患者舌側孔和舌側管的解剖結構變化

舌側孔和舌側管的變化主要是由于牙槽骨不斷吸收改建而形成，尚未有研究發(fā)現此改變與患者本身的基礎性疾病有關。而牙槽骨的改變與牙齒脫落有關，牙齒脫落伴隨的骨吸收對下頜骨形態(tài)有重大影響，也會導致咬合關系改變和肌肉活動減少、下頜角增大。

2.1 下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管的位置變化 牙列缺失后牙槽骨改建導致舌側孔和舌側管的相對位置發(fā)生改變。研究［21］發(fā)現，下頜牙列缺失患者和完整牙列患者在椎間孔距離、高度和舌側孔位置方面存在差異。隨著無牙頜中牙槽骨的骨高度降低，下頜骨中的血管骨骼結構機械負載能力下降，導致下頜骨退化，萎縮程度的增加導致舌側孔的位置從舌側到牙槽嵴頂方向偏移，最后可到達唇側［22］。NATSIS等［23］研究了70個前牙區(qū)有牙并有明顯牙槽突、27個前牙區(qū)無牙和有不同程度的牙槽突萎縮的希臘成人干燥下頜骨，發(fā)現有牙的下頜骨與無牙的下頜骨在共生體區(qū)（下頜骨除了牙槽部分的結構）有很大的不同，舌側孔只在有牙的下頜骨中觀察到，因為隨牙槽骨吸收的過程中，它們到達牙槽嵴頂甚至可能消失。TROST等［19］也發(fā)現了舌側孔類似的變化。在無牙頜下頜骨中，內側舌側孔和外側舌側孔幾乎到達前牙區(qū)，位于頦棘上方的內側舌側孔更靠近牙槽嵴頂，在下頜骨下緣處也存在吸收，而無牙下頜骨的下頜骨下緣到內側舌側孔的距離顯著低于有牙下頜骨，但與牙槽嵴頂處的明顯萎縮相比，這種吸收的程度較低。賀平［24］等也認為，舌側孔距下頜骨下緣的平均距離與有牙頜甚至全牙頜差距不大，但距牙槽嵴頂的距離變化明顯。

2.2 下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管的直徑、數量變化 牙列缺失后舌側管直徑和數量方面變化不明顯。目前關于下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管的研究發(fā)現，下頜牙列缺失患者舌側孔的數量、直徑及舌側管的長度、走行的比例與其他學者對完整牙列的研究相似，且與性別、年齡無顯著相關性，舌側管的長度也基本不受無牙頜的影響；牙齒脫落不影響舌側孔和舌側管的比例。SILVESTRI等［20］對100例完全無牙頜患者的研究中發(fā)現了309個舌側孔，其中236個內側舌側孔和73個外側舌側孔，每人（3.10 ±1.28）個孔，其中6.8%為水平方向、54%為傾斜向上方向、36.6%為傾斜向下方向、2.6%為垂直方向；69.5%（45%女性）的舌側孔舌側直徑≤1 mm，94.1%（42.7%女性）的舌側孔頰側直徑≤1 mm，舌側管的平均長度為（6.15 ± 2.18）mm，這些都與性別、年齡無顯著關系。SENER等［10］對35個有牙頜和35個無牙頜下頜骨研究發(fā)現，在所有有牙下頜骨中觀察到舌側孔，而在94.3%的無牙下頜骨中觀察到舌側孔，說明舌側孔的數量方面無統(tǒng)計學差異；但除舌側管的舌側直徑外，有牙組和無牙組在大多數參數上，如舌側管唇側直徑、舌側管唇側高度和舌側管舌側高度等方面均存在顯著差異。TROST等［19］對比下前牙有牙和無牙患者的舌側孔，也發(fā)現舌側孔總數沒有顯著差異。

2.3 下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管解剖變化的影響 關于下頜牙列缺失后舌側孔和舌側管的研究不一，但是可以肯定的是牙齒缺失后，由于骨吸收，此處的解剖結構發(fā)生改變，使各類手術的風險增加。即使積極預防減少牙齒脫落，但目前牙齒脫落后導致的部分或完全無牙頜患者的比例仍然很高。中國的種植治療需求急劇增加，特別是無牙頜患者在下頜骨前部區(qū)域的種植。解剖學上的局限性（神經血管束的未知性）可能使種植體正確位置的放置變得困難，骨高度或骨寬度不足以及鄰近頦孔或舌側孔是臨床醫(yī)生在下頜椎間孔區(qū)放置種植體時面臨的障礙。即刻種植時在拔牙窩中更深的鉆孔以獲得初期種植體穩(wěn)定性，也會增加舌側孔和舌側管出血的風險［3］。在某些情況下，例如牙槽骨嚴重吸收，或者必須修整牙槽嵴以減少多余的骨突或骨尖，或創(chuàng)建一個平坦的種植部位，創(chuàng)傷風險也很高，因為這些使舌側孔和舌側管更接近下頜骨的上側。CHAAR等［25］報告了在中線種植體植入期間，頦棘上舌側孔損傷的可能性很大，具體取決于種植體長度和可用的骨高度。舌側孔和牙槽嵴之間的距離在臨床上與種植體手術相關，因為它可能會限制要放置的種植體的長度。研究發(fā)現，下前牙種植極限植入深度為10 mm，離開下頜骨上緣5～8 mm為相對安全的手術操作區(qū)域，而當下頜牙列缺失后，此安全距離相對更小。舌側管末端到頰側皮質骨的距離與截骨厚度的確定有關。無論舌側孔的位置、數量及直徑如何改變，下頜各類手術與神經血管結構之間2 mm的安全范圍必須確保［26］。在進行下頜椎間孔區(qū)的手術時，必須考慮該處解剖結構的變異性，以避免發(fā)生危及生命的出血事故。手術之前，必須使用CBCT精確評估解剖結構的位置。避免此類并發(fā)癥的預防措施除了充分的手術訓練和解剖知識外，還包括術前影像學和體格檢查對骨形態(tài)的評估，特別是關注骨吸收程度。在進行下頜椎間孔區(qū)手術時，必須考慮此區(qū)解剖結構的變異性，以避免危及生命的出血事故發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生在下頜椎間孔區(qū)手術時，如果牙槽嵴降低應更加注意舌側孔和舌側管的位置，接近該區(qū)時需格外謹慎。

綜上所述，下頜牙列缺失后，舌側孔和舌側管的位置會出現解剖變化，使得在此處進行手術變得更加具有挑戰(zhàn)性。目前關于完整牙列舌側孔和舌側管的報道很多，但關于無牙頜舌側孔和舌側管變化的研究較少，并且結果并不一致。文獻中關于有牙和無牙頜患者對比的資料有限，并且所有關于舌側孔和舌側管的研究都是在不同患者中進行的，缺乏同一患者牙缺失后前后觀察舌側孔和舌側管變化過程的探討，因此未來的研究可以根據牙槽骨吸收的程度對舌側孔和舌側管進行分類和評估，可以比較無牙頜和有牙頜下頜骨的舌側孔和舌側管，也可以比較同一患者缺牙前后舌側孔和舌側管的變化。