少腹逐瘀湯加減治療不同子宮體積寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床觀察※

鮑蔓蔓,李曉偉,楊美霞

（安徽省阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院,安徽 阜陽(yáng) 236000）

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是育齡期女性常見且治療效果欠佳的婦科疾病之一,發(fā)病率為7%～23%[1]。進(jìn)行性痛經(jīng)加重、經(jīng)量增多及子宮體積增大是AM 的主要臨床表現(xiàn),多數(shù)患者存在痛經(jīng)癥狀,同時(shí)還可伴有排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等。相關(guān)研究表明,AM 患者的子宮體積與其痛經(jīng)程度密切相關(guān)[2-5]。中醫(yī)中并無(wú)“子宮腺肌病”病名,依照AM 癥狀可將其歸于“婦人腹痛”“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇?！梆鲅笔潜静⌒纬傻闹饕蛩?少腹逐瘀湯是治療寒凝血瘀型AM 的常用方劑,但有關(guān)該方治療不同子宮體積寒凝血瘀型AM 患者痛經(jīng)療效的報(bào)道甚少。本研究探討少腹逐瘀湯加減治療不同子宮體積寒凝血瘀型AM 痛經(jīng)患者的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月于阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院中醫(yī)婦科就診的寒凝血瘀型AM痛經(jīng)患者,均行經(jīng)陰道彩超,測(cè)定子宮三維徑線,計(jì)算子宮體積,子宮體積=長(zhǎng)×寬×厚×π/6[5]。研究顯示,正常未孕女性的子宮體積為15～56 cm3,平均為35 cm3,而妊娠6、8 周的平均子宮體積約為90、130 cm3,以此確定本研究的分組依據(jù)[6]。根據(jù)子宮體積大小將患者分為A、B、C 3 組。A 組54 例,年齡20～49歲,平均(44.24±7.38)歲;病程8～63個(gè)月,平均(35.08±6.37)個(gè)月;子宮體積56～＜90 cm3,中位數(shù)74.25(65.32,82.97)cm3。B組43例,年齡21～51歲,平均(45.75±5.02)歲;病程7～76個(gè)月,平均(37.04±7.35)個(gè)月;子宮體積90～＜130 cm3,中位數(shù)111.78(98.20±125.28)cm3。C 組33 例,年齡21～52歲,平均(46.07±5.36)歲;病程12～83個(gè)月,平均(38.67±5.98)個(gè)月;子宮體積≥130 cm3,中位數(shù)144.56(138.61,160.27)cm3。3組患者年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》中的相關(guān)倫理要求[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 需滿足以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超聲特征,即可診斷為AM:子宮肌層不對(duì)稱增厚;子宮呈球形,子宮肌層回聲不均,呈線狀或點(diǎn)狀;子宮肌層囊性灶,子宮肌壁可見邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的中低回聲結(jié)節(jié)等[8]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中有關(guān)寒凝血瘀型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按,得熱痛減;或月經(jīng)推后,量少,經(jīng)色黯,有瘀塊;面色青白,肢冷畏寒;舌黯,苔白,脈沉緊[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡20～52歲;經(jīng)期小腹疼痛,或伴肛門排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等直腸刺激癥狀,非經(jīng)期亦可出現(xiàn)上述痛感,且呈漸進(jìn)性加重;患者對(duì)本研究知情同意,簽署知情同意書;入組前未經(jīng)相關(guān)診治。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤者;合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染等婦科疾病者;肝腎功能不全者;近期計(jì)劃妊娠者;妊娠及哺乳期女性;血紅蛋白＜90 g/L者;對(duì)本研究所用中藥過(guò)敏者。

2 治療方法

所有患者均采用少腹逐瘀湯加減內(nèi)服治療。主方如下:當(dāng)歸15 g,川芎12 g,肉桂8 g,延胡索18 g,干姜6 g,醋沒(méi)藥10 g,赤芍10 g,蒲黃12 g(包煎),五靈脂12 g(包煎),小茴香6 g。隨癥加減:畏寒甚者,加烏藥9 g,炮姜6 g,吳茱萸6 g;血塊甚者,加炒桃仁9 g,水蛭6 g,醋三棱9 g,醋莪術(shù)9 g;氣郁甚者,加醋香附12 g,川楝子6 g,木香6 g,姜黃9 g。每日1劑,由本院中藥煎劑室統(tǒng)一煎制,月經(jīng)干凈時(shí)開始服用,早晚飯后1 h溫服,連服14 d,治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)痛經(jīng)、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。0分表示無(wú)痛,10分表示最劇烈的疼痛,評(píng)分愈高表示疼痛愈劇烈。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:療效指數(shù)≥90.00%;顯效:66.67%≤療效指數(shù)＜90.00%;有效:33.33%≤療效指數(shù)＜66.67%;無(wú)效:療效指數(shù)＜33.33%。療效指數(shù)=(治療前VAS 總評(píng)分-治療后VAS 總評(píng)分)/治療前VAS總評(píng)分×100%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療后,A、B組患者痛經(jīng)、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組患者痛經(jīng)、排便痛、深部性交痛VAS 評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),慢性盆腔痛VAS 評(píng)分較治療前明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)患者治療前后各項(xiàng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較[分,M(Q1,Q3)]

