厚樸麻黃湯與澤漆湯治療肺癌理論解析與臨床應(yīng)用

葉霈智 劉麗星 杜 寧 梁 平

1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100021；2.北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100122

近年來，肺癌發(fā)病率及死亡率均居我國各種癌癥發(fā)病率和死亡率首位，并呈現(xiàn)逐年遞增之勢(shì)，2022 年國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2016年我國肺癌發(fā)病人數(shù)為82.8 萬人，死亡人數(shù)為65.7 萬人[1]。肺癌主要治療方法為手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療，術(shù)后患者明顯氣短乏力，放化療、靶向免疫治療后部分患者呈現(xiàn)放射性肺炎、胃腸反應(yīng)、手足綜合征、免疫性肺炎等副作用，目前5 年生存率Ⅲ期約為16%，Ⅳ期約為4%，提升生活質(zhì)量、延長生存期是目前肺癌患者需要迫切解決的難題[2]。中醫(yī)藥治療適合肺癌患者全過程參與，在圍手術(shù)期、放化療及靶向、免疫治療階段，可作為西醫(yī)治療的合理補(bǔ)充與輔助，有效減輕不良反應(yīng)，穩(wěn)定生活質(zhì)量，提高治療完成率[3-7]；在西醫(yī)治療結(jié)束后，中醫(yī)藥能改善免疫功能，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長生存期[8-9]。筆者多年臨床體會(huì)，《金匱要略》中所載藥方在肺癌治療中卓有效果，現(xiàn)將厚樸麻黃湯、澤漆湯應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺癌病機(jī)簡析

肺癌屬中醫(yī)“肺積”“肺痿”“咯血”“胸痛”等范疇，如《內(nèi)經(jīng)》所說“邪之所湊，其氣必虛”，《醫(yī)宗必讀》言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，正氣虛損或相對(duì)不足是發(fā)病內(nèi)因?；蚰昀象w弱，或七情內(nèi)傷，或久病虛勞，致肺之氣陰不足，外邪因虛得入，稽留不去，使肺氣怫郁，氣機(jī)不暢，宣降失司，津液輸布不利，聚而為痰，痰凝氣滯、瘀毒互結(jié)，日久乃成積塊。肺的生理功能主氣、司呼吸，朝百脈、主治節(jié)，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條“諸氣膹郁，皆屬于肺”，提示氣機(jī)暢達(dá)與否是肺病治療關(guān)鍵所在。當(dāng)下體檢人群中發(fā)現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)者，往往無明顯癥狀可辨，由“氣機(jī)”入手論治，可獲得一定效果，肺癌治療亦是如此。除此以外，有形病理產(chǎn)物中，痰飲是核心所在，每見痰氣交阻、變動(dòng)不居，或痰瘀互結(jié)為窠囊，是腫瘤類難治性疾病的重要病機(jī)[10]。

2 厚樸麻黃湯證治、方藥分析

厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。從藥物組成可知，厚樸麻黃湯不適用于肺癰，主要用于治療肺痿、咳嗽上氣。咳嗽上氣是多種肺系疾病共性癥狀，肺痿是肺系慢性虛損性疾患，主要表現(xiàn)為氣短、心悸、神疲乏力、咳嗽、咯黏稠痰涎、口唇干燥、脈虛數(shù)等癥。或由于久病失治、誤治，耗傷氣陰，陰虛內(nèi)熱熏灼肺葉；或由于陽虛而肺中虛寒，表現(xiàn)為多涎唾，常常吐出涎沫而無明顯咳嗽。肺癌患者早中期階段，臨床多表現(xiàn)為氣短喘息、疲勞、咳黏痰或者干咳，與肺痿相近。其主要病機(jī)為肺氣不足、寒熱錯(cuò)雜，內(nèi)有寒飲，兼有表邪外襲，肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)。

