針刺聯(lián)合中藥治療妊娠期頑固性前庭性偏頭痛驗(yàn)案※

張碧茹,林秋虹

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院,廣東佛山 528300)

前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)是一種常見的發(fā)作性眩暈伴偏頭痛的疾病,多發(fā)于中年女性[1]。目前尚缺乏治療VM 的指南,也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的治療方法。在用藥方面,臨床醫(yī)師主要參考偏頭痛的治療,并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇藥物,VM 急性期多選用止痛、抗眩暈、止吐等藥物,VM 發(fā)作癥狀嚴(yán)重時(shí)可采用糖皮質(zhì)激素抑制三叉神經(jīng)血管炎癥[2]。中醫(yī)認(rèn)為,本病屬“眩暈”范疇,病位在腦,與肝、脾、腎相關(guān)。本文介紹采用針?biāo)幉⑴e的方法治療妊娠期頑固性前庭性偏頭痛醫(yī)案1則,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者,32歲,孕15周,2022年8月20日初診。主訴:反復(fù)眩暈6年,加重伴左耳耳鳴1個(gè)月?；颊?年前開始出現(xiàn)反復(fù)眩暈,發(fā)作時(shí)有天旋地轉(zhuǎn)感,偶有視物飄浮感,每次持續(xù)20 min至3 h,每年發(fā)作2～3次,偶伴有耳鳴,耳鳴多為低沉隆隆樣,偶為蜂鳴樣,自覺(jué)眩暈發(fā)作時(shí)耳鳴稍加重或變調(diào),無(wú)明顯聽力下降,發(fā)作嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,非噴射式,伴胃腸不適感,曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,初步診斷為梅尼埃病待排除?；颊?個(gè)月前再發(fā)眩暈,發(fā)作時(shí)有天旋地轉(zhuǎn)感,感房屋翻轉(zhuǎn),以致不敢睜眼,近1個(gè)月每周發(fā)作2～3次,左耳伴持續(xù)性蜂鳴樣耳鳴,影響睡眠。患者起病以來(lái)左耳聽力無(wú)明顯下降,無(wú)耳部刺痛、灼熱、流膿,無(wú)鼻塞、流涕、四肢抽搐、口角斜、吞咽困難、言語(yǔ)含糊、發(fā)熱、畏寒、咳嗽、氣促等?；颊呒韧蟹磸?fù)偏頭痛發(fā)作史,為右側(cè)搏動(dòng)樣頭痛,行經(jīng)期前后易發(fā)作,偶伴畏光、畏聲,年幼時(shí)有“暈車”史,否認(rèn)糖尿病、心臟病、肝病、腎病等病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體:神清,體溫36.8 ℃,脈搏82次/分,呼吸16次/分,雙側(cè)瞳孔等圓等大、對(duì)光反射靈敏,眼動(dòng)檢查可見眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)正常。心臟聽診:心率82次/分,心律齊,未聞及心尖及各瓣膜區(qū)雜音,未聞及心包摩擦音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。腹部觸診:腹部稍膨隆,未見蠕動(dòng)波,全腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肋下未觸及肝脾,墨菲征(-)。四肢及脊柱檢查:四肢、脊柱無(wú)畸形、無(wú)壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,未見僵硬、紅腫,雙下肢未查及凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、位置覺(jué)正常。運(yùn)動(dòng)檢查:四肢活動(dòng)正常,無(wú)肌肉緊張,未見肌肉萎縮,未見共濟(jì)運(yùn)動(dòng),步態(tài)正常。神經(jīng)反射檢查:肱二頭肌反射、跟膝腱反射正常。肌力及肌張力檢查:四肢肌力、肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查:指鼻試驗(yàn)(-),跟膝脛試驗(yàn)(-)。步態(tài)及姿勢(shì)檢查:姿勢(shì)及步態(tài)正常。反射檢查:四肢腱反射未見異常,腹壁反射對(duì)稱。自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查:皮膚劃痕試驗(yàn)(-),皮溫正常。專科查體:雙側(cè)耳郭無(wú)畸形、增厚、紅腫、牽拉痛,耳屏無(wú)壓痛,外耳道無(wú)充血,雙側(cè)鼓膜標(biāo)志清晰、完整,未見充血、內(nèi)陷及新生物,雙側(cè)乳突無(wú)壓痛；自發(fā)性眼震(-),凝視試驗(yàn)可疑陽(yáng)性,甩頭試驗(yàn)(-)；轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)(-),步態(tài)正常,原地踏步試驗(yàn)向右側(cè)傾倒,閉目直立試驗(yàn)(-)；腦膜刺激征(-),生理征存在,病理征未引出。純音測(cè)聽檢查:左側(cè)輕度低頻感音神經(jīng)性耳聾,右側(cè)聽力基本正常。眼震電圖示:Dix-hallpike變位眼震試驗(yàn)(-),滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(-)。雙溫試驗(yàn)示:雙側(cè)前庭功能基本對(duì)稱、正常。耳蝸電圖示:右耳總和電位/聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位(SP/AP)＜0.3,測(cè)試正常；0.3＜左耳SP/AP＜0.4,測(cè)試基本正常。刻診:頭暈,有天旋地轉(zhuǎn)感,耳鳴,惡心,嘔吐,口苦,胃納欠佳,舌紅,苔白,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:前庭性偏頭痛。中醫(yī)診斷:眩暈,痰濕證。治則:健脾祛濕,化痰止暈。①針刺治療。取穴:百會(huì)、翳風(fēng)(左側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))。操作方法:囑患者取適當(dāng)體位,充分暴露針刺部位,醫(yī)者用75%酒精棉球消毒針具和所取穴位,常規(guī)針刺百會(huì)及內(nèi)關(guān),于翳風(fēng)向莖突方向針刺33.33 mm,針抵骨面,留針30 min。每日1次,治療3次。②中藥治療。處方:北柴胡10 g,黃芩片10 g,紫蘇葉10 g,白術(shù)10 g,枇杷葉10 g,生姜3 g,大棗15 g,陳皮3 g,甘草片6 g。3劑,水煎服。治療效果:患者訴每次針刺、中藥治療后,眩暈、耳鳴癥狀均有所減輕,3次治療后諸癥基本緩解。隨訪2個(gè)月,無(wú)再發(fā)眩暈、耳鳴。

