1例兒童急性缺血性腦卒中的超期動脈溶栓治療

劉雅莉，李穎，陳文雄，龐寧東，李文娟，石凱麗

1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510623；2 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，從而引起腦功能障礙的一類疾病。兒童AIS是指1月齡至18歲兒童發(fā)生的AIS［1］。因AIS患兒腦供血動脈阻斷超過數(shù)分鐘后即可造成不可逆腦損害，臨床表現(xiàn)為偏癱、抽搐和意識障礙等，所以其屬于醫(yī)療急癥。研究［2］報道，AIS發(fā)病率為（0.6～7.9）/100000，病死率為3.0%～4.7%，其引起的后遺癥會影響其一生的生活。目前國內(nèi)對于兒童AIS后的神經(jīng)系統(tǒng)評估以及卒中的防治均缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)規(guī)范，其主要治療措施包括支持治療、再灌注治療（溶栓和取栓）、抗血栓及康復(fù)治療等。目前成人AIS的動脈溶栓治療時間窗在3～6 h，超過6 h會增加再灌注損傷和腦出血并發(fā)癥的幾率。有研究表明，AIS患兒在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)溶栓治療成功率高，出現(xiàn)顱內(nèi)出血風(fēng)險較低。但是，由于AIS患兒發(fā)病后無法表達(dá)容易被家長忽視等因素，AIS患兒接受診療的時間顯著延遲，臨床上很難在6 h內(nèi)實施兒童AIS的溶栓治療，且兒童大腦有較大的代償和可塑性，為了盡快使血運再通，超溶栓期給予動脈溶栓也可能對患兒有益。2022年，我們收治了1例AIS患兒，現(xiàn)對其治療過程作回顧性分析，探討AIS患兒超期動脈溶栓治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患兒男，5歲，2022年4月12日14點因左側(cè)肢體無力17 h入院?；純簾o明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力，無抽搐及意識障礙。完善頭顱MRI檢查，結(jié)果提示腦梗死，隨后收入我院急診?；純杭韧w健，無水痘病史，否認(rèn)外傷和手術(shù)史，個人史及家族史無特殊?；純喝朐簳r體溫36.8 ℃，脈搏115次/分、呼吸24次/分、血壓111/69 mmHg。精神反應(yīng)可，心肺腹查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體欠配合，神清，雙眼裂等大，眼球各向活動可，哭鬧時嘴角向右側(cè)歪斜。左側(cè)肢體肌張力低，肌力Ⅰ級，左膝反射（+），左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)肢體肌力肌張力正常，右膝反射（++），右側(cè)巴氏征（-），腦膜刺激征陰性。入院后請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及介入科會診，診斷為腦梗死。此時已超動脈溶栓窗口期，與家屬交代病情并告知可能預(yù)后不良，建議行全腦血管造影，必要時動脈溶栓治療。

經(jīng)家屬知情同意后，4月13日凌晨1：00（癥狀出現(xiàn)后28 h）進(jìn)行全腦血管造影+動脈溶栓治療：全身麻醉后，穿刺右側(cè)股動脈，常規(guī)肝素化，行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左椎動脈正側(cè)位造影，右側(cè)大腦中動脈M2段可見局部偏心充盈缺損。微導(dǎo)管選擇至頸內(nèi)動脈上段，予罌粟堿（15 mg+生理鹽水15 mL）1 mL/min灌注，之后予尿激酶（3萬單位+生理鹽水15 mL）1 mL/min灌注進(jìn)行動脈溶栓治療。為觀察注藥后血管影像學(xué)變化，術(shù)中直接復(fù)查造影，未見出血。治療結(jié)束后轉(zhuǎn)PICU監(jiān)測治療。術(shù)后約6 h患兒清醒，左下肢肌力恢復(fù)至Ⅲ級。生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房，予速碧林及華法林抗凝，后改為氯吡格雷抗血小板治療、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療，綜合治療28 d后出院。隨訪5個月，復(fù)查頭顱MRA完全正常，患兒步態(tài)正常，左手稍欠靈活。

2 討論

成人AIS通常是在突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀后被診斷出來的，包括局灶性無力、語言、感覺/視覺障礙或頭痛，但兒童的情況并非如此［3］。研究［4］表明，兒童AIS的臨床表現(xiàn)更為多樣，因卒中的類型、受累的血管和兒童的年齡不同而各異。2011年，國際兒童卒中研究（IPSS）描述了676名被診斷為AIS的兒童的表現(xiàn)特征［5］，在這個隊列中，80%的患者出現(xiàn)偏癱，51%為語言障礙，52%為意識改變，40%為頭痛，31%為癲癇發(fā)作。檢索文獻(xiàn)［6-17］發(fā)現(xiàn)，偏癱、失語及意識障礙為兒童AIS的主要臨床表現(xiàn)，其中偏癱47例（90%）、失語9例（17%），其他常見臨床癥狀如意識障礙、面癱、頭痛、癲癇發(fā)作等與報道相符。此外，兒童卒中發(fā)病率有增加趨勢，致死致殘率較高，且癥狀與成人不同。年幼兒童以抽搐為主要表現(xiàn)，限于兒童患者發(fā)病后無法表達(dá)平均時間為28.5 h［18］。但是兒童許多神經(jīng)系統(tǒng)急癥均可表現(xiàn)為卒中樣癥狀，包括癲癇持續(xù)容易被家長忽視等特點，相關(guān)研究提示兒童出現(xiàn)腦卒中到醫(yī)院就診的狀態(tài)、急性顱內(nèi)壓升高、創(chuàng)傷性腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和脫髓鞘疾病［19］。事實上，臨床表現(xiàn)的差異也是造成兒童卒中遺漏或延遲診斷的一個重要因素。本例AIS患兒以偏側(cè)肢體無力起病，為腦卒中常見的臨床表現(xiàn)，因此就診后很快明確診斷。

