鄭紅剛教授基于“濁邪害清”理論辨證論治腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗

蔡 柳 熊宏泰 馬蘇蘇 杜炎遠(yuǎn) 高 勁 于惠博 鄭紅剛

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

腫瘤相關(guān)性失眠（cancer-related insomnia，CRI）是腫瘤發(fā)生、發(fā)展及其治療過程中最常見的癥狀之一，常表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持障礙，并對睡眠時間和/或質(zhì)量感到不滿足，多影響日間生活[1]。CRI 患病率為19%～63%，且常與焦慮、抑郁等精神疾病并發(fā)[2]。此外研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙還會通過抑制褪黑素的分泌，上調(diào)血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C 反應(yīng)蛋白含量加速炎癥反應(yīng)從而促進腫瘤進展[3]。由此可見，CRI 不僅增加癌癥的治療負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。臨床上對于CRI 的治療，常用苯二氮受體激動劑、褪黑素及其受體激動劑、組胺拮抗劑、抗抑郁及抗精神病藥幫助患者維系睡眠[4]。但由于此類藥物不良反應(yīng)較多，且長期服用易產(chǎn)生依賴性，從而降低了腫瘤患者治療的依從性。

鄭紅剛教授為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，兼任中國中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會秘書長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腫瘤分會秘書長等職務(wù)。主持國家級、省部級等多項科研課題，先后在國內(nèi)外著名雜志上發(fā)表論文100 余篇。鄭紅剛教授著眼于惡性腫瘤全周期核心病機，以“扶正培本”和“調(diào)氣解毒”為理論基礎(chǔ)，提出虛郁致癌病機觀。CRI 常因濁擾清而致，故結(jié)合臨床實踐，遵循腫瘤發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，本文擬從“濁邪害清”角度辨治CRI，冀以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 病因病機

清代著名醫(yī)家葉天士在《濕熱論》中首次提到：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”明確闡述了濕熱上蒙，則清竅阻塞。葉天士所言之濁為溫與濕相結(jié)，后世醫(yī)家將其含義不斷拓展，豐富了其理論內(nèi)涵。其生理含義包含兩個方面，一方面是指五臟六腑之精微物質(zhì)，故《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！绷硪环矫鎰t是代謝過程中所產(chǎn)生的排泄物[5]。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！倍鴿嵩诓±砩蟿t是指侵襲人體的病理邪氣或痰濕、水飲、瘀血相關(guān)的病理產(chǎn)物[6]。鄭紅剛教授認(rèn)為清升濁降是機體正常運轉(zhuǎn)的表現(xiàn)形式，也是各臟腑之間氣機協(xié)調(diào)和五臟功能正常的基礎(chǔ)。因此，寤寐作為人體的正常生理活動，清濁在人體中的變化必然影響機體的寤寐狀態(tài)。

1.1 濁邪漸生，清氣虛衰

肝郁脾虛是腫瘤微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的關(guān)鍵病機，在癌癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[7]?！毒霸廊珪吩唬骸胺参鍤庵?，則諸病皆有，此因病而郁也?！泵鞔_闡述了疾病和情志之間的雙向作用。郁久傷肝，肝失疏泄則氣機運行失常。鄭紅剛教授在臨床診療中發(fā)現(xiàn)患者常因腫瘤診治及其合并癥而導(dǎo)致情志異常，且始終遵循“有瘤體必虛，有虛首健脾”的原則，創(chuàng)新性提出“虛郁致癌”病機觀。脾虛作為腫瘤微環(huán)境形成的基礎(chǔ)，輔之化療、放療、手術(shù)等治療攻伐傷脾，從而導(dǎo)致脾虛加重。脾為后天之本，脾虛則氣血津液皆虛，肝郁脾虛則運化氣血津液乏力，從而導(dǎo)致人體內(nèi)膏脂堆積化為濁邪[8]。此外，氣血津液的運化失常，氣血為滯，津液為濕，久之化為濁邪，清濁相干，濁邪多則清氣少[9]。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人氣受于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！笨梢娗鍧崤c營衛(wèi)關(guān)系之密切?！扒鍧帷笔菍I衛(wèi)性質(zhì)、活動區(qū)域及其運行順序的進一步揭示[10]?！扒鍧帷狈诸悩?biāo)準(zhǔn)根據(jù)五臟和六腑的屬性而劃分。五臟法地屬陰、清，營血出于五臟，清者則為營。六腑象天為陽，濁，衛(wèi)氣出六腑，濁者則為衛(wèi)[11]。營氣循十二經(jīng)絡(luò)在脈內(nèi)運行，白晝時隨衛(wèi)氣由內(nèi)向外，夜晚時攜衛(wèi)氣由外向內(nèi)。營氣出于中焦，上注手太陰肺經(jīng)，循十二經(jīng)脈的流注次序，晝夜不息運行于周身上下?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！毙l(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，行于陽時則人寤，夜間則行于陰，周于五臟，行于陰時則人寐[12-14]。營衛(wèi)調(diào)和需清陰營氣、濁陽衛(wèi)氣按其區(qū)域及其規(guī)律而循行。若清濁相干，濁邪害清則營衛(wèi)失和，神明失守則發(fā)為不寐。

