基于“調(diào)神抗癌”針?biāo)幗Y(jié)合治療頑固性失眠并發(fā)卡波西肉瘤驗(yàn)案※

趙小婷,楊蘊(yùn),周奕陽,李珊珊,田建輝

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071；2.山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院,山西長(zhǎng)治 046100)

失眠也稱為睡眠障礙,是以持續(xù)頻繁的入睡困難和/或睡眠持續(xù)困難并產(chǎn)生睡眠感不滿意為特征,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與環(huán)境、情志、飲食及年齡等多種因素有關(guān)。失眠屬于中醫(yī)“不得臥”“臥不安”“不寐”等范疇[1]。中醫(yī)認(rèn)為,失眠的病因主要是陰陽失和、氣血失調(diào)、五臟功能失衡,病位在心,與脾、肝、腦等密切相關(guān)[2]。多數(shù)中晚期腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放化療及免疫等多種治療后易出現(xiàn)腹瀉、皮疹、心臟毒性、惡心嘔吐、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致或加重失眠。

卡波西肉瘤是一種臨床中少見的軟組織惡性多發(fā)性血管肉瘤,好發(fā)于皮膚,可累及內(nèi)臟[3]。本病病因尚不明確,可由多因素引起,其中病毒感染與其發(fā)病密切相關(guān)[4]。西醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性失眠以鎮(zhèn)靜安定類藥物如苯二氮類、巴比妥類等藥物為主,但長(zhǎng)期服用此類藥物容易產(chǎn)生依賴性或耐藥性,勢(shì)必會(huì)影響患者的身心健康[5]。該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并在一定程度上降低腫瘤的治療效果。中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性失眠既能降低化療藥物、靶向藥物的毒副作用,又能減少藥物依賴性,還起到抗癌功效[6]。

田建輝主任醫(yī)師師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授,傳承其“扶正抗癌”的學(xué)術(shù)思想,創(chuàng)新出“調(diào)神抗癌”的理論,主張“以人為本,扶正抗癌”的治療方針,臨證時(shí)在調(diào)神抗癌的基礎(chǔ)上,扶正祛邪,綜合運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤方法治療腫瘤及其相關(guān)疾病。現(xiàn)整理田建輝主任醫(yī)師治療1例頑固性失眠并發(fā)卡波西肉瘤患者的診療過程如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者,男,72歲,2022年4月28日初診。主訴:右側(cè)足底腫塊切除術(shù)后8 個(gè)月余,乏力1 周?，F(xiàn)病史:2021年11月電力醫(yī)院行右足底皮膚黑色素瘤根治術(shù)。術(shù)后病理:梭形細(xì)胞血管瘤(右足)。2021年12月29日經(jīng)腫瘤醫(yī)院會(huì)診,病理切片(T2021-29283)示皮膚卡波西肉瘤(右足),免疫組化(HI22-00266)示血小板-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(CD31)、高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白(CD34)、成紅細(xì)胞轉(zhuǎn)化特異性(ETS)相關(guān)基因(ERG)、人類皰疹病毒-8 型(HHV8)、佛氏白血病病毒整合蛋白1(Fli-1)(+),細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白-67(Ki-67)(30%+),細(xì)胞角蛋白廣譜抗體CK(AE1/AE3)(-)。2022年1月28日—7月13日共行9個(gè)周期化療(脂體多柔比星34.8 mg,靜脈滴注,14 d行1次)；2022年5月開始脂體多柔比星聯(lián)合鹽酸安羅替尼膠囊靶向治療(8 mg/次,每日1 次,服用14 d,每3周1次)；2022年2月10日行右足底病灶冷凍局部治療,經(jīng)病情評(píng)估,療效為完全緩解(CR)。既往史:頑固性失眠20余年,且有失眠家族史,長(zhǎng)期口服精神類藥物(艾司唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖等),每晚睡眠3～4 h,且入睡困難,醒后不能再入寐,確診為卡波西肉瘤以來,患者失眠越來越嚴(yán)重,影響日常生活；有高血壓病病史20 年；有糖尿病病史20 年；有肝硬化病史近20年；有痛風(fēng)病史5 年；有阿爾茨海默病病史5 年。患者長(zhǎng)期口服調(diào)節(jié)血壓、血糖及改善腦血管的藥物,具體用藥不詳?？滔掳Y:乏力,右足底隱痛,無頭暈頭痛,納欠佳,小便調(diào),大便稀,夜寐欠安,舌淡黯,苔薄白,脈弦細(xì)。體格檢查示:右足底見長(zhǎng)約5 cm 手術(shù)瘢痕,周圍可見多發(fā)直徑＜1 cm 暗紫色斑點(diǎn)。2022 年9 月8日免疫檢驗(yàn)報(bào)告(19480221)示:總免疫球蛋白(Ig)E 215.00 IU/m L↑,IgG 11.60 g/L,Ig A 5.50 g/L↑；免疫檢驗(yàn)報(bào)告(19480643)示:糖類抗原19-9(CA19-9)100.00 U/m L↑,糖類抗原153(CA15-3)24.50 U/L。西醫(yī)診斷:卡波西肉瘤,頑固性失眠,高血壓病2 級(jí),2型糖尿病,肝硬化,阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷:積病(肝郁脾虛證)。治法:疏肝解郁,清熱解毒,寧心安神。中藥處方:柴胡9 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),麩炒枳殼18 g,炒酸棗仁3 g,茯苓20 g,姜竹茹18 g,焦梔子18 g,黃芩片18 g,金銀花18 g,枸杞子18 g,夏枯草18 g,珍珠母30 g(先煎),靈芝30 g,黃連片9 g,水牛角6 g(先煎3 h),苦參9 g,青連翹18 g,青礞石3 g(焗)(布包先煎),矮地茶18 g,天葵子30 g,蛇莓20 g,醋鱉甲30 g(先煎),仙鶴草18 g,石韋30 g,酒黃精30 g,皂角刺30 g,威靈仙18 g,天麻30 g,茜草18 g,牛膝30 g,醋五味子9 g,石見穿30 g,木香6 g,石上柏30 g,羚羊角粉0.6 g(沖服),垂盆草18 g,重樓9 g。水煎,每日1劑,早晚分服,每次200 m L。連續(xù)口服1個(gè)月余。