按語(yǔ):初診時(shí),患者訴頭暈,耳鳴,惡心,嘔吐,口苦,胃納欠佳。查體見舌紅,苔白,脈滑數(shù)。四診合參,本眩暈患者屬痰濕證。脾主運(yùn)化水谷,為生痰之源,水液停滯體內(nèi),化濕成痰,清陽(yáng)不升,閉阻清竅,引起眩暈、耳鳴；痰濁中阻,阻礙氣機(jī),則惡心、嘔吐。百會(huì)位于顛頂,入絡(luò)于腦,可清頭目、止眩暈；翳風(fēng)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴,可疏調(diào)頭部氣機(jī)；內(nèi)關(guān)健脾和中、調(diào)暢氣機(jī)。柴胡疏肝行氣,黃芩安胎止嘔,陳皮、白術(shù)、紫蘇葉、枇杷葉健脾利濕,甘草、生姜、大棗健脾和胃。諸藥合用,共奏健脾祛濕、化痰止暈之功。針刺配合中藥治療,祛邪不傷正,達(dá)到治病求本之效。

2 討論

VM 急性發(fā)作期,患者對(duì)視覺(jué)刺激的感受會(huì)顯著增強(qiáng),出現(xiàn)明顯的眩暈和不適感,若此類癥狀頻繁且頑固發(fā)作,則嚴(yán)重影響患者的日常生活。VM 發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為VM 發(fā)病機(jī)制與偏頭痛類似,主要包括三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活及致敏學(xué)說(shuō)、皮層傳播抑制學(xué)說(shuō)、多感覺(jué)整合障礙學(xué)說(shuō)、內(nèi)聽動(dòng)脈缺血學(xué)說(shuō)和神經(jīng)遞質(zhì)異常學(xué)說(shuō)[3]。此外,目前尚缺乏治療VM 的指南,臨床多采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式、藥物、前庭康復(fù)療法等綜合治療方式。對(duì)于VM 急性期患者,因其發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重且影響日常生活,應(yīng)采用藥物對(duì)癥治療,包括止痛藥物(如塞來(lái)昔布、加巴噴丁等)、止暈藥物(如苯海拉明、地芬尼多等)、止嘔藥物。對(duì)于VM 間歇期的患者,治療以健康教育為主[2-4]。

對(duì)于眩暈的認(rèn)識(shí),《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”的記載,指出眩暈與肝密切相關(guān)；漢·張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的主要原因,為后世“無(wú)痰不作?！钡奶岢鎏峁┝死碚摶A(chǔ)；明·張介賓指出“無(wú)虛不能作眩,當(dāng)以治虛為主”?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家張有民主任醫(yī)師認(rèn)為,眩暈的病機(jī)雖然復(fù)雜,但不外乎風(fēng)、痰、虛、瘀等,臨床多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證[5]。筆者團(tuán)隊(duì)前期研究證實(shí)了采用針?biāo)幉⑴e治療眩暈,療效卓著,可以有效緩解癥狀,降低復(fù)發(fā)率。針刺主穴取暈聽區(qū)、平衡區(qū)、風(fēng)池、百會(huì)、懸鐘,實(shí)證配太沖、內(nèi)關(guān)、豐隆,虛證配足三里、太溪。

中醫(yī)認(rèn)為,耳聾、耳鳴與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān),任何經(jīng)絡(luò)、臟腑受損,均可以對(duì)聽力產(chǎn)生不良影響。針灸療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華,在治療耳聾、耳鳴等方面療效明確。古代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中總結(jié)出很多對(duì)治療耳聾、耳鳴有效的腧穴。如《小品方》中指出艾灸聽會(huì)治療耳聾、耳鳴,《針灸大成》中指出治療耳聾取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)[6-7]。

3 小結(jié)

眩暈病位在腦,與肝、脾、腎相關(guān),病機(jī)可劃分為虛實(shí)兩大類,治療實(shí)證以平肝潛陽(yáng)、化痰定眩為原則,治療虛證以益氣養(yǎng)血、填精定眩為原則,通過(guò)辨證后實(shí)施針刺治療能有效改善眩暈癥狀。筆者團(tuán)隊(duì)多采用短期常規(guī)針刺治療方法,留針30 min,每日1次,3次為1個(gè)療程。該治療方法具有操作簡(jiǎn)便、刺激性小、安全性高、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn),易被患者接受,部分患者治療后能迅速改善頭暈癥狀。對(duì)于妊娠期頑固性VM 患者,針刺聯(lián)合中藥治療療效顯著,值得臨床參考應(yīng)用。