原文僅提到“咳而脈浮”，張仲景所言之浮脈，除了主表，亦可主熱。主表之浮脈輕取即得，重按少力，主熱之浮脈輕取可得，重按則滑數(shù)有力[11]。厚樸麻黃湯所對(duì)應(yīng)之癥，不僅包含兼有表證的咳嗽，更適用于寒熱錯(cuò)雜、表寒里熱兼有痰飲的咳嗽，后一種咳嗽與肺癌這種復(fù)雜疾病正相契合?！氨碜C”與“內(nèi)飲”為該方證眼目，厚樸麻黃湯藥物組成與小青龍湯相類似，又有所區(qū)別。其一是厚樸麻黃湯減去了桂枝、芍藥，加用石膏如雞子大，麻黃與石膏的劑量配比，可以隨患者寒熱錯(cuò)雜之具體情況靈活調(diào)整。減去桂枝、加用石膏，則發(fā)汗力量大大降低。石膏辛、寒，麻黃與大劑量石膏相配（如麻杏石甘湯）能主治汗出而喘，適用于怕熱好動(dòng)、體格壯實(shí)之人，或肺熱壅盛者。麻黃與小量石膏合用，如小青龍湯加減法中加石膏者，主治內(nèi)有郁熱，可見煩躁癥狀。其二是本方以厚樸命名，方中用量為五兩，劑量較重，厚樸亦為方中主藥。此處用厚樸不為導(dǎo)滯消脹除滿，而重在降逆氣，與麻黃、杏仁升降相配，以利肺氣宣發(fā)肅降。換言之，厚樸降逆氣、暢達(dá)于下，以助麻黃宣肺解表，且厚樸善于治喘、兼能化痰，引水飲之氣下行，與肺癌常見之痰濕內(nèi)蘊(yùn)、便秘者合拍。若為素體脾虛便溏者，則厚樸宜少用，或者酌加蒼術(shù)、焦白術(shù)、蘇葉等藥。

干姜、細(xì)辛、五味子為溫肺化飲之對(duì)藥，方中用量比小青龍湯略小。姜辛五味或與茯苓、甘草相配，或與半夏相伍，是溫肺、斂肺、止咳的經(jīng)典組合[12-13]。肺癌患者寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜，臨床用藥時(shí)須遵循張仲景之意，慮及顧護(hù)胃氣、陰液，姜辛五味的用量一般不宜過大。杏仁與麻黃相合，一升一降，且杏仁止咳平喘，兼能潤燥，使方中溫燥之藥祛痰飲而不傷津液。浮小麥往往不被醫(yī)者重視，原方中用量1 L，即200 ml，120～150 g，為方中劑量最大者。浮小麥入心經(jīng)，功可養(yǎng)心安神、除虛熱、斂汗，先煎取汁、去滓，再納余藥煎煮，可以補(bǔ)心、益胃，意在扶正，尤其適合久病、重病體虛之人[14]。麻黃配細(xì)辛而散之、配干姜可溫之、配五味子則斂之。該方比小青龍湯更為平穩(wěn)，又有浮小麥，可養(yǎng)心、止汗，與五味子共用以斂正。