患者定期住院治療,申請(qǐng)針灸科會(huì)診,協(xié)助診療,會(huì)診建議給予“調(diào)督安神”法。治療方法:手指點(diǎn)穴+針刺,每周5次,每次25 min。選穴:百會(huì)、印堂、四神聰、安眠、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、中脘、下脘、足三里、三陰交、太溪、太沖。對(duì)所選穴位進(jìn)行常規(guī)消毒,囑患者保持仰臥姿勢(shì),采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm的毫針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)對(duì)上述穴位進(jìn)行常規(guī)針刺,行提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉等手法。取百會(huì)、印堂、足三里、三陰交等穴位,通電20 min后起針。

患者頸背冷痛不適,免疫力低下,聯(lián)合嚴(yán)氏化膿灸局部治療益氣扶正。具體操作方法:囑患者取俯臥位,選定雙側(cè)腎俞,用甲紫溶液點(diǎn)個(gè)記號(hào),涂抹少許蒜汁,將由極細(xì)的陳艾絨制成直徑為8 mm 大小的圓錐形艾炷放于穴位上,再用線香從頂尖輕輕接觸點(diǎn)燃,使之均勻向下燃燒直至燃盡。醫(yī)師可用雙手拇、食、中指按摩或拍擊穴位周圍,頻率要快,力量適中,以減輕患者痛苦,疏暢氣血。灸7壯后,局部皮膚變黑、變硬,以特制嚴(yán)氏化膿灸膏敷之,3～10 d逐漸化膿。灸后休養(yǎng)期間,患者要充分休息,多吃發(fā)物,以促膿發(fā)。個(gè)別體質(zhì)差而不易化膿者,尚借助中藥湯劑促進(jìn)化膿。此外,給予燙熨治療(大椎、肺俞)、督灸(大椎、肺俞)及其他推拿治療以扶助正氣,疏通肩背部經(jīng)絡(luò)。

經(jīng)過多次的住院綜合治療調(diào)理,患者腫瘤病情穩(wěn)定,各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)得到明顯改善,如CD+3、CD+4表達(dá)水平提高,CA19-9、CA15-3 水平恢復(fù)至正常值,免疫功能提高,失眠癥狀得到顯著改善,睡眠總體時(shí)間可延長(zhǎng)至5～6 h,5～15 min即可入睡,醒后可再次入睡,目前口服艾司唑侖已經(jīng)減量為2片。

2 討論

本案患者頑固性失眠合并卡波西肉瘤,既往長(zhǎng)期口服西藥以促進(jìn)和改善睡眠,可入睡3～4 h,但睡眠質(zhì)量極差,生活質(zhì)量欠佳,經(jīng)過長(zhǎng)期接受中藥聯(lián)合針灸治療后,患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善?？úㄎ魅饬鰧儆趷盒阅[瘤之一,因疾病自身進(jìn)展及化療、免疫等藥物的毒副作用,易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒,甚至加重失眠。本案患者有頑固性失眠病史,又患有惡性腫瘤,繼而進(jìn)一步形成腫瘤相關(guān)性失眠。腫瘤相關(guān)性失眠是晚期或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤姑息性化療患者中普遍存在的現(xiàn)象,不僅影響患者的生活質(zhì)量,甚至影響其治療效果。

