王朝亮治療擴(kuò)張性心肌病的臨床經(jīng)驗(yàn)

張浩,王朝亮

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院,安徽阜陽 236600)

擴(kuò)張性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種表現(xiàn)為左心室或雙心室有明顯擴(kuò)張性收縮功能障礙的難治性心肌病,臨床癥狀以呼吸困難、活動(dòng)耐量降低為主,常引起心力衰竭(簡稱“心衰”)、心律失?；蜮繹1]。2002年1項(xiàng)對(duì)9個(gè)不同市(區(qū))8 080名正常人進(jìn)行的分層整組抽樣調(diào)查顯示,我國DCM 發(fā)病率約為19/10萬人[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DCM 的治療以去除病因?yàn)橹?缺少特異性措施,DCM 患者出現(xiàn)臨床癥狀后治療效果不佳,5年后病死率約為50%[3]。中醫(yī)藥能在西藥治療的基礎(chǔ)上辨證施治,對(duì)患者臨床癥狀和心功能有明顯改善作用,從而提高患者的生活質(zhì)量,降低死亡率。

王朝亮教授為安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)、第2批安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,致力于心血管疾病的中醫(yī)臨床研究,對(duì)DCM 的治療尤為擅長。王朝亮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),在葶藶大棗瀉肺湯的基礎(chǔ)上,自擬芪藶扶正強(qiáng)心湯(黃芪、葶藶子、當(dāng)歸、紅參、丹參、麥冬、制附片、大棗等)治療DCM,臨床效果顯著?，F(xiàn)將王朝亮教授治療DCM 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)擴(kuò)張性心肌病的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)病名 中醫(yī)學(xué)中沒有“擴(kuò)張性心肌病”的病名,根據(jù)心慌、氣喘、胸悶、乏力、肢體水腫等癥狀將其歸于“胸痹”“心衰”“水腫”“喘證”“心悸”“心脹”等范疇。中醫(yī)古籍中對(duì)“心脹”的描述較為形象,如《靈樞·脹論》曰:“心脹者,煩心短氣,臥不安。”現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī),主張將擴(kuò)張性心肌病命名為“心脹病”[4]。

1.2 病因病機(jī) 歷代醫(yī)家根據(jù)本病臨床表現(xiàn)的差異進(jìn)行辨證論治,并闡明各自的觀點(diǎn)?！端貑枴け哉摗吩?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！闭f明本病的發(fā)生與心脈瘀滯不通有較大關(guān)系?！督饏T要略》言:“心下堅(jiān),大如磐,邊如旋杯,水飲所作?！敝该鞅静“l(fā)作的主要因素是水濕痰飲?！秱卫分赋?“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而為悸?！闭J(rèn)為陽氣虧虛、失于溫煦可致喘滿心悸,闡述本病的病因病機(jī)?！夺t(yī)門法律》曰:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之?！闭J(rèn)為本病乃患者素體陽虛而復(fù)感六淫,兩虛相乘而發(fā)作[5]?！堆C論》指出:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳動(dòng)不安。”認(rèn)為心悸與痰飲內(nèi)停關(guān)系密切。郭維琴教授認(rèn)為本病是先天性缺陷,又復(fù)感外邪或久病體虛累及心,以致心氣、心陽受損,影響肺、脾、腎,三焦氣化不利,氣、血、水失調(diào),水飲、瘀血壅滯于三焦而成[6]。翁維良教授認(rèn)為本病發(fā)病的根本原因在于心氣不足,以致血脈瘀阻[7]。楊傳華教授治療本病以化濕邪、利小便為原則,臨證化裁,標(biāo)本兼顧,取得良好的臨床療效[8]。鄧鐵濤教授從整體觀念出發(fā),指出心肌病心衰的病機(jī)與五臟均有關(guān)聯(lián),其他四臟中任何一臟的功能失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致心功能失常,從而發(fā)生心衰[9]。

1.3 治療原則 王振濤教授以升陽舉陷、益氣活血為治療DCM 的原則,在張錫純升陷湯的基礎(chǔ)上加益氣活血、化瘀利水之品,取得良好的臨床療效[10]。肖長江教授以益氣溫陽、安神利水為原則治療氣陰兩虛型DCM,可以明顯改善患者癥狀[11]。林慧娟教授以益氣養(yǎng)陰、活血通脈、溫陽補(bǔ)腎為基本原則治療DCM,臨床療效顯著[12]。

