可視化針刺治療肱骨外上髁炎臨床觀察 *

楊永利 王小兵 王秋月 劉彥杰

（1.山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系，山東 煙臺 264100；2.山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院針灸科，山東 萊陽 265200；3.煙臺中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 煙臺 264000）

肱骨外上髁炎，又稱“網(wǎng)球肘”，為骨科臨床上常見疾病。據(jù)研究［1］報(bào)道，普通人網(wǎng)球肘發(fā)病率為2%～4%，重體力勞動者為8%，網(wǎng)球運(yùn)動員高達(dá)33%～46%。其主要臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)的酸脹、疼痛，在患者做伸腕動作時加重［2］。本研究利用超聲監(jiān)測手段選取針刀針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)與傳統(tǒng)針刀針刺相應(yīng)部位進(jìn)行對比，探索該方式治療網(wǎng)球肘的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2021年9月就診于山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院的網(wǎng)球肘患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組（針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)）和非超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組肱骨外上髁炎患者一般資料比較

1.2 診斷依據(jù)根據(jù)《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］確定肱骨外上髁炎診斷依據(jù)：（1）肱骨外髁區(qū)域存在伸肌腱長期牽拉損傷情況。（2）橈骨小頭與肱骨外髁間隙處存在壓痛。（3）肘關(guān)節(jié)局部的疼痛，少部分病例疼痛向前臂橈骨遠(yuǎn)端放射。（4）Mills 征陽性。（5）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查骨質(zhì)無異常。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡35～55 歲，男女不限。（2）入組前15 d 內(nèi)未接受任何其他治療。（3）知道本次研究目的，并簽署相關(guān)的知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患側(cè)肘關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)皮損、皮膚病等。（2）頸椎疾病導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部疼痛者。（3）存在肌腱損傷、斷裂、局部骨折、關(guān)節(jié)脫位疾病，以及以往存在肱骨外髁處手術(shù)病史者。（4）存在前臂的神經(jīng)源性、血管源性疾病者。（5）免疫性疾病導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)改變，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)疾患者。（6）存在如腫瘤、心腦血管疾病、結(jié)核、糖尿病等慢性器質(zhì)病變者。（7）已采用其他方法如使用針刀局部治療者。（8）有精神疾病傾向者，妊娠、哺乳女性。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）違反干預(yù)措施，無法完成結(jié)果評估者。（2）容易發(fā)生不良事件以及治療過程中發(fā)生其他情況者。

1.3.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）在研究期間自己服用其他藥物，或?qū)で笃渌委煹幕颊?。?）在停止治療前失去隨訪的患者。

1.4 選點(diǎn)與操作

1.4.1 選點(diǎn)（1）超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組：參照《中國經(jīng)筋學(xué)》［4］選點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，選取肱骨外髁、曲池次、澤前次、澤下次、手三里次結(jié)筋病灶點(diǎn)。見表2。

表2 結(jié)筋病灶點(diǎn)解剖位置

（2）非超聲監(jiān)測針刺經(jīng)筋組：選點(diǎn)同上。

1.4.2 操作方法（1）超聲監(jiān)測操作方法：檢測環(huán)境室內(nèi)溫度21～24 ℃，相對濕度45%～70%；使用高頻超聲探頭，頻率為8.5～11.3 MHz，采用直接掃描檢查法?；颊卟扇∈孢m位置坐在檢查床邊并充分顯露患病的關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)外部、前方面向檢查者，平放在檢查床上。探頭在肘關(guān)節(jié)附近分別進(jìn)行橫行、縱行掃查，明確肱骨外髁周圍及橈側(cè)伸肌肌腱、旋后肌、旋前圓肌等的范圍、厚度、回聲。觀察內(nèi)容包括纖維結(jié)構(gòu)回聲是否均勻、解剖結(jié)構(gòu)是否連續(xù)清晰，是否存在病理改變。針刺治療后進(jìn)行超聲監(jiān)測，探查針刀尖部分所處的位置。在監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)有些患者肘部可見相應(yīng)的鈣化等病理結(jié)構(gòu)，體表觸摸多以結(jié)節(jié)形式呈現(xiàn)。