1.2 濁邪內(nèi)蘊，清氣不通

隨著代謝組學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤作為代謝性疾病的觀點被再次提出，現(xiàn)代醫(yī)家多將代謝類疾病稱之為“濁病”[15]。癌濁常為“痰、瘀”等病理產(chǎn)物膠合而成，痰濁黏滯，阻滯氣機，留于經(jīng)脈，影響氣血運行，血行不暢則發(fā)為瘀血，因痰生瘀，痰瘀互結(jié)，清氣不通[16]。鄭紅剛教授認(rèn)為人體的生命活動是氣機不斷運動的結(jié)果，氣機的不斷運動推動人體的各種生理活動[17]。寤寐作為人體重要的生理活動，其變化必然遵循氣機的運動變化?！鹅`樞經(jīng)·順氣一目分為四時》曰：“以一日分為四時，人氣應(yīng)之……朝則人氣始生……日中人氣長，……夕則人氣始衰……夜半人氣入藏?！比梭w之氣在晝夜間的升降浮沉變化規(guī)律，保證了人體正常的寤寐機制[18]。鄭紅剛教授認(rèn)為人體的新陳代謝、能量轉(zhuǎn)化、臟腑與經(jīng)絡(luò)之氣的激發(fā)皆依賴于氣運行的推動。清氣不通則氣機的升降功能失常，氣滯于上焦則見肺失宣肅、心火上炎，氣滯于中焦則見脾失健運、胃失和降、肝氣郁結(jié)，氣滯于下焦則見膀胱濕熱、腎氣不顧。氣滯于內(nèi)則衛(wèi)氣郁閉，不能外達(dá)；氣滯于外則營失內(nèi)守，衛(wèi)不固外。由此可見，唯有氣機通暢，五神方能不受影響，人體寤寐正常。若濁邪內(nèi)蘊，清氣不通，人體氣機升降失調(diào)，則臟腑功能紊亂，五神受擾，影響人體正常寤寐則發(fā)為失眠[19]。

1.3 濁邪流注，清竅受損

腦為清竅，其性清明，且不能容邪，犯之則病。故《醫(yī)述·雜證匯參》云“腦髓純者靈，雜者鈍”[20]。腦為奇恒之腑，可以通過經(jīng)絡(luò)及奇經(jīng)、脈管、榮血、津液、精氣等與臟腑相關(guān)聯(lián)，凡內(nèi)生之邪或六淫外襲，均可上犯巔頂，阻抑清陽，蒙蔽清竅[21-22]。腫瘤患者素體虛弱，且體內(nèi)濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物對于清竅而言均屬于陰濁之邪，可克于血中流注人體，上犯清竅，侵及腦神[23]。鄭紅剛教授認(rèn)為腫瘤患者的放療、化療極易損傷臟腑，五臟六腑之氣血不足，無法上榮腦竅，則影響了腦竅的祛邪能力，使得濁陰之邪更易上犯清竅。腦居巔峰，位于人體最高位，非風(fēng)不能達(dá)，故此處濁邪流注，較難去除[24]。腦為精明之府，歷代醫(yī)家對“腦主神志”學(xué)說亦有所論，且腦有統(tǒng)五臟主藏神之功能。故《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府，……精神將奪也?！敝嗅t(yī)所云狹義之神即為人的精神及其意志活動，即神明、神志?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸懊卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！币虼?，鄭紅剛教授認(rèn)為神機是否守舍，腦神是否安寧是寤寐的關(guān)鍵所在。若濁邪流注至腦竅，造成清竅受損，清氣失靈，腦神煩亂亦不寐[25]。

2 治則治法

2.1 疏肝健脾化濁，清氣復(fù)則營衛(wèi)調(diào)

