雷火灸熱敏穴治療奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變的臨床觀察※

何燕燕,陳毓雯,管慧蕓,高娟,孫志嶺

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023）

化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是腫瘤化療患者常見的劑量限制性毒性反應(yīng)之一,與之相關(guān)的藥物包括鉑類、紫杉醇類、長春花生物堿類及沙利度胺等,其中奧沙利鉑引起周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率較高[1]。研究顯示,約90%的患者在輸注奧沙利鉑數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)急性神經(jīng)病變,可持續(xù)數(shù)天,并在隨后連續(xù)用藥時復(fù)發(fā)[2];慢性CIPN 的發(fā)生率高達(dá)70%,嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年[3-4]。目前臨床常用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物緩解患者癥狀,但尚無明確的藥物用于預(yù)防及治療CIPN[5]。

雷火灸由雷火神針發(fā)展而來,是將經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來,通過艾灸燃燒產(chǎn)生的物理因子和化學(xué)因子發(fā)揮作用的一種中醫(yī)特色療法,具有藥力峻、火力猛、灸療面廣、滲透力強(qiáng)等特點(diǎn)[6]。研究顯示,雷火灸燃燒時產(chǎn)生的生物傳熱及紅外熱輻射效應(yīng)可擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用[7]。熱敏穴是由經(jīng)驗(yàn)穴發(fā)展而來,雷火灸熱敏穴可激發(fā)經(jīng)氣,將灸療效果最大化。本研究探討雷火灸熱敏穴對奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年9月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)腫瘤科使用注射用奧沙利鉑(艾恒)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000337,100 mg/支)進(jìn)行化療并發(fā)生周圍神經(jīng)病變的腸癌患者70例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組35 例。對照組男19 例,女16例;平均年齡(59.74±8.30)歲;化療周期中位數(shù)為4.00(2.00,6.00)次;化療方案:奧沙利鉑+卡培他濱(XELOX)方案11例,5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑(FOLFOX)方案24 例;周圍神經(jīng)炎分級:1 級11例,2級22例,3級2例,4級0例。觀察組男17例,女18例;平均年齡(61.97±8.42)歲;化療周期中位數(shù)為5.00(2.00,6.00)次;化療方案:XELOX 方案13例,FOLFOX方案22例;周圍神經(jīng)炎分級:1級9例,2 級25例,3級1例,4級0例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求[8]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)常見惡性腫瘤診療指南2021》,經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤[9]。②CIPN 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《神經(jīng)病學(xué):神經(jīng)系統(tǒng)中毒及代謝性疾病》中化療藥物引起周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為肢端感覺異常、刺痛、麻木、無力、腱反射減退、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等癥狀[10]。③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)診斷學(xué)》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:神疲乏力,手足刺痛,痛處固定不移;次癥:手足麻木,肌膚甲錯,局部感覺異常,自汗,氣短懶言;舌苔脈象:舌淡黯或淡紫,有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈澀[11]。符合主癥并滿足次癥2項(xiàng)以上,結(jié)合舌苔脈象即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理學(xué)明確診斷為結(jié)直腸癌并于化療后發(fā)生周圍神經(jīng)病變者;年齡18～75歲;使用奧沙利鉑方案化療至少1個周期;觀察前至少1個月未使用鈣離子通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、膜穩(wěn)定藥物等藥者;患者自愿加入研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他易引起周圍神經(jīng)病變的疾病者,如糖尿病、帕金森病等;具有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能異常者;骨髓抑制及凝血功能異常者;患有精神或心理疾病,不能配合治療者;施灸部位皮膚破潰者;實(shí)熱證或陰虛火旺等灸法禁忌者;對雷火灸煙霧或藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理及健康教育干預(yù)。常規(guī)護(hù)理包括生活起居、情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。健康教育包括注意保暖,戴棉質(zhì)手套,穿襪子,避免冷刺激及接觸金屬制品,末梢感覺減退時注意防燙傷及防跌仆等。