綜上，厚樸麻黃湯證核心病機(jī)屬內(nèi)有停飲兼有表證，癥狀以咳嗽為主，喘息氣促、難以平臥，脈浮者多由氣逆于上所致。厚樸麻黃湯降逆止咳平喘、散邪蠲飲。

3 澤漆湯證治、方藥分析

澤漆湯亦出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，“脈沉者，澤漆湯主之”。與上一條厚樸麻黃湯相類比，可知澤漆湯主癥包括咳、脈沉。因條文簡約，除以方測(cè)證外，還可以參考王叔和《脈經(jīng)》所述“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，宜服澤漆湯”。脈沉，多主病在里，具體地說，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”（《金匱要略·水氣病脈證并治》）。水飲內(nèi)停是核心病機(jī)。肺癌晚期，或經(jīng)多程治療者，常常面色晦暗，甚至黧黑，眼周、鼻側(cè)可見浮腫或發(fā)青色，此即是飲邪內(nèi)踞之象。其人胸腔積液或有或無，乏力倦怠，胸背發(fā)僵或隱痛，咳聲重，咯吐涎沫量多，色白為主，夜間加重，排便不暢或排便黏滯不爽，舌質(zhì)胖，偏紅或帶瘀青之象，苔白膩或水滑，脈沉緊或沉弦。三焦為元?dú)庵畡e使，又為“決瀆之官，水道出焉”，水飲內(nèi)停，居于三焦，或在胸脅，或在心下，或在腸間，可上凌心肺，亦可泛溢肌膚，出現(xiàn)喘憋氣促、心下脅肋痞悶、浮腫、脈沉等表現(xiàn)。張仲景以脈浮、脈沉作為兩方眼目，提示醫(yī)者應(yīng)當(dāng)重視脈象在臨床中的重要作用，須分辨脈象和脈勢(shì)所提示的病勢(shì)急緩、病位表里、病性寒熱、升降之趨勢(shì)。

方中以澤漆為君，《本經(jīng)》言其“味苦，微寒，主治皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫，丈夫陰氣不足”，《名醫(yī)別錄》謂其“利大小腸，明目”，《肘后方》謂“治心下伏瘕”，黃元御《長沙藥解》言澤漆“苦寒之性，長于泄水，故能治痰飲阻格之咳”，可見功專利水清熱、消痰散結(jié)，可通利二便?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)澤漆具有體內(nèi)外的抗癌活性，亦有研究對(duì)澤漆湯的抗癌作用進(jìn)行了藥理研究[15-18]。原方中澤漆用量為三斤，劑量較重，另煎取汁，再以群藥入澤漆汁中煎煮?！侗静輩R言》謂其“主治功力，與大戟同，較之大戟，澤漆稍和緩而不傷其元?dú)庖病?。澤漆利水而不傷正，用量可?0～60 g，正適用于水濕彌漫，氣血津液輸布失常者。澤漆先煎、久煎，藥力緩和敦厚，佐以人參、甘草，使祛邪不傷正。紫參首載于《本經(jīng)》，宋代以后漸記載不詳，近代醫(yī)家有用草河車、紫菀、石見穿、拳參者。紫參首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦、辛、寒，主心腹積聚，寒熱邪氣，通九竅，利大小便”，列為中品，在澤漆湯原方中用量為五兩（約75 g）。近代之草河車，《本經(jīng)》中為重樓（百合科植物），與紫參功效并不相同。石見穿在《中華本草》《中藥大辭典》均記載為唇形科植物紫參的全草，味辛、苦，性微寒，功能活血化瘀、清熱利濕、散結(jié)消腫，內(nèi)服用量15～30 g，主治噎膈、痰喘、赤白帶下、癰腫、瘰疬等。拳參為蓼科植物拳參等的根莖，苦、微寒，有小毒，清熱利濕、涼血止血、解毒散結(jié)，內(nèi)服常用量3～9 g，主治熱病驚搐、破傷風(fēng)、赤痢、癰腫、瘰疬。近代醫(yī)家金壽山認(rèn)為，“澤漆，《廣雅》稱貓兒眼睛草，功能利水消痰[19]。紫參今稱石見穿，其功能活血散堅(jiān)。此二藥都是攻破之品，今人用于治癌，那么古人也治癌，亦在事理之中。澤漆湯以攻為主，但又加入人參扶正，攻補(bǔ)兼施，以治癌腫，正為合理”。筆者臨床體會(huì)以石見穿為宜，化瘀散結(jié)、清熱利濕，與白前相配，開肺散結(jié)、通達(dá)陽氣。桂枝、生姜溫陽以化飲、下氣降逆；人參配生姜、甘草安胃和中；黃芩助澤漆去熱，且半夏、生姜辛以散之，黃芩苦以泄之，辛苦相合，得參、草之補(bǔ)，使胃氣復(fù)則水飲不停。本方雖有桂、姜，其意不在發(fā)表，因脈沉主病位在里，桂枝、生姜行陽氣、通水道，意在行水為主。諸藥相合，化痰飲、降逆氣，因勢(shì)利導(dǎo)，引水飲之邪從內(nèi)、向下而解，為逐水降氣、止咳平喘之劑。

