保肝藥預(yù)防抗腫瘤藥物肝損傷的用藥合理性分析

師國(guó)袁 李菊紅

（1.河津市人民醫(yī)院藥劑科，山西 河津，043300；2.河津市人民醫(yī)院肝病科，山西 河津，043300）

近年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活質(zhì)量及生活水平明顯提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣發(fā)生了顯著改變，而其中不少是不健康的，這導(dǎo)致一些相關(guān)疾病發(fā)生率明顯提升，如腫瘤疾病發(fā)病率就表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，腫瘤疾病患者病死率也隨之提升，嚴(yán)重影響患者身體健康，有些甚至危及其生命安全[1]?，F(xiàn)階段，臨床上主要通過手術(shù)及藥物等多種方法進(jìn)行治療，因腫瘤患者需要長(zhǎng)時(shí)間采用化療藥物，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷患者肝臟功能，致使其出現(xiàn)肝損傷，威脅患者生命[2]，而且藥物性肝損傷發(fā)生率在腫瘤患者中占比較高，顯著影響患者身體健康[3]。為降低腫瘤患者肝損傷發(fā)生率，臨床上越來越重視腫瘤患者保肝藥物的應(yīng)用?；诖?，本研究針對(duì)保肝藥預(yù)防抗腫瘤藥物肝損傷用藥的合理性進(jìn)行分析，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月河津市人民醫(yī)院收治的41例采取抗腫瘤藥物治療且未服用保肝藥的患者為對(duì)照組，選取2022年1月—2022年12月河津市人民醫(yī)院收治的41例采取抗腫瘤藥物治療的同時(shí)服用保肝藥預(yù)防的患者為觀察組。對(duì)照組男21例，女20例；年齡40～68歲，平均年齡（54.13±3.65）歲；疾病類型：乳腺癌3例，肺癌15例，結(jié)直腸癌9例，胃癌14例。觀察組男22例，女19例；年齡41～66歲，平均年齡（53.98±3.59）歲；疾病類型：乳腺癌4例，肺癌14例，結(jié)直腸癌10例，胃癌13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)河津市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所納入患者自愿簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞25歲，且采取化療治療；②意識(shí)清楚，且表達(dá)、溝通能力正常；③肝功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期婦女；②伴有凝血功能障礙，或者具有傳染疾病史；③具有傳染疾病史、精神異常；④非化療肝損傷者、中毒性肝炎者；⑤中途選擇退出；⑥存在嚴(yán)重心理疾??；⑦非化療的肝損傷患者、中毒性肝炎患者。

1.3 方法

對(duì)照組采取抗腫瘤藥物治療，未采用保肝藥預(yù)防，僅根據(jù)患者身體狀況介紹化療和保肝知識(shí)。

觀察組采取抗腫瘤藥物治療，同時(shí)使用保肝藥預(yù)防肝損傷，具體如下：（1）了解當(dāng)前保肝藥物使用不合理現(xiàn)象，并綜合評(píng)估，根據(jù)臨床需求成立小組，組成人員以藥師為主，工作前，查閱、搜集關(guān)于肝損傷預(yù)防資料，采取調(diào)查法調(diào)查既往保肝藥使用情況等，對(duì)保肝藥不合理用藥情況綜合評(píng)估。問題主要包括以下幾點(diǎn)：①用法用量不合理。有些醫(yī)師在為采取抗腫瘤藥物治療患者提供藥物治療時(shí)，并未加強(qiáng)對(duì)保肝藥適用范圍的重視，或者并沒有了解適用范圍等，最終導(dǎo)致不合理用藥的出現(xiàn)。②聯(lián)合用藥不合理。采取抗腫瘤藥物治療的患者中，保肝藥聯(lián)合應(yīng)用是藥物性肝損傷預(yù)防的常用方法。有些保肝藥伴有一定的肝毒性，采取聯(lián)合用藥方法很可能導(dǎo)致肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，因此聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。（2）明確保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)。保肝藥使用合理性與患者預(yù)后及用藥安全性存在緊密聯(lián)系。為保證保肝藥使用合理，則需要管理小組查閱關(guān)于《藥物性肝損傷診治指南》及《腫瘤藥物相關(guān)性肝損傷防治專家共識(shí)》等資料，并對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合，面對(duì)采取抗腫瘤治療患者，需要制訂保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)，方便藥師指導(dǎo)臨床用藥[4]。（3）藥師參與查房及會(huì)診。會(huì)診時(shí)，要求藥師與醫(yī)師參與其中，并對(duì)典型病例進(jìn)行探討，分析保肝藥物的選擇、惡性腫瘤患者是否存在藥物性肝損傷高危險(xiǎn)因素等。查房時(shí)，要求藥師與醫(yī)師共同參與其中，對(duì)于保肝藥的要用效果進(jìn)行分析，同時(shí)了解肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最后對(duì)整體思路進(jìn)行調(diào)整。（4）制訂相對(duì)完善的藥師處方審核制度。（5）組織相關(guān)人員參與保肝藥用藥培訓(xùn)。藥師根據(jù)醫(yī)囑對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立符合醫(yī)師需求的培訓(xùn)方法。培訓(xùn)內(nèi)容以保肝藥藥理知識(shí)、保肝藥不合理用藥案例、抗腫瘤藥物導(dǎo)致的肝損傷機(jī)制等。保肝方案如下：常用藥物有異甘草酸鎂、還原谷胱甘肽等，兩種藥物臨床應(yīng)用時(shí)，均需要結(jié)合5%葡萄糖注射液，通過系統(tǒng)輔助，組織參與人員學(xué)習(xí)保肝藥預(yù)防用藥知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師掌握更多保肝藥知識(shí)，確保保肝藥使用合理[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察肝損傷發(fā)生情況，主要包括肝血管損傷型、膽汁淤積型、肝細(xì)胞損傷型、混合型。肝損傷發(fā)生率=（肝血管損傷型+膽汁淤積型、肝細(xì)胞損傷型+混合型）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察不合理用藥情況，主要包括聯(lián)合用藥不合理、適應(yīng)證不適宜、用法用量，不合理用藥發(fā)生率=（聯(lián)合用藥不合理+適應(yīng)證不適宜+用法用量不合理）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察生活質(zhì)量評(píng)分，采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[6]，指標(biāo)有生理功能、情感職能、生理職能、精神健康、社會(huì)功能，每項(xiàng)指標(biāo)最高分為100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。

