露齦笑診斷方法及對(duì)應(yīng)治療的新進(jìn)展

俸瑞璟 綜述,王勝國(guó) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶 400010)

微笑是面部美學(xué)中非常重要的元素。平衡合適的微笑對(duì)自尊和社會(huì)融合非常重要。因此,實(shí)現(xiàn)和諧的微笑已成為正畸治療的主要目標(biāo)之一。露齦笑(GS)也稱為“高位笑線”,指的是微笑時(shí)暴露過多的上前牙牙齦,通常暴露量大于3 mm的GS就會(huì)降低笑容的美觀度。 根據(jù)PASSIA等[1]的研究,當(dāng)牙齦暴露達(dá)到4 mm時(shí),臨床認(rèn)為微笑是沒有美感的。在20～30歲人群中,GS的發(fā)生率為10%。GS具有城鄉(xiāng)差異,并且微笑類型有很大的性別差異[2]。

GS治療前,臨床醫(yī)生最重要的是確定原因,精確診斷,因?yàn)镚S可能是多方面的,正確的診斷將決定治療計(jì)劃。而GS的病因是多因素的,在臨床上醫(yī)生需要確定GS的主要、次要病因,在考慮美學(xué)的同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。發(fā)生GS的原因可以歸納為嘴唇長(zhǎng)度、嘴唇活動(dòng)度、臨床冠長(zhǎng)度、上頜骨發(fā)育過度,牙齒被動(dòng)萌出不足,口周肌肉活動(dòng)度過大,軟組織解剖異常,深覆合、深覆蓋,上唇肌肉的多動(dòng)性等[3]。正畸醫(yī)生具有專業(yè)的評(píng)估治療資格,可以仔細(xì)評(píng)估每項(xiàng)因素導(dǎo)致GS的影響度,提供相應(yīng)的治療計(jì)劃。

1 診 斷

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)記錄了許多GS的治療方法,并且有直接根據(jù)露齦的程度設(shè)計(jì)的治療方案,但有些方案忽略了更好的治療計(jì)劃。大多數(shù)情況下,GS與多種協(xié)同作用的病因因素有關(guān)。對(duì)微笑時(shí)和嘴唇在休息時(shí)的位置進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估有助于為這些患者制定正確的治療方案。

2011年,SEIXAS等[4]列出GS中要考慮的美學(xué)清單,由于微笑時(shí)牙齦過度暴露(EGD)被認(rèn)為是一種美學(xué)的變化,該列表系統(tǒng)化記錄休息時(shí)的唇間距離、休息和說話時(shí)上前牙的暴露、微笑弓、上門牙的寬度/長(zhǎng)度比,以及上唇的形態(tài)功能特征。使用其提出的檢查表有助于臨床醫(yī)生診斷和規(guī)劃,從而糾正GS。