國醫(yī)大師路志正教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)方“益肺化積湯”，即是在澤漆湯方義基礎(chǔ)上變化而來，包含石見穿、澤漆、清半夏、人參、白前、桂枝、黃芩、生姜等藥味，用治“表證已罷，脾氣衰不能節(jié)制，肺氣逆不能通調(diào)，痰飲內(nèi)盛，水停上焦”之證[20]。滬上名醫(yī)黃吉賡教授治療咳喘重癥屬正氣已虛、邪戀不去，復(fù)感風(fēng)寒、郁而化熱者，運(yùn)用澤漆湯加減，并重用澤漆（達(dá)到每日120 g），連續(xù)用藥半個(gè)月，諸癥方得緩解[21]。由此不難看出，澤漆湯中重用澤漆，配合石見穿等藥物降氣逐水、化痰止咳，適用于水飲內(nèi)停、正氣不足之肺癌。

4 厚樸麻黃湯與澤漆湯之比較

厚樸麻黃湯主治咳嗽（痰不多）、咽喉不利、胸悶脹滿、脈浮，飲邪上迫，或兼有輕微表證者，多見于早期肺癌；澤漆湯主治咳嗽、痰涎多（或積液量多）、肢體浮腫、大便黏膩、小便不利、脈沉，水飲彌漫三焦、趨于內(nèi)者，多見于中晚期肺癌，或多程西醫(yī)治療后肺癌患者。厚樸麻黃湯長于降氣，重在降逆、止咳平喘，兼以解表；澤漆湯優(yōu)于利水化飲，以逐水通陽為主，止咳平喘為輔。厚樸麻黃湯用干姜、細(xì)辛、五味子化痰滌飲、散斂相合，澤漆湯則以白前瀉肺降氣、下痰止嗽，又以桂枝、生姜通陽行水，利膀胱氣機(jī)，以助澤漆增強(qiáng)行水之力；前方僅用浮小麥養(yǎng)正和胃氣，后方扶正、補(bǔ)益肺脾，用甘溫之人參、甘草，可防大劑量澤漆藥力迅猛傷正之弊。

5 病案舉例

5.1 病案1

患者，女，51 歲，2013 年于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行左肺腺癌根治術(shù)后，術(shù)后化療4 周期。2015 年腦轉(zhuǎn)移伽馬刀治療，再程化療后，2016 年腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展，見新發(fā)病灶，再次伽馬刀治療。2017 年腦轉(zhuǎn)移再次進(jìn)展，行外科切除術(shù)。2018 年腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展，再次手術(shù)，行白蛋白紫杉醇+貝伐單抗方案化療3 周期。2019 年1 月22 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科就診，主訴：頭暈沉，頭頂部刺痛時(shí)作，右側(cè)肢體不利，肌力下降，畏風(fēng)寒，咳嗽，咯白痰，進(jìn)食尚可，夜眠不實(shí)，入睡難，大便不暢。舌胖大暗紅，齒痕重，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證屬肺腎不足、痰瘀互結(jié)，治以補(bǔ)益肺腎、化痰散瘀，方用厚樸麻黃湯、定癇丸加減：生黃芪40 g、炙麻黃6 g、苦杏仁12 g、人參6 g、厚樸12 g、桂枝12 g、仙鶴草40 g、清半夏（先煎）9 g、五味子3 g、浮小麥40 g、干姜5 g、細(xì)辛3 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸12 g、膽南星9 g、珍珠母（先煎）30 g、天麻12 g、丹參15 g、海浮石（先煎）30 g、僵蠶9 g、全蝎3 g、浙貝母12 g。14 貼，水煎服，每日1 劑。