觀察護(hù)理滿意度，采用河津市人民醫(yī)院自制調(diào)查問卷，最高分為100分，等級(jí)分為滿意、較為滿意、不滿意，滿意度=（滿意+較為滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料的表示方法分別是（）與[n（%）]，分別采用t與χ2檢驗(yàn)，且計(jì)量資料符合正態(tài)分布。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝損傷類別比較

觀察組肝損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肝損傷類別比較[n（%）]

2.2 不合理用藥情況比較

觀察組聯(lián)合用藥不合理、適應(yīng)證不適宜及用法用量不合理總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不合理用藥情況比較[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組生理功能、情感職能、生理職能、精神健康、社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

組別例數(shù)生理功能情感職能生理職能精神健康社會(huì)功能對(duì)照組4172.15±5.6373.49±4.8771.43±5.5772.34±5.5673.15±5.51觀察組4175.87±6.1277.36±5.1675.16±6.0575.23±4.8676.59±4.92 t 2.8643.4922.9042.5062.982 P 0.0050.0010.0050.0140.004

2.4 滿意度比較

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 藥師參與保肝藥物應(yīng)用可降低肝損傷發(fā)生率和不合理發(fā)生率

肝損傷發(fā)生情況能夠?qū)⒒颊呖鼓[瘤藥物應(yīng)用情況等反映出來，而不合理用藥發(fā)生情況能夠反映患者遵醫(yī)囑用藥情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組肝損傷發(fā)生率和不合理用藥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，腫瘤患者臨床用藥過程中，由臨床藥師對(duì)保肝藥的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)，有助于肝損傷發(fā)生率降低，增加患者生存時(shí)間。本研究結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[6-7]，后者研究結(jié)果也顯示研究組用藥不合理發(fā)生率低于參照組，且肝損傷發(fā)生率低于對(duì)照組。原因分析如下，采取藥師干預(yù)對(duì)策可盡量減少肝損傷發(fā)生，臨床指導(dǎo)時(shí)，根據(jù)患者具體患病情況指導(dǎo)用藥，保證藥物使用規(guī)范，可提高用藥合理性[8-9]。因腫瘤患者病情不同，再加之身體素質(zhì)存在差異，腫瘤疾病發(fā)病時(shí)間不同，藥物對(duì)肝臟造成的損傷不同，所以需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整保肝藥物用量，盡可能地控制肝損傷受損程度[10]。據(jù)有關(guān)資料顯示，患者肝損傷發(fā)生后，臨床癥狀的出現(xiàn)大部分是藥物聯(lián)合應(yīng)用引起的，也就是在采取保肝藥治療的同時(shí)，結(jié)合腫瘤化療藥物，嚴(yán)重?fù)p傷患者肝臟功能[11]。除此之外，用藥不規(guī)范也是引起肝損傷發(fā)生的主要原因，因?yàn)楦闻K功能受損程度存在差異，腫瘤用藥時(shí)間不同，部分患者采取保肝藥用藥過程中，并沒有嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，有些甚至過量、多次用藥，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，患者采用保肝藥期間，需要以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》》中的規(guī)定為依據(jù)，合理用藥，或者根據(jù)說明書服用，嚴(yán)禁超量用藥。藥物聯(lián)用期間，需要嚴(yán)格按照藥師的指導(dǎo)應(yīng)用，尤其是保肝藥，嚴(yán)禁超過3種類型的藥物同時(shí)服用，如有必要，需提前向臨床藥師咨詢，根據(jù)藥師指導(dǎo)用藥，保證藥物使用合理。為保證保肝藥應(yīng)用合理，定期組織患者學(xué)習(xí)保肝藥用藥知識(shí)，并合理指導(dǎo)保肝藥用藥，促進(jìn)治療效果提高。

