透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片預防人工流產(chǎn)術后宮腔粘連及對月經(jīng)的影響

蘭蘇平 王初容 趙清莎

人工流產(chǎn)術是妊娠早期終止妊娠的主要手段之一，其主要應用于臨床因優(yōu)生、疾病以及意外妊娠等原因造成的不合適妊娠[1]。近年來，人工流產(chǎn)術隨著臨床醫(yī)療技術及設備的發(fā)展也趨近成熟，在臨床上也更加普及，但其仍屬于有創(chuàng)操作，對女性機體可造成一定影響[2]。宮腔粘連是人工流產(chǎn)術后較為嚴重的并發(fā)癥，可導致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、復發(fā)性流產(chǎn)甚至不孕等表現(xiàn)，其發(fā)生原因主要為手術操作對患者子宮內(nèi)膜形成損傷，從而引發(fā)宮腔部分或完全粘連[3]。人工流產(chǎn)術對患者子宮內(nèi)膜形成損傷，也是月經(jīng)異常的直接因素之一[4]。因此子宮內(nèi)膜修復對于接受人工流產(chǎn)手術的患者具有重要意義。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是目前臨床促進人工流產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜修復的常用藥物之一，對子宮內(nèi)膜具有刺激作用，從而可促進增殖，修復創(chuàng)傷，避免粘連，但其不足之處在于患者停藥后宮腔粘連復發(fā)率較高，因此治療效果并不理想。而透明質(zhì)酸鈉具有較好的潤滑以及隔離作用，因此在臨床上常用于預防胃腸道、甲狀腺等外科手術術后粘連[5]。故本研究將兩者聯(lián)合，探討透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連的預防及月經(jīng)恢復情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年6 月至2022 年10 月在麗水市中醫(yī)院行人工流產(chǎn)術的286 例患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)檢查確診存在孕周＜10 周的妊娠情況；（2）患者自愿終止妊娠，并要求行人工流產(chǎn)術；（3）年齡＞18 歲。排除標準：（1）存在人工流產(chǎn)術相關禁忌證；（2）對本研究所用藥物過敏；（3）合并其他子宮疾病或泌尿生殖系統(tǒng)病變；（4）合并惡性腫瘤、哮喘或嚴重臟器功能障礙；（5）進組前6 個月內(nèi)曾參與其他藥物相關試驗；（6）術前已有宮腔粘連病變史；（7）存在精神類疾?。唬?）不接受按時隨訪。采用隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組與對照組，各143 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：〔2023〕臨倫審第（LW-062）]，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者由同一醫(yī)師團隊行無痛人工流產(chǎn)術后接受常規(guī)檢查，確認宮腔內(nèi)無殘留組織，并告知相關注意事項。對照組在此基礎上予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，注冊證號：H20150346，規(guī)格：1 mg∶10 mg）口服治療，1 次/d，1 片/次，前2 周口服紅色藥片，后兩周口服黃色藥片，共治療28 d。