二診（2019 年4 月16 日）：頭痛明顯緩解，體力改善，少量黃痰，大便干結(jié)。前方減去桂枝、人參、仙鶴草、海浮石、干姜、細(xì)辛、五味子，加黨參15 g、款冬花12 g、白前12 g、海蛤殼（先煎）30 g、生白術(shù)30 g。14貼，煎服方法同前。

三診（2019 年6 月4 日）：體力恢復(fù)，頭痛偶有輕微發(fā)作，微咳無痰，進(jìn)食、二便正常。

按語：該患者肺癌伴腦轉(zhuǎn)移，病程已久，多次手術(shù)、伽馬刀治療，雖病灶以腦部為主、并無浮脈，但臨床表現(xiàn)仍不離肺，畏風(fēng)寒、咳嗽、白痰，均為寒邪束肺之象，痰瘀互結(jié)，上犯清竅，而見頭頂刺痛。以厚樸麻黃湯為主方，因患者以正虛、痰瘀互結(jié)為主，熱象不著，且定癇丸中有清熱化痰、上清頭目之藥，故不用石膏。麻黃、杏仁升降相配，厚樸降逆、化痰，通暢氣機(jī)于下，與上焦之麻黃、杏仁相呼應(yīng)，以復(fù)肺金宣發(fā)肅降之氣。干姜、細(xì)辛、五味子溫肺化飲止咳，配清半夏以治肺中寒飲。桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降逆。重用浮小麥扶正，兼可安神助眠。定癇丸中天麻、半夏、膽南星、全蝎、僵蠶熄風(fēng)滌痰，加海浮石化老痰積塊，珍珠母平肝潛陽、安神定驚，丹參偏涼清心，貝母清火潤肺，共用可防半夏、陳皮、全蝎、僵蠶辛烈傷陰。定癇丸多用治癇證，臨床用于風(fēng)痰夾雜的腦轉(zhuǎn)移常可獲效。重用生黃芪，大補(bǔ)肺脾之氣，升提諸藥之力。加用熟地黃、當(dāng)歸，取金水六君煎之意，為治療腎虛兼有風(fēng)寒、咳嗽咯痰的基礎(chǔ)藥，加用人參、仙鶴草扶正固本。二診時(shí)，患者表寒已解、體力改善，減去仙鶴草及辛溫解表、溫肺散寒的桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子，以黨參易人參，平補(bǔ)肺脾，以海蛤殼易海浮石，仍清肺化痰散結(jié)，兼以斂肝、和胃；重用生白術(shù)以健脾通便，加款冬花、白前，止咳、降逆氣、化痰濁。

5.2 病案2

患者，女，58 歲，2018 年7 月21 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行左肺下葉癌手術(shù)，2018 年12 月24日行右肺上葉癌手術(shù)，病理提示為多灶高-中分化腺癌，部分為微浸潤癌，均為早期，未行輔助治療。2020年12月24 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科就診。癥見胸悶而喘，活動(dòng)后尤甚，脅肋隱痛不適，咳嗽時(shí)做，咯白痰，納呆，大便偏干，努爭難下，舌質(zhì)暗，苔白厚稍膩，脈沉緊。CT 檢查提示雙側(cè)胸腔少量積液，余無明顯異常。方用澤漆湯加減：澤漆30 g、石見穿15 g、法半夏12 g、白前12 g、桂枝12 g、黨參15 g、生黃芪30 g、炙麻黃6 g、杏仁12 g、生姜12 g、生白術(shù)30 g、仙鶴草40 g、懷牛膝12 g、莪術(shù)12 g、靈芝15 g、炙甘草6 g、生石膏（先）20 g、雞內(nèi)金15 g。14 貼，水煎服，每日1 劑。