3.2 藥師參與保肝藥物應(yīng)用管理可提高患者生活質(zhì)量和滿意度

生活質(zhì)量指標(biāo)能夠反映患者用藥后機(jī)體實(shí)際情況，而滿意度指標(biāo)能夠反映患者與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。通過研究發(fā)現(xiàn)，在生活質(zhì)量改善方面，觀察組效果更加突出，可見藥師干預(yù)在改善患者生活質(zhì)量中具有顯著效果。原因分析如下：藥師參與保肝用藥管理模式屬于新型的管理模式，該模式主要以藥師為中心，具有保肝藥用藥專業(yè)、可協(xié)助醫(yī)師掌握更多保肝藥藥理知識(shí)等優(yōu)點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)患者不合理用藥現(xiàn)象，并進(jìn)行糾正[12]。聯(lián)合用藥期間，患者用藥前向藥師詢問，在得到允許后用藥，對(duì)于保肝藥物來講，嚴(yán)禁三種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)，需要提前詢問臨床藥師，在藥師的指導(dǎo)下保證用藥合理。為保證患者保肝藥使用合理、規(guī)范，相關(guān)人員需要定期組織患者及其家屬學(xué)習(xí)保肝藥的應(yīng)用，并進(jìn)行培訓(xùn)，協(xié)助患者掌握更多保肝藥知識(shí)，促進(jìn)治療效果的提高，保證用藥合理。本研究結(jié)果還顯示，觀察組比對(duì)照組護(hù)理滿意度高，由此可見，藥師參與保肝藥用藥管理，能夠讓患者更加滿意工作人員的工作狀態(tài)及工作情況等。臨床實(shí)際采用保肝藥過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床用藥反饋及監(jiān)督的關(guān)注，對(duì)于臨床藥師而言，一定要參與到查房及醫(yī)囑審核等工作中，與臨床醫(yī)師團(tuán)結(jié)協(xié)作，盡量降低同類藥物重復(fù)給藥、停藥或者減藥等發(fā)生率。除此之外，臨床上通常采取多種藥物聯(lián)合治療方法，臨床藥師需要以保肝藥的作用位點(diǎn)和作用機(jī)制為依據(jù)，對(duì)藥物應(yīng)用合理搭配，熟練掌握保肝藥引起的不良反應(yīng)。

3.3 藥師參與保肝藥用藥管理優(yōu)勢(shì)

惡性腫瘤患者采取抗腫瘤治療方案期間，藥師參與保肝藥用藥管理的優(yōu)點(diǎn)如下：①該方法可協(xié)助醫(yī)師掌握更多保肝藥用藥知識(shí)。藥師參與保肝藥管理期間，藥師需要參與醫(yī)師的查房、會(huì)診、醫(yī)囑審核等工作，對(duì)于醫(yī)師了解更多適應(yīng)證評(píng)估、保肝藥用法等有利。保肝藥用藥管理期間，藥師參與其中，通過專業(yè)性較強(qiáng)的工作人員成立的小組，能夠保證保肝藥用藥標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)師及時(shí)調(diào)整保肝藥用藥劑量和配伍等有利。②結(jié)合培訓(xùn)和綜合評(píng)估等方法，能夠保證保肝藥用藥合理，加快肝細(xì)胞功能恢復(fù)速度，避免藥物進(jìn)一步損傷肝血管和肝細(xì)胞等。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者肝損傷癥狀的出現(xiàn)與藥物聯(lián)合服用存在緊密聯(lián)系，也就是患者聯(lián)合應(yīng)用腫瘤化療藥物與保肝藥物，可能嚴(yán)重?fù)p傷到患者肝臟[13]。除此之外，用藥不規(guī)范也是引起肝損傷發(fā)生的主要因素，因?yàn)槊课换颊吒闻K受損程度不同，腫瘤用藥時(shí)間存在差異，有些甚至出現(xiàn)單次用藥超量現(xiàn)象，據(jù)有關(guān)資料顯示[14]，患者采用保肝藥物時(shí)，需根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》進(jìn)行[15]，或者根據(jù)說明書、醫(yī)囑等用藥。③聯(lián)合用藥過程中，由臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，有助于患者保肝藥用藥規(guī)范，同時(shí)帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)保肝藥知識(shí)，意識(shí)到合理用藥在保證良好治療效果中的重要作用。

綜上所述，臨床采取抗腫瘤藥物肝損傷預(yù)防用藥過程中，保肝藥物取得的效果較好，利用藥師指導(dǎo)保肝藥物的應(yīng)用，可降低不合理用藥發(fā)生率，減少抗腫瘤藥物肝損傷發(fā)生。