（2）針刺工具及操作方法：針刺工具選擇1.2 mm×130 mm的漢章針刀［北京卓越華友醫(yī)療器械公司，京食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2270021號］。非超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組，采用傳統(tǒng)的針刀操作方式進(jìn)行。超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組：①肱骨外髁：通過超聲長軸平面技術(shù)，將其調(diào)整為顯示肱骨外上髁腱骨結(jié)合處與肱橈滑膜關(guān)節(jié)最長軸之間的水平切面，圖像包含全部針刀，針尖到達(dá)肱骨外上髁骨骼與伸肌腱之間的骨表面，進(jìn)行刮撥或挑撥或切割或分離粘連。②曲池次：超聲顯示圖像調(diào)整到橈骨小頭切面，確定環(huán)狀韌帶位置，利用長軸平面穿刺技術(shù)，針尖達(dá)到環(huán)狀韌帶，在橈骨小頭附著處刮撥或挑撥或切割或分離粘連。③澤前次：超聲顯示圖像調(diào)整到尺橈骨中間橈骨粗隆層面，確定橈骨粗隆骨性突起，針尖達(dá)到粗隆中點(diǎn)骨面，刮撥或挑撥或切割或分離粘連。④澤下次：超聲顯示圖像調(diào)整到旋前圓肌遠(yuǎn)側(cè)端，針尖達(dá)到旋前圓肌深層，避開正中神經(jīng)至骨間膜，刮撥或挑撥或切割或分離粘連。⑤手三里次：超聲顯示圖像調(diào)整到指總伸肌、旋后肌近端，顯示旋后肌腱弓，針尖滑過腱弓至橈骨骨面，刮撥或挑撥或切割或分離粘連，避免損傷骨間背神經(jīng)（橈神經(jīng)深支）。操作完成以無菌敷料（青島盛久醫(yī)療用品有限公司，魯械注準(zhǔn)20172640264）包扎，囑患者充分休息。在2次治療結(jié)束后（2次治療間隔7 d），逐漸恢復(fù)日常動作，盡可能減少過分屈腕、伸腕，防止再損傷。

1.5 觀察指標(biāo)分別記錄兩組治療前（A1）、第1 次治療后（A2）、第2 次治療后（A3）、治療結(jié)束2 周隨訪（A4）4個時間節(jié)點(diǎn)的視覺模擬量表（VAS）評分、HSS2肘關(guān)節(jié)評分。

1.5.1 VAS 評分模擬卡尺全長標(biāo)有10 個刻度，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者自主選擇測量當(dāng)時疼痛的分值。

1.5.2 HSS2 肘關(guān)節(jié)評分該評分用來評價肘關(guān)節(jié)功能，肘關(guān)節(jié)正常者為100 分。該評分系統(tǒng)涵蓋5 個部分：（1）局部疼痛感，滿分30 分；（2）肘關(guān)節(jié)功能，滿分20 分；（3）肘關(guān)節(jié)屈伸范圍評分，滿分20 分；（4）肌力評分，滿分10分；（5）肘關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)，滿分20分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法獲得的所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分兩組患者相對應(yīng)的各時間節(jié)點(diǎn)VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在A2、A3、A4節(jié)點(diǎn)的VAS評分均較A1顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A2 與A4比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肱骨外上髁炎患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組肱骨外上髁炎患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與A1比較，1）P＜0.05。

組別超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組非超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組F值P值例數(shù)30 30 A1 6.38±0.73 6.63±0.79 1.421 0.228 A2 2.43±0.661）2.12±0.621）1.016 0.307 A3 1.60±0.811）1.50±0.771）0.227 0.617 A4 2.23±0.641）2.83±0.631）0.040 0.841 F值190.912 595.832 P值00

2.2 兩組患者治療前后HSS2 肘關(guān)節(jié)評分比較兩組相患者對應(yīng)的各時間節(jié)點(diǎn)HSS2 肘關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在A2、A3、A4節(jié)點(diǎn)的HSS2 評分均較A1 節(jié)點(diǎn)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A3、A4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組肱骨外上髁炎患者治療前后HSS2肘關(guān)節(jié)評分比較（±s，分）

注：與A1比較，1）P＜0.05。

組別超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組非超聲監(jiān)測下針刺經(jīng)筋組F值P值例數(shù)30 30 A1 42.63±4.77 43.17±5.17 0.081 0.773 A2 66.10±7.041）67.23±6.641）0.005 0.992 A3 82.93±4.771）82.63±4.571）0.313 0.565 A4 80.70±4.741）81.31±3.641）0.293 0.561 F值335.322 505.532 P值00

2.3 并發(fā)癥兩組患者治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肱骨外上髁炎與經(jīng)筋、結(jié)筋病灶點(diǎn)的相關(guān)研究回顧肱骨外上髁炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，女性患者居多，多見于肘部長期勞損的患者［5］，與肘關(guān)節(jié)因韌帶失衡出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變有關(guān)［6］。該病從生理、病理及臨床表現(xiàn)都可以歸類于經(jīng)筋?。?］。其依據(jù)有：“筋”在中醫(yī)理論中是軟組織形態(tài)高度的概括，其能夠涵蓋的解剖結(jié)構(gòu)包含肌肉、肌腱、纖維鞘管、深筋膜、各種韌帶組織、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊等［8］。首先，從解剖角度，肘關(guān)節(jié)周圍分布著肌肉、伸肌肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶等組織。其次，從功能的角度，《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，是古人對經(jīng)筋、關(guān)節(jié)正常人體生理功能最簡明扼要的概括［9］。