(2)臨床療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后,A 組痊愈4例,顯效27例,有效20例,無(wú)效3例,總有效率為94.44%;B組痊愈2例,顯效22例,有效17例,無(wú)效2例,總有效率為95.35%;C組痊愈0例,顯效5例,有效17例,無(wú)效11例,總有效率為66.67%。C組總有效率低于A、B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

AM 是一種子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長(zhǎng)的良性疾病,具有惡性腫瘤的浸潤(rùn)、增殖、轉(zhuǎn)移特性,嚴(yán)重影響患者的身心健康[10]。由于本病的具體發(fā)病機(jī)制至今尚不明確,治療較為棘手。痛經(jīng)是本病最普遍、最主要的臨床癥狀,嚴(yán)重者可伴有惡心嘔吐,甚至發(fā)生昏厥。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用手術(shù)、藥物或聯(lián)合治療以緩解疼痛癥狀,但該類方法長(zhǎng)期使用有抑制排卵、并發(fā)圍絕經(jīng)期癥狀等風(fēng)險(xiǎn),且停藥后易復(fù)發(fā)。

AM 屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“婦人腹痛”等疾病范疇。AM 患者在激素的作用下發(fā)生出血,此屬“離經(jīng)之血”,“離經(jīng)之血”瘀滯日久,則成癥瘕,瘀滯不暢則為痛,可見血瘀是本病痛經(jīng)的核心病機(jī)。少腹逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,是治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的經(jīng)典方劑,由小茴香、肉桂、干姜、蒲黃、五靈脂、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、赤芍、川芎共10味藥物組成。方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性溫?zé)?可溫通血脈、通達(dá)下焦。蒲黃、五靈脂、延胡索、沒(méi)藥可活血祛瘀、散結(jié)止痛,其中蒲黃生用,重在活血祛瘀,五靈脂炒用,重在止痛而不損胃氣。當(dāng)歸、川芎、赤芍可活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)血、行氣解郁,其中當(dāng)歸、川芎乃陰中之陽(yáng)物,血中之氣藥,配合赤芍以活血行氣、化瘀調(diào)經(jīng)。諸藥聯(lián)用,共奏活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之效。少腹逐瘀湯治療痛經(jīng)的作用機(jī)制可能與其有效成分通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路調(diào)節(jié)前列腺素E2(PGE2)、環(huán)氧化酶2(COX-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等炎癥因子水平,調(diào)節(jié)血管生成因子,修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,抑制細(xì)胞增生與侵襲,調(diào)節(jié)雌孕激素分泌等有關(guān)[11-16]。本研究結(jié)果顯示,采用少腹逐瘀湯加減治療3個(gè)月經(jīng)周期后,A、B、C組的總有效率分別是94.44%、95.35%、66.67%,C組總有效率低于A、B 兩組;治療后A、B 組痛經(jīng)、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS評(píng)分均低于治療前,但C組僅慢性盆腔痛VAS評(píng)分較治療前明顯降低。以上研究結(jié)果表明,少腹逐瘀湯加減能有效緩解寒凝血瘀型AM 患者的痛經(jīng)癥狀,但當(dāng)AM 患者的子宮體積過(guò)大,尤其是≥130 cm3時(shí),減輕疼痛效果不佳。

子宮體積是AM 患者超聲常規(guī)檢查指標(biāo),因檢查操作簡(jiǎn)單,且無(wú)創(chuàng)傷,對(duì)患者臨床診療方案具有指導(dǎo)意義。彭超等[2]研究顯示,子宮體積與痛經(jīng)程度呈正相關(guān),且可能與月經(jīng)過(guò)多及不孕相關(guān)。GAO H 等[17]研究也顯示,子宮體積過(guò)大或過(guò)小均會(huì)降低體外受精及卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射助孕的活產(chǎn)率。袁靜等[4]分析促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(Gn RH-a)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)對(duì)不同子宮體積AM 患者療效的影響,結(jié)果顯示,LNG-IUS脫落/下移與增大的子宮體積相關(guān),子宮體積＞97.33 cm3的患者LNG-IUS脫落或下移率顯著高于小子宮體積患者。

綜上所述,少腹逐瘀湯加減能有效緩解子宮體積56～＜130 cm3的寒凝血瘀型AM 患者的痛經(jīng)癥狀,但當(dāng)患者的子宮體積≥130 cm3時(shí),緩解疼痛療效不佳,提示臨床上采用保守方法緩解寒凝血瘀型AM 患者的痛經(jīng)癥狀時(shí),需要結(jié)合患者的子宮體積大小。