2022年,EL-BOKLE等[5]提出了一種新的GS的序列診斷方案,其通過使用可靠的臨床和頭部測(cè)量,按照部位、范圍和病因來評(píng)估GS。此方案通過7個(gè)步驟來確定GS的位置和數(shù)量,此外,還量化了病因?qū)S的貢獻(xiàn)程度。具體步驟如下:(1)在滿臉笑容期間臨床測(cè)量EGD的量。在每顆牙齒上充滿微笑時(shí)測(cè)量前后露齦位置的牙齦寬度,并分別標(biāo)記最小和最大量的露齦寬度。(2)評(píng)估上唇在休息時(shí)的長(zhǎng)度。男性的正常唇長(zhǎng)約為23 mm,女性約為21 mm。分別測(cè)量鼻基底到上唇中點(diǎn)的最低點(diǎn),以及兩側(cè)鼻基底到口角的垂直距離與平均值進(jìn)行評(píng)估。(3)評(píng)估上唇活動(dòng)度。分別測(cè)量自然狀態(tài)下(靜息狀態(tài))與微笑時(shí)的上唇長(zhǎng)度,前者減去后者與靜息長(zhǎng)度之比再與27%進(jìn)行比較判斷。(4)評(píng)估上頜中切牙長(zhǎng)度并測(cè)量上頜牙的牙齦溝深度。理想情況下,中切牙的長(zhǎng)寬之比(黃金標(biāo)準(zhǔn)比率)應(yīng)該是80%,通過測(cè)量上頜中切牙的長(zhǎng)寬,計(jì)算冠長(zhǎng)寬比來評(píng)估。使用探針測(cè)量所有露齦所對(duì)應(yīng)的上頜牙的牙齦溝深度。(5)評(píng)估上頜門牙的垂直位置和傾斜度。由于上唇的牙黏膜滑動(dòng),牙齒的過度唇傾與露齦有關(guān),理想情況下,上前牙的邊緣位于功能性審美咬合平面下方,使用從上頜中切牙邊緣到功能性美學(xué)咬合面(A)和上頜中切牙傾斜到SN平面(B)的線性測(cè)量來評(píng)估上頜中切牙的垂直位置。(6)評(píng)估上頜垂直位置。上頜垂直向發(fā)育程度(VME)是用上頜高度角(NCF-ACF)來評(píng)估的。(7)最后計(jì)算各種可能病因的貢獻(xiàn)。統(tǒng)計(jì)前6項(xiàng)測(cè)量值,通過測(cè)量值(最后一列)中減去理想值,計(jì)算出各病因?qū)W的貢獻(xiàn),從而確定和量化GS病因?qū)W,有助于對(duì)GS的致病因素和改變的嚴(yán)重程度進(jìn)行仔細(xì)分析。通過將測(cè)量的變量與理想值進(jìn)行比較,可以簡(jiǎn)單地計(jì)算出各種病因的貢獻(xiàn)。這些理想值可以由治療的臨床醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、性別和種族背景進(jìn)行修改[5]。

該診斷方案提出了一種新的GS序列診斷方案,其根據(jù)GS的部位、程度和病因,使用可靠的臨床和頭部測(cè)量來評(píng)估。此外,其量化了共存病因的貢獻(xiàn)。提供了GS患者的圖解,可作為診斷GS患者的模板。

2 治療方法

2.1VME VME是導(dǎo)致GS的一個(gè)病因,具體治療方式如下。

2.1.1非手術(shù)治療方式 臨床多采用搖椅弓(通過鋼絲彎制成鋼絲搖椅)壓低上前牙進(jìn)行治療,該治療方式是利用后牙支抗通過鋼絲進(jìn)行骨骼重塑來壓低牙齒及牙齦。此方法簡(jiǎn)便、易采用。但該方法不能真正壓低上前牙,其矯治療程較長(zhǎng),難度過高,容易復(fù)發(fā),并且產(chǎn)生前牙唇傾、后牙伸長(zhǎng)等不良反應(yīng)。

臨床上還使用植入微支抗釘?shù)姆绞綁旱颓把?。微支抗釘?chuàng)傷小,是一種新型的壓低前牙的方式,植入、取戴方便,材料以生物相容性的鈦為主,體積微小,可以在一定程度上減輕患者在正畸過程中的痛苦[6];同時(shí),微支抗釘在作用效果上,可以顯著垂直壓低前牙,降低牙槽骨高度,并且具有即刻負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)[7]。與搖椅弓壓低上前牙治療相比,微種植體支抗釘效果更明顯,對(duì)周圍牙周組織的影響更小,植入的部位較為靈活,取戴方便,能夠?yàn)榛颊咛峁└咝У闹Э沽7]。

2.1.2手術(shù)方式 VME是引起GS的主要原因[8]。對(duì)于上頜牙槽骨輕度發(fā)育的患者在正畸治療中可用口外力 “J”型鉤頭帽控制上頜骨垂直向過度發(fā)育,但嚴(yán)重的牙槽骨垂直向發(fā)育過度患者可以通過手術(shù)方式結(jié)合進(jìn)行治療,首先經(jīng)過正畸治療,再進(jìn)行Le Fort Ⅰ截骨術(shù),可以很好地改善GS的問題。上頜骨發(fā)育異常導(dǎo)致的嚴(yán)重GS若采用上頜前部節(jié)段骨切開后退術(shù)配合正畸治療,可同時(shí)解決上頜骨垂直向與矢狀向不調(diào)的問題[6];德克薩斯大學(xué)的一組研究人員在20世紀(jì)70年代末首次討論了VME的骨骼實(shí)體,指出VME存在于患有EGD的成人受試者中。在手術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼委熀?再使用Le Fort Ⅰ截骨術(shù),可對(duì)因VME而出現(xiàn)EGD的成年患者進(jìn)行矯正。