肱骨外上髁炎的治療方式分兩大類，保守治療與手術(shù)治療［10］。其中保守治療的針刺療法，多著眼于穴位，鮮有把“經(jīng)筋”作為治療點(diǎn)進(jìn)行研究的［11］。胡淑萍等［12］以肱骨外上髁炎為研究著眼點(diǎn)，在理論上從“經(jīng)筋”的角度回顧疾病并對治療的可能性提供理論基礎(chǔ)，提出肱骨外上髁炎與手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)關(guān)系密切。薛立功主任醫(yī)師編撰的《中國經(jīng)筋學(xué)》，將經(jīng)筋組織常見損傷部位與穴位定位相互比對，確定了經(jīng)筋療法的治療靶點(diǎn)——結(jié)筋病灶點(diǎn)，并圍繞結(jié)筋病灶點(diǎn)生理功能與病理改變確定了經(jīng)筋損傷疾病的治則、治法［13］。目前對于“結(jié)筋病灶點(diǎn)”與阿是穴、壓痛點(diǎn)、經(jīng)筋點(diǎn)、筋膜激痛點(diǎn)之間的關(guān)系，在理論上尚存在爭議［14］，闡述理由依據(jù)的理論體系也不同。也有學(xué)者［15］對結(jié)筋病灶點(diǎn)的解剖實(shí)質(zhì)進(jìn)行了辨析，提出了結(jié)筋病灶點(diǎn)是瘢痕的假說。

3.2 臨床觀察治療過程的回顧

3.2.1 超聲監(jiān)測的優(yōu)勢超聲監(jiān)測引導(dǎo)技術(shù)對于臨床醫(yī)生來說，無疑是增加了一份安全保障與療效保證［16］。針刺時的超聲輔助以其實(shí)時監(jiān)控、安全、無創(chuàng)、綠色等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛接受。本研究在引導(dǎo)穿刺時選取的部位［17］會涉及兩根重要神經(jīng)——正中神經(jīng)、骨間背神經(jīng)，超聲監(jiān)測引導(dǎo)技術(shù)能很好地顯示神經(jīng)主干，幫助操作者有效避開風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行小針刀可視化操作時，會根據(jù)操作部位具體的解剖結(jié)構(gòu)或者病理改變情況，選擇到底是刮撥、挑撥、切割還是分離粘連，針對性更強(qiáng)。在本研究中，位于肌間隙的以分離粘連、切割為主，在骨面的以刮撥、切割、挑撥為主。

3.2.2 超聲監(jiān)測治療過程中的劣勢肱骨外上髁這個部位局部軟組織比較少，治療時未必能完全體現(xiàn)超聲監(jiān)測穿刺的優(yōu)勢。例如，為了在超聲上顯示完整的針刀提高準(zhǔn)確性，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在肱骨外上髁區(qū)域勢必要遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)傾斜進(jìn)針，這樣要延長穿刺路徑，從而增加患者的痛苦。而在別的穿刺部位，由于肌肉相對豐厚，穿刺路徑相對比較長，則不良作用會小一些。

3.3 展望以現(xiàn)代超聲影像技術(shù)為監(jiān)測手段，通過分組比對，將治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯示采用超聲監(jiān)測針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療的患者疼痛VAS評分、HSS2肘關(guān)節(jié)評分都優(yōu)于另一組。本研究在超聲引導(dǎo)下做針刺，對針刺過程進(jìn)行監(jiān)測，保證操作直達(dá)病所，提升其準(zhǔn)確性、安全性，防止誤傷重要組織結(jié)構(gòu)，還可以觀察到疾病能夠產(chǎn)生哪些繼發(fā)的病理改變，同時豐富經(jīng)筋病的診療體系。

本研究為臨床治療網(wǎng)球肘提供了一個更廣闊的思路，也為可視化、客觀化評價網(wǎng)球肘的療效做了貢獻(xiàn)。但本研究存在一定不足之處，例如樣本量偏少、評價指標(biāo)單一、隨訪時間短等。如果能夠擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間、豐富觀察內(nèi)容，則可更全面地評估該治療方式的優(yōu)越性?？傊?，超聲監(jiān)測小針刀針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療肱骨外上髁炎，在短期內(nèi)是一種安全有效的方法。