2 王朝亮教授對(duì)擴(kuò)張性心肌病的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)病名及病因病機(jī) 王朝亮教授認(rèn)為,DCM 患者早期臨床表現(xiàn)不典型,多因氣喘、心悸、水腫等心功能不全癥狀前來就診,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),將本病歸于“心水”“心悸”“水腫”等范疇,本病病位在心,涉及腎、肝、肺、脾[13-14]。心氣根于腎氣,故心腎陽氣虧虛是本病病機(jī)關(guān)鍵,并與痰、瘀、水、濕等病理因素關(guān)系密切[13,15]。DCM 起病多為久病或勞欲過度,從而導(dǎo)致腎陽衰微,腎主水,腎虛則氣化無力,水濕泛溢,上行凌心犯肺而致肺失宣降,出現(xiàn)喘滿氣逆、胸悶心慌、端坐仰息不能平臥、咳稀白痰等癥狀,下行則聚濕,出現(xiàn)下肢水腫、尿量減少等癥狀。氣虛無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行,可致脈絡(luò)瘀阻,嚴(yán)重者出現(xiàn)中風(fēng)偏癱等癥狀[16]。本病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),在心腎虧虛的基礎(chǔ)上,瘀血痰濕也是導(dǎo)致本病發(fā)病的重要因素。DCM 雖然與心、腎關(guān)系密切,但病久會(huì)累及其他臟腑,以致纏綿難愈,因此本病應(yīng)長期治療,方藥一經(jīng)有效,就該固守原方,并隨癥加減,以期獲得更佳的療效。

2.2 治則治法 王朝亮教授認(rèn)為,DCM 患者多為久病,且易反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀,以心悸、氣喘、下肢水腫、面色發(fā)紺和咳嗽咳痰為主要表現(xiàn),治療應(yīng)藥證對(duì)應(yīng)[13-16]。心悸氣喘輕者胸悶、心慌、氣短,重者心中悸動(dòng)難平、喘息不能平臥,夜間尤甚,此為心之氣血陰液受損,以致心神失養(yǎng),進(jìn)而痰濕停滯,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,治療應(yīng)補(bǔ)心養(yǎng)血與祛邪安神并用,一般以黃芪、黨參補(bǔ)心氣,當(dāng)歸養(yǎng)心血,沙參、生地黃滋陰,祛邪應(yīng)根據(jù)病邪的不同選用藥物,如半夏祛痰濕,丹參化瘀血。下肢水腫多出現(xiàn)于腳踝部,此為心腎陽氣久耗、血運(yùn)不暢、水濕下行所致,治宜活血利水,可選用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、葶藶子等。面色發(fā)紺輕者僅見于口唇,重者亦可見于兩顴及耳周,此為心之陽氣大傷、無力運(yùn)血以致脈絡(luò)瘀阻,治宜益氣活血,可用黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、丹參等?？人钥忍刀酁槟I陽衰微、水濕泛溢所致,上則凌心射肺以致肺失宣降、釀生痰濕,治宜益氣除濕化痰,可選用黃芪、白術(shù)、茯苓、浙貝母等。此外,應(yīng)抓住病久則虛的本質(zhì),著力扶助正氣,正氣存內(nèi)而諸癥自解。王朝亮教授根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),本病病因病機(jī)以陽氣虛羸為本,以脈絡(luò)瘀滯、水濕停滯為標(biāo),治療時(shí)當(dāng)以溫陽益氣、活血利水為原則,而以往用平和之劑治療本病效微力薄,難求其功,當(dāng)用猛藥起沉疴、直達(dá)病所,故以《金匱要略》中葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ),自擬芪藶扶正強(qiáng)心湯。該方由紅參、黃芪、制附片、麥冬、丹參、當(dāng)歸、葶藶子、大棗等配伍而成,重在補(bǔ)虛,諸藥合用以達(dá)扶正固心、通絡(luò)利水之效。方中制附片大辛大熱,歸心、脾、腎經(jīng),可溫通心、脾、腎三臟陽氣,具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之效,為君藥。黃芪、紅參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺,丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、祛瘀止痛,共為臣藥。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,為佐藥。麥冬養(yǎng)陰生津,還可防諸藥辛溫燥烈太過,大棗養(yǎng)血益氣護(hù)胃,為使藥。全方君臣佐使配伍得當(dāng),標(biāo)本兼顧,補(bǔ)中寓散,通補(bǔ)兼施,祛邪而不傷正,補(bǔ)虛而不留瘀,達(dá)邪祛正安之功。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,55歲,2020年8月22日初診。主訴:活動(dòng)后胸悶氣喘伴下肢水腫2年余?，F(xiàn)病史:患者2年前每于活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)胸悶氣喘,伴汗出、下肢輕度水腫,無咳嗽咳痰,曾就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院,診斷為“擴(kuò)張性心肌病”,經(jīng)西藥治療效果不甚顯著,為求進(jìn)一步治療,就診于本院門診。既往史:患者既往體健,否認(rèn)高血壓病、糖尿病等慢性病病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。刻下癥:患者心前區(qū)悶痛不舒,活動(dòng)后心慌、乏力,納食一般,夜眠一般,二便調(diào),舌暗淡,苔白膩,脈細(xì)澀。查體:神清,血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率75次/分,雙下肢輕度凹陷性水腫。超聲心動(dòng)圖檢查示左心增大,左心室收縮功能降低,左心室舒張末期內(nèi)徑61 mm,左心室收縮末期內(nèi)徑50 mm,射血分?jǐn)?shù)37%,主動(dòng)脈瓣和二尖瓣少量反流。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張性心肌病。中醫(yī)診斷:心脹病,氣虛痰瘀證。治以溫陽益氣、活血利水。開具處方如下:黃芪15 g,當(dāng)歸12 g,紅參片30 g,制附片12 g(先煎),葶藶子9 g(包煎),丹參10 g,麥冬18 g,大棗10 g,7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年8月30日二診:患者胸悶減輕,下肢水腫略減,仍有活動(dòng)后心慌、氣喘,無汗出咳嗽,舌暗淡,苔白膩,脈細(xì)澀。在原方基礎(chǔ)上加白術(shù)12 g,茯苓12 g,續(xù)服20劑,煎服法同前。