2.2美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù) 在GS眾多的原因中,牙齒被動(dòng)萌出不足(APE)是最常見和最易被忽視的原因。因各種原因未能使牙齒被動(dòng)萌出完成的稱為APE,臨床將臨床冠長(zhǎng)寬比大于0.8作為APE的判斷標(biāo)準(zhǔn)。特別是中切牙,其大小、比例、亮度和微笑時(shí)的曝光在面部美學(xué)中起著非常重要的作用。大多數(shù)APE會(huì)使得中切牙呈現(xiàn)較短的方形冠形態(tài),微笑時(shí)容易露出過多牙齦,影響人的面部整體美觀。有研究發(fā)現(xiàn),APE的發(fā)生率在年輕人中占12.1%。中切牙寬度和長(zhǎng)度的和諧關(guān)系對(duì)美麗、和諧微笑的形成起著至關(guān)重要的作用[9]。

因此,美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)可應(yīng)用于APE的治療,通過對(duì)前牙區(qū)的牙齦及硬組織進(jìn)行切除及成型,解決牙齒暴露過少的問題。美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)不僅可以改善GS,還能對(duì)齦緣、微笑曲線進(jìn)行一定的調(diào)整,并且術(shù)后牙冠一般不需要修復(fù)治療。設(shè)計(jì)手術(shù)前需要著重考慮健康、美學(xué)因素。生物學(xué)寬度是牙冠延長(zhǎng)術(shù)中需要考慮的重要概念,其由牙槽嵴頂上方的結(jié)締組織結(jié)合上皮組成,約為2.04 mm。生物學(xué)寬度小于2.04 mm時(shí),將引起牙齦的慢性炎癥。這種慢性炎癥反應(yīng)與牙周組織的生物學(xué)類型相關(guān),當(dāng)牙周組織較薄時(shí),慢性炎癥不僅會(huì)促進(jìn)牙槽骨的吸收,而且牙齦的退縮也是很明顯的表現(xiàn)。當(dāng)牙周組織較厚時(shí),慢性炎癥將引起垂直型骨吸收,致使該部位菌斑控制較難,從而導(dǎo)致牙周的長(zhǎng)期慢性炎癥[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用雙波長(zhǎng)激光輔助牙冠延長(zhǎng)術(shù),可以更精準(zhǔn)地切割軟硬組織,縮短手術(shù)時(shí)間,提高術(shù)后穩(wěn)定性,且其生物刺激作用可以使齦緣更快達(dá)到穩(wěn)定,從而提高患者術(shù)中舒適度和術(shù)后滿意度[11]。

2.3肉毒桿菌毒素注射 使用肉毒桿菌毒素注射治療GS是一種相對(duì)無創(chuàng)的方式,通過減少嘴唇向上運(yùn)動(dòng),減輕EGD程度,在國(guó)內(nèi)外均是一項(xiàng)較為普遍的技術(shù)。該技術(shù)療效迅速,成功率可以達(dá)到95%～100%,且安全、經(jīng)濟(jì)、易于使用。但其缺點(diǎn)是持續(xù)效果短(持續(xù)4～7個(gè)月),需要反復(fù)注射。有文獻(xiàn)報(bào)道,注射肉毒桿菌毒素后7個(gè)月,GS逐漸恢復(fù)到原始狀態(tài)[12]。而重復(fù)劑量可能會(huì)出現(xiàn)肌肉收縮性喪失,出現(xiàn)肌肉萎縮。在目前的研究中,注射肉毒桿菌毒素后,效果的保持取決于GS的類型及矯正GS的程度。當(dāng)牙齦顯露量小于5 mm時(shí),注射肉毒桿菌毒素4個(gè)月后GS重新開始出現(xiàn);當(dāng)牙齦顯露量超過5 mm,在注射3個(gè)月后重新出現(xiàn)GS,5個(gè)月后可明顯看出GS的復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道了肉毒桿菌毒素治療GS的幾種不良反應(yīng),但其中大多為輕微,包括不對(duì)稱的微笑、上唇延長(zhǎng)、小丑微笑、下唇突出、流口水,以及微笑、說話或進(jìn)食困難[13]。