腫瘤患者脾胃運化失常，肝郁氣滯，從而導(dǎo)致濁邪內(nèi)生，濁邪害清則清氣虛衰，清營、濁衛(wèi)失調(diào)則神明失守發(fā)為不寐。肝郁脾虛是CRI 的重要證候之一，提示疏肝健脾法是治療CRI 的關(guān)鍵。鄭紅剛教授在臨證治療上常選用四君子湯、人參湯等健脾益氣。以助脾散精，恢復(fù)脾運，化濁復(fù)氣。此外，亦可加入桂枝、白芍等加強營衛(wèi)交會，以助清陰營氣、濁陽衛(wèi)氣在人體內(nèi)按其區(qū)域及規(guī)律正常運行。脾氣健運，清濁有體則營衛(wèi)調(diào)和[26]?！额愖C治裁》指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！惫枢嵓t剛教授在臨床處方中多常用疏肝養(yǎng)肝之品，柔肝養(yǎng)血則陰血得益、肝體得養(yǎng)。常用藥物為當(dāng)歸、枸杞子、女貞子、炒白芍、生地黃等發(fā)揮滋陰柔肝之功，肝郁氣結(jié)者可用柴胡、香附、麩炒枳殼、郁金等疏肝理氣。脾氣運，肝氣疏則濁邪化，清氣復(fù)，營衛(wèi)調(diào)，寤寐安。

2.2 祛痰化瘀清濁，痰瘀散則清氣通

痰濕是濁邪氣滯的病理產(chǎn)物，津液為血行于脈外的正常表現(xiàn)。痰瘀共為實邪，往往相互為病，可停于局部官竅或滯于脈管經(jīng)絡(luò)，也可瘀滯臟腑最終導(dǎo)致清氣運行障礙。故《金匱鉤玄》曰：“郁者……當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，故傳化失常而郁病作矣。”因此在治療上應(yīng)散痰瘀、通清氣以恢復(fù)人體氣血陰陽平衡。鄭紅剛教授采用郁金和遠(yuǎn)志共同發(fā)揮祛痰化瘀、養(yǎng)心安神之功。半夏和丹參共用可杜絕生痰之源，且丹參歸心經(jīng)，可清心除煩。二者一寒一熱，化痰祛瘀則清氣通。鄭紅剛教授在治療失眠時秉承著“先其所因，伏其所主”的原則，臨證常用半夏厚樸湯加減化裁，方中半夏厚樸共為君藥，半夏尤能化痰散結(jié)，厚樸長于行氣開郁，且可消除痰涎。兩者配伍痰氣并治，痰除則氣順，恰合CRI 痰濁氣滯之證[27]。

2.3 扶正補虛祛濁，臟腑和則清竅明

《景岳全書·不寐》曰“不寐證雖病有不一，然唯邪正二字則盡義矣”。濁邪具有流注性，可上犯清竅，損傷腦神。腦為諸陽之會，清虛之腑，難容濁邪，因此在CRI 中扶正補虛化濁法至關(guān)重要。臨床上常用八珍湯治療氣血兩虛引起的失眠。氣血兩虛，則臟腑失養(yǎng)無法上榮腦竅。八珍湯以補益氣血以匡正氣，氣血充足則臟腑調(diào)和。此外，可加入枸杞、夜交藤、龍眼肉等滋養(yǎng)營血以安神，靈芝、遠(yuǎn)志五味子補腦以安神[28]。鄭紅剛教授將清化濁邪、養(yǎng)血安神作為治療不寐的基本原則，血清則神明，臟腑氣血充盈則可濡養(yǎng)精神，從而寤寐有秩有序。在治療不寐時強調(diào)在清化濁邪的同時，應(yīng)關(guān)注患者的正氣虧損情況，或健脾和胃或補肝益腎以達(dá)到調(diào)和臟腑、養(yǎng)血安神的目的。對于腫瘤患者正氣虧虛，可選用人參、炒白術(shù)、茯苓等藥物使氣血化生有源，膏脂濁邪有路可循，又能充氣血、調(diào)營衛(wèi)，起到化濁安神之功。