2020年9月25日三診:患者胸悶明顯減輕,下肢不腫,但夜間入睡困難,醒后難眠,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈細(xì)澀。原方去葶藶子,加遠(yuǎn)志12 g,炒酸棗仁9 g,續(xù)服20劑,煎服法同前。

患者服藥后各種癥狀均明顯減輕,為鞏固治療繼服中藥6個(gè)月。復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能降低,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量反流,左心室舒張末期內(nèi)徑57 mm,左心室收縮末期內(nèi)徑43 mm,射血分?jǐn)?shù)55%,心室結(jié)構(gòu)及心功能較前好轉(zhuǎn)。

按語:多數(shù)DCM 患者的病因不明,可能與感染、非感染的炎癥及中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷等因素有關(guān)。該案患者為中年男性,平素長期勞累,以致心腎陽氣虧虛,陽虛則氣化不暢,易生水飲,水飲泛溢,上犯于肺而致喘滿,下聚則發(fā)生水腫。氣為血之帥,陽氣虧虛則血液運(yùn)行無力,導(dǎo)致瘀血阻滯脈絡(luò),出現(xiàn)胸悶痛、下肢水腫、舌質(zhì)暗淡、苔白膩、脈細(xì)澀等癥狀。芪藶扶正強(qiáng)心湯以補(bǔ)虛損為主,采用較大劑量紅參以補(bǔ)心氣,加黃芪增強(qiáng)益氣升陽功效,以制附片溫心腎陽氣,三藥合用,溫補(bǔ)陽氣以治本。當(dāng)歸、丹參活血調(diào)氣,葶藶子瀉肺利水,三藥同用治標(biāo),以求活血利水之效。配麥冬滋陰養(yǎng)肝,又防紅參、制附片太過溫?zé)岫鴵p傷機(jī)體。大棗益氣固本,調(diào)和諸藥。諸藥合用,以達(dá)扶正固心、通絡(luò)利水之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,紅參提取物可抗心肌缺血[17]；黃芪中多種成分具有保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心衰的作用[18]；制附片具有獨(dú)特的強(qiáng)心作用,對(duì)心肌細(xì)胞有明顯保護(hù)作用,可減少心肌細(xì)胞凋亡,治療心衰[19]；黨參提取物可增強(qiáng)造血功能,抑制血小板聚集,治療心衰[20]。上藥合用,能保護(hù)心肌細(xì)胞,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),改善患者心功能,提高患者生活質(zhì)量。初診治療后效顯,故二診繼續(xù)以溫陽活血利水為主,并酌加白術(shù)、茯苓加強(qiáng)利水之功,以健脾養(yǎng)心。三診時(shí)患者癥狀改善,去葶藶子以防傷正,繼續(xù)加強(qiáng)溫補(bǔ)之力,并用遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神,佐助藥力。后續(xù)服數(shù)月,以增強(qiáng)正氣,取“正氣存內(nèi),邪不可干”之意,而使病痊。

4 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則,是中醫(yī)學(xué)的核心。王朝亮教授認(rèn)為應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)理論的學(xué)習(xí),主張?jiān)诶^承中創(chuàng)新和發(fā)展中醫(yī),治療DCM時(shí),要根據(jù)不同患者的體質(zhì)差異及同一患者不同階段的病情變化選用不同的藥物。目前西醫(yī)治療本病以糾正心衰、抗心律失常、預(yù)防血栓形成為目標(biāo),缺乏特異性治療措施。王朝亮教授認(rèn)為應(yīng)用中醫(yī)藥治療DCM,能有效改善患者心功能,同時(shí)可根據(jù)患者具體病情隨癥加減,提高其生活質(zhì)量,應(yīng)用前景較廣。王朝亮教授治療DCM 遵循“治病必求于本”的理念,以溫陽益氣、活血利水為治則,將溫補(bǔ)心腎陽氣貫穿治療始終,注重維護(hù)人體正氣,同時(shí)兼顧活血利水,選用活血益氣之品使血行而不傷及正氣,并加滋陰之品防止溫補(bǔ)太過而礙正氣,諸藥合用,臨床效果明顯。