聯(lián)合組在對照組基礎上予以透明質(zhì)酸鈉凝膠（杭州協(xié)和醫(yī)療用品有限公司，國械注準：20173644175，規(guī)格：2 mL）宮腔內(nèi)注射治療，2 mL/次，共注射1 次，注射完成后平躺15～20 min[6]。兩組患者術后均隨訪3 個月，且囑咐患者于術后第2 次月經(jīng)干凈后7 d 內(nèi)返院行宮腔鏡檢查。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術后恢復情況，包括腹痛持續(xù)時間、陰道流血時間、陰道流血量及子宮內(nèi)膜厚度，其中陰道流血量通過指導患者使用同等規(guī)格衛(wèi)生巾后，運用PBAC 法[7]進行測量，子宮內(nèi)膜厚度采用陰道B 超檢測。（2）比較兩組患者術后宮腔粘連情況，由同一位醫(yī)師通過宮腔鏡檢查對患者宮腔粘連情況進行評估，評估結(jié)果分為輕、中及重度3 個等級，具體評估方法為，①粘連范圍：1/3 以下計為1 分，1/3～2/3計為2 分，2/3 以上計為4 分；②粘連性質(zhì)：膜性計為1分，纖維性計為2 分，肌性計為4 分；③輸卵管開口：單側(cè)且不可見計為1 分，雙側(cè)且不可見計為2 分，宮腔呈桶狀且兩側(cè)宮角消失計為4 分；④子宮內(nèi)膜厚度：≥7 mm 計為1 分，4～6 mm 計為2 分，≤3 mm 計為4 分；⑤月經(jīng)狀態(tài)：經(jīng)量不超過平時1/2 計為1 分，月經(jīng)排出呈點滴狀計為2 分，閉經(jīng)計為4 分；⑥既往妊娠史：存在1 次自然流產(chǎn)計為1 分，反復性流產(chǎn)計為2 分，不孕計為3 分；⑦既往刮宮史：存在人工流產(chǎn)史計為1分，存在早孕期清宮計為2 分，存在中晚孕期清宮計為4 分。分值0～8 分評為輕度，9～18 分評為中度，19～28分評為重度。（3）比較兩組患者術后第1 次月經(jīng)情況，包括術后月經(jīng)復潮時間、經(jīng)期時間及月經(jīng)量，月經(jīng)量測量方法同上述陰道流血量。（4）比較兩組患者術后隨訪期內(nèi)月經(jīng)情況，包括隨訪期內(nèi)平均月經(jīng)周期、平均經(jīng)期時間及平均月經(jīng)量。（5）比較兩組隨訪期內(nèi)術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括宮腔積液、盆腔炎、周期性腹痛及月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 聯(lián)合組患者腹痛持續(xù)時間、陰道流血時間均短于對照組，陰道流血量少于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.2 兩組患者術后宮腔粘連發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者術后宮腔粘連總發(fā)生率為4.90%，低于對照組的12.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后宮腔粘連發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后第1 次月經(jīng)情況比較 聯(lián)合組患者月經(jīng)復潮時間短于對照組，經(jīng)期時間長于對照組，月經(jīng)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術后第1次月經(jīng)情況比較