在口腔和頜面外科領(lǐng)域,肉毒桿菌毒素的適應(yīng)證包括改善牙齦過多和面部皺紋,抽搐和震顫治療,以及疼痛的管理。同時(shí),肉毒桿菌毒素的禁忌證包括服用鈣通道阻滯劑的患者、孕婦或哺乳期女性、服用氨基糖苷或環(huán)孢素的患者、神經(jīng)肌肉患者及對(duì)生理鹽水或肉毒桿菌毒素過敏的患者。肉毒桿菌毒素注射劑量可以根據(jù)所需的矯正程度進(jìn)行調(diào)整,還可根據(jù)男性和女性唇部肌肉的體積而決定。通常,與女性相比,男性需要較高劑量的肉毒桿菌毒素才能達(dá)到相同的效果。FATANI等[14]建議,每個(gè)區(qū)域的肉毒桿菌毒素A的劑量取決于GS的嚴(yán)重程度。另外患者的年齡是另一個(gè)因素,隨著年齡的增長(zhǎng),組織松弛加重,延長(zhǎng)肉毒桿菌毒素的作用持續(xù)時(shí)間,因此,中老年患者可適當(dāng)減少劑量。在劑量和技術(shù)均正確的情況下,肉毒桿菌毒素注射通常是安全的。然而,其局部不良反應(yīng)包括炎癥、神經(jīng)麻痹、疼痛、血腫、感染、瘀傷、水腫和肌肉力量喪失。此外,不適當(dāng)?shù)淖⑸浼夹g(shù)可能導(dǎo)致語言困難、令患者不滿意的微笑及飲酒或咀嚼問題。過量注射還可能唇部下垂,導(dǎo)致微笑時(shí)牙齒被覆蓋過多。

2.4唇部重新定位術(shù) 進(jìn)行唇部重新定位技術(shù)的主要目的是通過在微笑時(shí)限制上唇肌肉(顴大肌和小顴肌、上唇提肌、鼻唇提肌及鼻唇提肌)的收縮來限制上唇在微笑時(shí)的提升運(yùn)動(dòng)。唇部重新定位手術(shù)包括從上頜口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處去除具有寬度的一條上皮帶,在黏膜齦連接處和上唇肌肉組織之間形成具有厚度的皮瓣,并在膜齦連接處縫合黏膜以隱匿傷口,微笑時(shí)并不明顯。該技術(shù)原理為使口腔前庭狹窄,進(jìn)而產(chǎn)生肌肉拉力受限,從而減輕EGD程度。唇部重新定位術(shù)治療GS的效果明顯,且簡(jiǎn)單、有效。

正確選擇適應(yīng)證對(duì)于使用此方法非常重要,其是牙周整形手術(shù)領(lǐng)域一種有效的替代術(shù)式[3]。有隨訪檢查顯示術(shù)后6個(gè)月的審美滿意度較好,但在1年結(jié)束時(shí)觀察到GS部分復(fù)發(fā)[15]。盡管唇部重新定位術(shù)的短期穩(wěn)定結(jié)果令人滿意,但其作為長(zhǎng)期效果的治療選擇仍然值得探討,并且其昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,對(duì)于患者來說可能是不被接受的。這需要更多具有更大樣本量和長(zhǎng)期隨訪的研究來確定該術(shù)式的科學(xué)證據(jù)水平。

2.5微脂肪移植術(shù)(MAFT) NEUBER首次于1893年報(bào)道了自體脂肪移植的應(yīng)用,由于脂肪易于收集,并且脂肪量大,不存在免疫系統(tǒng)排斥問題,自體脂肪移植的使用逐漸變得常見。但其缺點(diǎn)在于脂肪收縮率缺乏預(yù)測(cè)性,并且可能產(chǎn)生膿腫、囊腫、結(jié)節(jié)、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。研究者們提出了MAFT的概念[16-18],并說明了該技術(shù)在面部年輕化手術(shù)中的可靠性。以其為基礎(chǔ),有研究者使用MAFT矯正GS,顯示出良好的長(zhǎng)期結(jié)果[16]。MAFT程序包括將微脂肪植入患者鼻唇角、上唇、鼻唇間,術(shù)后需立即進(jìn)行按摩,7 d后進(jìn)行輕柔的手動(dòng)淋巴引流按摩以緩解術(shù)區(qū)腫脹。針對(duì)口周肌肉活動(dòng)量過大導(dǎo)致的GS,MAFT可以達(dá)到良好的治療效果[19-21]。