神經(jīng)影像學(xué)是診斷兒童AIS并且區(qū)分卒中和卒中樣疾病的必要條件。神經(jīng)成像技術(shù)的進(jìn)步為診斷兒童AIS提供了多種模式，包括計算機(jī)斷層掃描（CT）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、DWI和腦血管造影DSA。對于出血的檢測，CT與MRI敏感性一樣。然而，CT對缺血性卒中的敏感性有限，經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的早期征象，從而導(dǎo)致延遲診斷。在一項74例AIS兒童的隊列中，84%的病例中CT沒有診斷出卒中，而通過MRI可以診斷出100%的病例［20］。對于AIS的診斷，頭顱MRI優(yōu)于CT可以作為首選。因此對于突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損的兒童，必須盡早進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。檢索病例報道［7-17］中，有10例患兒行頭部CT，60%（6例）的兒童CT沒有診斷出卒中，而是通過頭顱MRI明確診斷的。本例患兒行頭顱MRI直接明確腦卒中情況，快速診斷，未延誤病情。

目前還沒有關(guān)于使用組織纖溶酶原激活劑（tPA）治療兒童卒中的指南和劑量建議。兒童卒中的治療應(yīng)根據(jù)具體情況來確定。在少數(shù)兒童中，tPA和尿激酶的劑量低于成人劑量；然而，部分兒童使用了成人劑量，并沒有見到出血性并發(fā)癥。本例腦卒中患兒動脈內(nèi)給予3U尿激酶溶栓，結(jié)局良好，且未見出血等不良并發(fā)癥。在兒童AIS中使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）導(dǎo)致腦出血并發(fā)癥的風(fēng)險尚不清楚，兒童安全有效溶栓的適當(dāng)劑量尚未確定，保持低劑量以避免出血性并發(fā)癥是合理的。由于因大腦中動脈閉塞而接受動脈溶栓治療的兒童數(shù)量較少，據(jù)報道的兒童病例提示，通過動脈溶栓對兒童有癥狀性大腦中動脈閉塞進(jìn)行血運重建可能是安全有效的。本例患兒為有癥狀性大腦中動脈閉塞，通過動脈溶栓進(jìn)行血運重建，結(jié)局良好。

據(jù)報道，兒童AIS患者接受診療的時間顯著延遲，從臨床發(fā)病到首次醫(yī)療接觸的時間平均為28.5 h，到診斷卒中患者的時間平均為35.7 h［18］。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［6-17］發(fā)現(xiàn)，從有癥狀至開始動脈溶栓時間普遍較長，16例開始治療時間小于1天，其余36例均大于1天。分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，大部分兒童AIS患者從發(fā)病到治療的時間均明顯大于成人動脈溶栓時間治療窗，其導(dǎo)致延遲的因素包括低發(fā)病率、臨床表現(xiàn)的多樣性、不能及時完善神經(jīng)成像檢查，以及醫(yī)生和護(hù)理人員對兒童卒中的認(rèn)識不足［4］。目前成人AIS的動脈溶栓治療時間窗在3～6 h，超過6 h會增加再灌注損傷和腦出血并發(fā)癥的幾率?？偨Y(jié)文獻(xiàn)［6-16］發(fā)現(xiàn)，有7例患者發(fā)病至動脈溶栓開始時間＞6 h（中位數(shù)12 h），除1例因既往有靜脈血栓病史，術(shù)后再發(fā)股動脈栓塞予截肢外，其余患者中均無任何并發(fā)癥。且國內(nèi)的報道中出現(xiàn)癥狀至開始動脈溶栓時間更長，最短小于1天，最長大于1年，術(shù)后隨訪患兒的運動功能穩(wěn)定恢復(fù)，無明顯后遺癥。這表明超出動脈溶栓時間窗給予積極動脈溶栓治療一樣有效且安全。本例患兒發(fā)病后約28 h進(jìn)行動脈溶栓治療，遠(yuǎn)大于動脈溶栓時間要求的6小時，溶栓過程順利，治療后隨訪發(fā)現(xiàn)患兒步態(tài)正常。

成人證據(jù)表明，發(fā)病時間不明或超過6 h時，不應(yīng)考慮包括靜脈內(nèi)t-PA和機(jī)械取栓在內(nèi)的血管內(nèi)治療。然而，兒童AIS的動脈溶栓治療時間窗尚無明確界定。本研究報道的病例也延遲了整整28 h，但是通過動脈溶栓治療，機(jī)體恢復(fù)效果非常好。我們分析認(rèn)為，這可能與兒童AIS的腦血管病變多以短段型血管狹窄并血栓形成為主，通常采用接觸式高濃度藥物團(tuán)注溶栓法治療使閉塞血管迅速再通及挽救受損的神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)。這可能與兒童的大腦還在發(fā)展階段，有較大代償和可塑性有關(guān)。

綜上，兒童AIS臨床表現(xiàn)多樣，頭顱MRI檢查有助于明確診斷，在患兒癥狀出現(xiàn)后28 h時進(jìn)行尿激酶動脈溶栓治療有效?？紤]到大腦中動脈閉塞時預(yù)后不良，動脈內(nèi)溶栓是一種可行、有效的治療方法。目前而言關(guān)于兒童AIS溶栓的知識有限，接受溶栓治療的卒中兒童的報告結(jié)果表明，這種治療也可能對兒童患者有益，兒童應(yīng)該有專門的卒中中心進(jìn)行溶栓治療。然而，需要進(jìn)一步的研究來確定兒童急性腦卒中溶栓的適當(dāng)劑量、安全性和有效性。