2.4 兩組患者術后隨訪期內(nèi)月經(jīng)情況比較 聯(lián)合組患者術后隨訪期內(nèi)平均月經(jīng)周期短于對照組，平均經(jīng)期時間長于對照組，平均月經(jīng)量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者術后隨訪期內(nèi)月經(jīng)情況比較

2.5 兩組患者隨訪期內(nèi)術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者隨訪期內(nèi)術后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.50%，低于對照組的10.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者隨訪期內(nèi)術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

人工流產(chǎn)術主要是將子宮內(nèi)妊娠物以及全層子宮蛻膜進行刮除，屬于機械性操作，因此在手術過程中必然對患者子宮內(nèi)膜形成損傷，從而可導致宮腔粘連、月經(jīng)不調(diào)等術后并發(fā)癥，且患者人工流產(chǎn)次數(shù)越多，對患者子宮內(nèi)膜造成的損傷越嚴重，甚至可導致不可逆性損傷[8-9]。因此，改善人工流產(chǎn)術后患者子宮內(nèi)膜恢復情況是臨床目前的重點研究內(nèi)容，而本研究主要探討透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連的預防及月經(jīng)恢復情況的影響。

宮腔粘連是人工流產(chǎn)術后較嚴重的常見并發(fā)癥，對患者機體可產(chǎn)生較嚴重不良影響。目前臨床認為人工流產(chǎn)術后患者發(fā)生宮腔粘連的原因多與患者術后抵抗力下降，宮腔內(nèi)存在創(chuàng)面，宮頸口尚處于較松弛狀態(tài)，出血時間較長，子宮內(nèi)膜修復無法達到完全再生，子宮內(nèi)膜功能下降以及纖維組織過度增生等原因有關，故縮短術后陰道流血時間以及促進子宮內(nèi)膜修復均對患者術后宮腔粘連具有重要意義，屬于關鍵預防措施之一[10-11]。而本研究中，聯(lián)合組與對照組相比較，術后腹痛以及陰道流血改善情況更好，同時子宮內(nèi)膜厚度也更高；聯(lián)合組術后宮腔粘連總發(fā)生率為4.90%，低于對照組的12.59%，結(jié)果表明透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于抑制患者術后陰道流血，促進子宮內(nèi)膜修復，提高宮腔粘連預防效果。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是由雌二醇與地屈孕酮構成的復合制劑，其中雌二醇對子宮內(nèi)膜修復具有促進作用，因此可加快患者子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的止血效果，縮短患者術后陰道出血時間[12]。透明質(zhì)酸鈉也稱玻璃酸鈉，屬于葡聚糖醛酸，其具有高度黏附性與高度水合性，與多種組織具有良好相容性，并于房水、眼玻璃體、皮膚、臍帶以及關節(jié)滑膜液等部位分布較為廣泛，可通過形成網(wǎng)織結(jié)構而阻止纖維蛋白沉著于組織接觸面，從而有利于抑制毛細血管滲血以及避免血塊粘連于骨架組織[13-14]。但透明質(zhì)酸鈉在子宮宮腔內(nèi)可停留時間較短，因此其預防粘連效果較為有限，而透明質(zhì)酸鈉凝膠是在透明質(zhì)酸鈉基礎上研制而成，具有較好的黏附性與流動性，屬于生物相容性阻隔膠，已被應用于多種外科手術中，且具有較好的預防粘連效果[15]。本研究中，將透明質(zhì)酸鈉凝膠注入人工流產(chǎn)術后患者子宮腔內(nèi)，可對子宮內(nèi)膜形成一層保護層，發(fā)揮阻隔和潤滑作用，既有利于抑制子宮內(nèi)膜創(chuàng)面術后出血，也有效避免子宮腔內(nèi)不同組織產(chǎn)生緊密接觸，對于患者子宮內(nèi)膜修復以及宮腔粘連預防具有較明顯促進作用[16]。

同時本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合組患者月經(jīng)復潮時間、平均月經(jīng)周期均短于對照組，經(jīng)期時間、平均經(jīng)期時間均長于對照組，月經(jīng)量和平均月經(jīng)量均多于對照組，表明透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進人工流產(chǎn)術后患者月經(jīng)恢復。人工流產(chǎn)術刮除過程中會損傷內(nèi)膜組織，甚至對內(nèi)膜基底層組織形成破壞，從而造成子宮內(nèi)膜厚度下降，粘連風險升高，從而引發(fā)月經(jīng)過少或閉經(jīng)[17]。透明質(zhì)酸鈉凝膠和雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對子宮內(nèi)膜均可發(fā)揮較好保護作用，后者可刺激子宮內(nèi)膜增殖，形成修復作用，前者可對子宮內(nèi)膜創(chuàng)面層形成阻斷和保護作用，從而有利于促進月經(jīng)周期恢復正常。并且雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片中雌二醇地屈孕酮片可促使子宮內(nèi)膜進入分泌期，進而有利于促進月經(jīng)早期恢復。此外，本研究結(jié)果也顯示聯(lián)合組隨訪期內(nèi)術后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.50%，低于對照組的10.50%，結(jié)果進一步表明透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進人工流產(chǎn)術后患者子宮內(nèi)膜修復。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進子宮內(nèi)膜修復，透明質(zhì)酸鈉凝膠對子宮內(nèi)膜形成保護層后，即可避免組織接觸，形成粘連，同時也可對致病菌形成阻隔效果，避免術后感染的發(fā)生，因此兩者聯(lián)合可降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對于人工流產(chǎn)術后患者子宮內(nèi)膜修復具有增強作用，而透明質(zhì)酸鈉凝膠可于子宮內(nèi)膜表面形成保護層，發(fā)揮阻斷與潤滑作用。兩者聯(lián)合應用于人工流產(chǎn)術患者，可進一步加強子宮內(nèi)膜修復，并對月經(jīng)周期進行調(diào)節(jié)，同時有效預防術后并發(fā)癥，具有應用推廣價值。