2.1 對照組 給予甲鈷胺片(彌可保)(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030812,0.5 mg/片)口服治療,每次0.5 mg,每日3次,共治療2周。

2.2 觀察組 給予雷火灸熱敏穴治療(重慶市趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所,標(biāo)準(zhǔn)號:YZB/渝0056-2009,25 g/支)。操作方法:患者取平臥位,施灸者單手持2根點(diǎn)燃的灸條,另一手探查患者皮膚溫度,采取先上后下、先陽后陰的原則,先在四肢局部行回旋灸或循經(jīng)往返灸以探查熱敏穴,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對上肢合谷、十宣,下肢涌泉、三陰交、足三里等穴位進(jìn)行反復(fù)探查,確定2～3個灸感較強(qiáng)的熱敏穴。在探查出的熱敏穴上方2～5 cm處先施以2 min的回旋灸,使局部氣血溫?zé)?再施以雀啄灸以加強(qiáng)敏化,每穴2 min,最后施以溫和灸直至患者灸感消失。每日1次,共治療2周。雷火灸治療由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)及考核的中醫(yī)專業(yè)治療護(hù)士進(jìn)行操作。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①世界衛(wèi)生組織(WHO)化療毒副反應(yīng)分級。采用WHO 化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)對患者周圍神經(jīng)病變進(jìn)行分級。0級:無;1級:感覺異?；螂旆瓷錅p退;2級:嚴(yán)重感覺異?；蜉p度無力;3級:不能忍受的感覺異?；蝻@著運(yùn)動障礙;4級:癱瘓[12]。②數(shù)字評分法(NRS)評分。分別于治療前后對兩組患者的周圍神經(jīng)病變程度進(jìn)行評估,共11個數(shù)字,0分為無癥狀,10分為能想象的最嚴(yán)重的癥狀,患者根據(jù)自己的情況選擇相應(yīng)的得分。③生活質(zhì)量評分。于治療后對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分,選取整體生活質(zhì)量中的軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會功能5 個維度進(jìn)行分析,得分越低表明生活質(zhì)量越差。④安全性評價。分別于治療前后對患者的體溫、血壓、心率、血常規(guī)及肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測,并記錄患者有無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:WHO 化療毒副反應(yīng)分級0級;顯效:WHO 化療毒副反應(yīng)分級下降2個等級;有效:WHO化療毒副反應(yīng)分級下降1個等級;無效:治療后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn),或雖稍有改善,但治療前后WHO化療毒副反應(yīng)分級仍處于同一級別。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布時,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時,以中位數(shù)及四分位間距表示,采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 對照組總有效率為68.57%(24/35),觀察組總有效率為88.57%(31/35),觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變患者臨床療效比較

(2)NRS評分比較 治療前,兩組患者NRS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NRS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變患者治療前后數(shù)字評分法評分比較[分,M(P25,P75)]

(3)生活質(zhì)量評分比較 治療后,觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

表3 兩組奧沙利鉑化療所致周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量評分比較(分,±s)

注:與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能評分角色功能評分情緒功能評分認(rèn)知功能評分社會功能評分觀察組 35 60.11±5.21▲59.66±3.68▲65.63±5.10▲65.91±3.78▲66.14±3.85▲對照組 35 54.74±4.97 55.26±3.94 52.40±3.57 52.80±2.63 55.74±5.34

(4)安全性評價 兩組患者在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

奧沙利鉑為第3代鉑類抗腫瘤藥物,廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌、胃癌患者的治療中,CIPN 為較突出的不良反應(yīng)。奧沙利鉑引起周圍神經(jīng)病變的機(jī)制尚不明確,其發(fā)生可能與線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子和趨化因子等炎癥刺激、細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、離子通道的激活及軸突變性等相關(guān)[13]。目前藥物治療包括度洛西汀、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及甲鈷胺等,用于緩解臨床癥狀,但循證依據(jù)不足,療效尚存爭議。