田建輝主任醫(yī)師師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授,長(zhǎng)期從事腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移防治研究工作,創(chuàng)建了“正虛伏毒”腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移理論,傳承劉嘉湘教授“扶正抗癌,形神并調(diào)”的腫瘤預(yù)防治療理念,發(fā)展“調(diào)神抗癌”的觀點(diǎn),并創(chuàng)新總結(jié)出“調(diào)神抗癌八法”[7-8]。田建輝主任醫(yī)師認(rèn)為,腫瘤相關(guān)性失眠的病機(jī)主要是正虛伏毒、心神不安,治療原則應(yīng)為扶正抗癌、安寐調(diào)神[9]。本案患者患有卡波西肉瘤且平素基礎(chǔ)疾病多,長(zhǎng)期失眠,加之長(zhǎng)期反復(fù)使用化療及靶向藥物治療,導(dǎo)致情志抑郁,氣機(jī)失調(diào),升降失常,氣郁化火,灼津?yàn)樘?痰熱交結(jié),內(nèi)擾心膽,則膽氣不寧,心神失安,故而失眠更重,治療以疏利肝膽、健脾化痰、清熱解毒、寧心安神為法,采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》第107條:“傷寒八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲匠Ｓ糜谥委煾文懹魺?、痰火內(nèi)擾所致心神不寧失眠。方中柴胡和解少陽,宣暢氣機(jī)；因邪熱與水氣相交,故未用和緩之甘草,加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、利膽定驚,茯苓淡滲利小便、寧心安神。諸藥合用,和少陽,清膽火,除煩鎮(zhèn)驚,安神定志。此外,珍珠母、酸棗仁調(diào)神助眠；黃芩、黃連、梔子、金銀花、苦參、羚羊角粉水牛角、垂盆草清熱解毒；石見穿、石上柏、石韋、仙鶴草、重樓、矮地茶、蛇莓、天葵子清熱解毒,散結(jié)；黃精、五味子滋陰益腎。中藥作為一種補(bǔ)充和替代療法對(duì)癌癥治療有重要影響和作用。中藥能顯著增強(qiáng)化療、免疫療法和靶向療法的抗腫瘤效果,減少毒副作用及并發(fā)癥,使腫瘤患者的整體生活質(zhì)量得到顯著提高。

《靈樞·經(jīng)脈》云:“經(jīng)脈者,所以能決生死,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通。”針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、暢達(dá)臟腑內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽和情志的作用,可以有效促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)和流通,使組織間供血得以充足,降低腫瘤擠壓組織而導(dǎo)致的缺血,緩解血管痙攣[10]。針灸對(duì)于惡性腫瘤引起的各部位疼痛有滿意的效果[11]。本案中,針刺時(shí)采用提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉手法,并對(duì)患者四神聰、百會(huì)、神門等行電針治療。其中四神聰有安神定志、醒腦明目、平息肝火之功[12-13]。百會(huì)為多條血脈交匯之處,即手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈之交會(huì)穴,為脈氣匯聚之所,對(duì)此穴進(jìn)行刺激,可有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)陰陽平衡,平和氣血,起到息風(fēng)通竅、清肝散結(jié)、升舉陽氣之效,此穴配合四神聰?shù)刃焉耖_竅、安神定志。神門有補(bǔ)養(yǎng)心氣、安定心神之效,亦可改善患者睡眠質(zhì)量。

該患者曾2次行手術(shù)治療,術(shù)后正氣受損,機(jī)體虛衰,且長(zhǎng)期使用化療及免疫制劑,加之腫瘤疾病進(jìn)展,導(dǎo)致患者免疫功能低下,故配合針刺及本科室特色療法——嚴(yán)氏化膿灸,取得顯著的臨床療效。嚴(yán)氏化膿灸能提升機(jī)體的正氣,具有扶正祛邪、破癥散結(jié)的作用。田建輝主任醫(yī)師認(rèn)為,“正虛伏毒”是惡性腫瘤發(fā)病和轉(zhuǎn)移的核心病機(jī)。腫瘤患者常因擔(dān)心病情而產(chǎn)生焦慮情緒,憂思過度,致肝郁脾虛,痰熱內(nèi)擾,從而導(dǎo)致或加重失眠。田建輝主任醫(yī)師總結(jié)腫瘤相關(guān)性失眠的病機(jī)主要是正虛伏毒、心神不安,治療原則為扶正抗癌、安寐調(diào)神,并指出運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合方法,可減輕患者化療及免疫治療后的毒副作用,改善失眠。本案患者自身有強(qiáng)烈的康復(fù)信念,在醫(yī)護(hù)人員積極的治療及心理疏導(dǎo)下,取得滿意療效。