3 病案舉隅

患者，男，68 歲，因“入睡困難半年余，加重伴多夢2 個月”2022 年10 月15 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，患者于2022 年10 月之前因咳嗽、咳痰、痰中帶血就診河北省保定市第一人民醫(yī)院，查CT示：左肺上葉舌段近肺門見不規(guī)則軟組織團塊影，最大截面4.7 cm×3.3 cm，邊界不清，左肺門淋巴結(jié)增大，部分與左肺上葉腫塊分界不清，較大者短徑約1.0 cm。建議進一步檢查，活檢病理示：低分化腺癌，完善相關(guān)檢查后，行培美曲塞+順鉑化療4個周期?？滔掳Y：入睡困難，夜間易醒，醒后難以入睡，眠淺多夢，情緒抑郁，煩躁易怒，咽癢，有痰，痰黏，難咯出，胸悶惡心，夜間易出汗，納差，大便略干，小便可。舌稍紅，有齒痕，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤、腺癌。中醫(yī)診斷：肺積，證屬肝郁氣滯、痰濕阻滯。治以疏肝行氣、健脾祛痰為主，采用逍遙散合二陳湯加減治療。處方組成：制半夏15 g、陳皮12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g、生姜10 g、柴胡15 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、麩炒白術(shù)15 g、桂枝9 g、薄荷6 g、茯神15 g、酸棗仁20 g、僵蠶10 g、香附10 g、白花蛇舌草15 g、合歡皮15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服?；颊叻?4 d 后復(fù)診，訴睡眠好轉(zhuǎn)，精神明顯改善，予以上方加減繼續(xù)服藥月余，夜間寐安，余癥明顯減輕，復(fù)查未見腫瘤進展。

按語：患者年老，素體虛弱，平時易怒，食欲不振，從而導(dǎo)致肝氣不舒，脾失健運，氣機失調(diào)，痰瘀互結(jié)生成癌毒。輔之化療等治療屬藥毒入侵，擾亂心神、腦竅，造成患者入睡困難，夜間易醒，眠淺夢多。結(jié)合病機，四診合參，責(zé)于肝脾。治以疏肝行氣、健脾化痰，逍遙散合二陳湯加減治療。方中柴胡為君藥，味苦，性平，引藥至肝經(jīng)，疏肝解郁，陳皮、白芍、當(dāng)歸共為臣藥，既能理氣行滯、燥濕化痰又能養(yǎng)血柔肝，三藥配合，補肝體而助肝用?；颊咔榫w抑郁、煩躁易怒輔以香附，使氣滯得以流行，陰血得以滋養(yǎng)，肝郁得以疏解。半夏辛溫、性燥，最善燥濕化痰，茯苓、白術(shù)入脾、胃經(jīng)，以達(dá)補中理脾之用，健脾滲濕，三者共為佐藥，使?jié)駸o所聚，則痰無由生，是兼顧治本之法。生姜降逆化痰，既可制半夏之毒，又能助半夏行氣化痰；加入少許薄荷以助疏散條達(dá)；炙甘草可助健脾，并調(diào)和諸藥，兼可潤肺和中；此外，白芍、桂枝合用可加強營衛(wèi)交通。茯神、酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神，僵蠶軟堅化痰散結(jié)，白花蛇舌草抗癌解毒，防止腫瘤病情進展。

4 小結(jié)與展望

CRI 的發(fā)生率逐年升高，大大降低了腫瘤患者的生存質(zhì)量。雖然西醫(yī)對于CRI 的治療效果明確，但極易產(chǎn)生乏力、頭暈等副作用，嚴(yán)重者可能會引起肝腎功能的損傷。中醫(yī)藥在治療CRI 不良反應(yīng)少，相較于西醫(yī)更加安全可靠。中醫(yī)藥在改善睡眠方面不僅可直達(dá)病位之所在，立足于整體，謹(jǐn)守病機，隨證治之，證-機相結(jié)合，醫(yī)理貫通，且時刻關(guān)注患者的心理狀態(tài)，以達(dá)精神內(nèi)守，病安從來之效。

本研究團隊立足于虛郁致癌的腫瘤病機觀，并結(jié)合CRI 的臨床特點，提出濁邪內(nèi)生導(dǎo)致清氣虛衰、清氣不通、清竅受損作為CRI 的重要病機。提出將疏肝健脾化濁、祛痰化瘀清濁、扶正補虛祛濁作為CRI 的重要治法。鄭紅剛教授在診療過程中，針對惡性腫瘤的發(fā)病特點，將惡性腫瘤與失眠相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)藥司外揣內(nèi)、審因論治的診療思維。進一步豐富了CRI的中醫(yī)診療理論，充分發(fā)揮中醫(yī)藥診療優(yōu)勢，為中醫(yī)藥更好診療CRI 提供可能。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。