CIPN 屬于中醫(yī)“血痹”“藥毒”等范疇。陳婷等[14]研究顯示CIPN 的病位在脾,病性多為氣虛、血瘀。鉑類藥物多具有寒濕之性,易損傷患者脾胃之氣,導(dǎo)致氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)四肢。另外,化療藥物所產(chǎn)生的藥毒損傷脈絡(luò),導(dǎo)致氣血阻滯,脈絡(luò)不通,產(chǎn)生四肢末梢麻木或感覺異常、乏力等癥狀。雷火灸是由雷火神針發(fā)展而來,是以現(xiàn)代解剖學(xué)為基礎(chǔ),以腧穴為輔的施灸新法。研究顯示,雷火灸燃燒時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可滲透至肌肉層,起到擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)的作用[15]。此外,通過增強(qiáng)熱輻射的滲透,雷火灸可以使灸療部位皮膚透熱感的持續(xù)時間增加,達(dá)到緩解疼痛的目的[16]。因此,雷火灸既可對局部產(chǎn)生熱輻射,灸療相關(guān)腧穴,又有溫經(jīng)散寒、益氣活血的作用,從而達(dá)到溫通溫補(bǔ)的雙重功效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率及生活質(zhì)量評分均高于對照組,NRS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明雷火灸熱敏穴對奧沙利鉑引起的周圍神經(jīng)病變療效優(yōu)于單純藥物治療,且可有效提高患者的生活質(zhì)量,減輕CIPN 的嚴(yán)重程度。目前,關(guān)于雷火灸干預(yù)CIPN 的相關(guān)文獻(xiàn)較少,且尚無雷火灸熱敏穴對CIPN 療效的相關(guān)報道。劉麗[17]及許夏楠等[18]觀察雷火灸預(yù)防奧沙利鉑神經(jīng)毒性的療效,均選取雙側(cè)涌泉穴,結(jié)果顯示雷火灸可降低患者神經(jīng)毒性的發(fā)生率。賀菊芳等[19]觀察艾灸干預(yù)奧沙利鉑所致末梢神經(jīng)炎的療效,選取曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷穴,結(jié)果顯示艾灸可明顯減輕奧沙利鉑所致外周神經(jīng)毒性的分級。以上研究或足部取穴,或手部取穴,選穴較為局限。奧沙利鉑化療引起的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)主要出現(xiàn)在四肢末梢,故本研究選取患者上下肢熱敏穴進(jìn)行雷火灸。熱敏穴由陳日新教授提出,灸療熱敏穴可使患者產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱等經(jīng)絡(luò)傳感現(xiàn)象,使腧穴熱敏化,提高灸療效果。相較于傳統(tǒng)艾灸,雷火灸燃燒時最高溫度可達(dá)240 ℃,其產(chǎn)生的溫?zé)岽碳た纱龠M(jìn)局部血液循環(huán),熱敏穴為灸療的最佳取穴,對熱敏穴進(jìn)行施灸可快速激發(fā)經(jīng)氣,患者灸感更為強(qiáng)烈,具有較好的體驗(yàn)感[20]。奧沙利鉑在鉑類藥物中具有特殊性,其使用期間應(yīng)避免冷刺激,雷火灸熱敏穴產(chǎn)生的熱力作用可開放皮膚腠理,將熱力與藥物作用于穴位及局部組織,達(dá)到溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,從而有效改善患者CIPN 癥狀,減輕其痛苦。此外,在研究過程中,患者無不良反應(yīng)發(fā)生,安全性較高。

綜上所述,雷火灸熱敏穴可有效改善奧沙利鉑化療患者的周圍神經(jīng)病變癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,且雷火灸相對于藥物療法,不良反應(yīng)小,安全性較高。今后,應(yīng)進(jìn)一步研究雷火灸治療CIPN 的作用機(jī)制,以獲得客觀的證據(jù),促進(jìn)中醫(yī)特色療法傳承創(chuàng)新發(fā)展。