2.6透明質(zhì)酸填充技術(shù) 美容醫(yī)學(xué)中使用的大多數(shù)透明質(zhì)酸填充劑都來自細(xì)菌培養(yǎng)物。透明質(zhì)酸是一種天然高分子量黏多糖,屬于糖胺聚糖家族,因其物理化學(xué)性質(zhì),能夠包含比自身重量多1 000倍的水。透明質(zhì)酸分子通常交聯(lián)以減緩?fù)诵行赃^程,其優(yōu)點(diǎn)在于使用透明質(zhì)酸酶的作用是可逆的。由于血管閉塞并不罕見,因此在提供透明質(zhì)酸填充劑時(shí),通常最佳的做法是隨身攜帶解毒劑。透明質(zhì)酸填充劑的使用方式會(huì)顯著影響結(jié)果。將這些填充劑放在皮膚下,可以使皮膚外觀變得水潤(rùn)、豐滿,這通常被認(rèn)為是年輕的標(biāo)志。透明質(zhì)酸填充劑已廣泛用于許多美容程序,效果良好,通過植入透明質(zhì)酸充填劑,支撐并改變皮膚位置。使用透明質(zhì)酸的肌調(diào)節(jié)是GS的新型治療方法,DE MAION等[22]在文獻(xiàn)中描述了透明質(zhì)酸填充劑對(duì)調(diào)節(jié)肌肉活動(dòng)的有效性,其提出了一種可能性,即透明質(zhì)酸填充劑可以通過促進(jìn)或阻斷其作用來機(jī)械地改變肌肉收縮。此外,有證據(jù)表明,可以將透明質(zhì)酸皮膚填充劑注射到肌肉中,對(duì)肌肉作用造成機(jī)械障礙,這可能是治療GS可行的替代方案[23]。此外,由于透明質(zhì)酸的特性,使用透明質(zhì)酸填充劑可能比神經(jīng)毒素具有更持久和令人滿意的效果。如當(dāng)出現(xiàn)血管栓塞或不滿意的美學(xué)治療效果時(shí),由于透明質(zhì)酸酶有降解作用,可使機(jī)體恢復(fù)到最初的狀態(tài)。

3 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)少有關(guān)于GS的系統(tǒng)性診斷方法闡述,也無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),EL-BOKLE等[5]提出的一種新的GS序列診斷方案,雖未廣泛普及到臨床,但可以明確的是,對(duì)于GS,討論各個(gè)病因所貢獻(xiàn)的因素是有意義的,這不僅僅為治療方案提供一種思路,同時(shí)也簡(jiǎn)化了患者對(duì)GS的理解,并且臨床醫(yī)生可以通過分析,根據(jù)患者的性別、年齡、種族、審美偏好等,更好地為患者制定醫(yī)療計(jì)劃并且實(shí)施。由于GS的病因是多因素存在的,對(duì)應(yīng)各種病因有相應(yīng)的治療方法:正畸臨床鋼絲彎制、微支抗釘植入、手術(shù)方式(Lefort Ⅰ截骨術(shù))、冠延長(zhǎng)術(shù)、肉毒桿菌毒素注射、唇部重新定位術(shù)、在鼻前脊柱注射的自固化硅膠植入物與肌切除術(shù)、MAFT、透明質(zhì)酸填充技術(shù)等。透明質(zhì)酸作為一種被廣泛應(yīng)用于美容行業(yè)的物質(zhì),雖然關(guān)于GS使用透明質(zhì)酸治療的文獻(xiàn)較少,但可以考慮將肉毒桿菌毒素與 透明質(zhì)酸填充劑聯(lián)合使用的可能性。透明質(zhì)酸填充劑已被提議作為治療GS的微創(chuàng)治療方法[24]。然而,應(yīng)用透明質(zhì)酸還需要高質(zhì)量的研究來比較患者對(duì)這種治療和任何其他可能的替代方案的滿意度。