二診（2021 年1 月12 日）：舌苔漸化，咳嗽減少，仍感胸悶氣短、食欲欠佳，脅肋時(shí)有疼痛，大便兩日一行。予原方減去生白術(shù)、麻黃、杏仁，法半夏改為6 g、加酒大黃9 g、生麥芽30 g，14 劑，煎服方法同前。

三診（2021 年1 月28 日）：胸悶減輕，納眠可，脅痛輕微，二便正常。

按語：該患者初診時(shí)證屬痰濁內(nèi)停胸脅，下干中焦之象，病位在里，肺失宣降、氣機(jī)不利，兼有血瘀。以澤漆湯為主方，重用澤漆利水、化痰散結(jié)，配桂枝、半夏、生姜以溫陽化飲、降逆氣；石見穿伍白前，開肺化痰、散結(jié)利濕；黨參、白術(shù)配生姜、甘草安中，雞內(nèi)金健脾消積滯，培土制水。因患者癥偏寒飲，未見明顯郁熱表現(xiàn)，故去黃芩，少佐石膏，以化郁熱。加用生黃芪、仙鶴草、靈芝益氣扶正，麻黃、杏仁化痰平喘、以復(fù)宣降。加用牛膝逐瘀通經(jīng)兼有補(bǔ)益、莪術(shù)行氣破血、兼能鎮(zhèn)痛。諸藥合用，使痰飲得化、逆氣可降、中焦得安、氣機(jī)得復(fù)。二診時(shí)，患者痰濁漸化，仍有胸脅血絡(luò)不暢、中氣失運(yùn)之象，減去止咳化痰通便之生白術(shù)、麻黃、杏仁、半夏，加用酒大黃清血熱、化瘀通絡(luò)，加生麥芽健運(yùn)中焦、開胃消食。

6 小結(jié)

腫瘤患者的中醫(yī)治療，常常需要辨病、辨證相結(jié)合的方式。肺癌患者為例，痰瘀互結(jié)為常見病機(jī)，患者可有口干、煩躁、便秘、尿赤、苔黃等一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，提示痰瘀蘊(yùn)久化生郁熱，石膏用量可酌情調(diào)整。關(guān)于石膏用法，可與木防己湯中用石膏互相參悟。所謂“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”，越鞠丸中以梔子清熱除煩、散火郁，一貫煎中以川楝子治陰虛氣郁化火，保和丸以連翹清郁熱，皆有相似之意，而張仲景獨(dú)用石膏治療肺痿、痰飲、咳嗽等病癥，與腫瘤患者臨床表現(xiàn)十分合拍，常常水飲兼有浮熱，石膏領(lǐng)溫藥入水飲，量小以為反佐，使水火不隔拒，量大時(shí)可清伏陽之郁熱[22-24]。治療肺癌患者，常常攻補(bǔ)兼施、寒熱并用的效果更優(yōu)。多數(shù)患者可以考慮加用生黃芪20～40 g，補(bǔ)益肺脾之氣[25-26]。黃芪生用則不易上火、助邪，與大量之浮小麥合用，增強(qiáng)益氣扶正之功。

《金匱要略》中的原文論述，常常重在提示臨床辨證之綱領(lǐng)，脈浮從表求，脈沉主內(nèi)有水飲，在此大法之下，可以靈活運(yùn)用厚樸麻黃湯與澤漆湯，小青龍湯、射干麻黃湯亦可參照用藥之法。經(jīng)方在肺癌治療中的優(yōu)勢(shì)不言而喻，從寒熱、表里、氣機(jī)入手，扶陽抑陰，順勢(shì)截?cái)?，合理合方、化裁，可以為肺癌的中醫(yī)藥治療提供有益嘗試和新的思路。

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