1例嚴重多發(fā)傷合并膿毒性休克患者的護理

桑曉明 李玉麗* 王小婷 劉竹浴

（1.山東大學護理與康復學院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濟南，250012；3.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院急救中心，山東 濟南，250012）

嚴重多發(fā)傷為同一致傷原因相繼或同時造成超過1個部位的嚴重創(chuàng)傷，嚴重損傷機體的器官與組織，其病死率高達20%～70%[1]。多發(fā)傷患者常合并感染，嚴重者會導致膿毒癥。膿毒癥是指因感染引發(fā)的宿主反應失調導致的可危及生命的器官功能障礙[2]，在此基礎上，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的低血壓，在給予充分容量復蘇后仍依靠血管活性藥來維持平均動脈壓≥65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以及血乳酸濃度＞2 mmol/L時，可診斷為膿毒性休克[3]。膿毒癥是全球危重患者死亡的重要原因，有研究顯示膿毒癥90 d死亡率為35.5%，膿毒性休克90 d病死率高達53.3%[4]，面對其進展快、病情兇險的特點，臨床醫(yī)護人員應盡早識別和治療護理。山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院于2022年3月收治1例嚴重多發(fā)傷合并膿毒性休克患者，其因機器擠壓致多發(fā)傷，于外院行手術治療，術后感染并導致膿毒性休克，同時患者合并低蛋白血癥、肺炎等增加了治療及護理的難度。經(jīng)過院前急救的無縫接銜接轉運以及院內的多學科精心治療與護理，患者歷經(jīng)14次手術后康復出院，隨訪3月，恢復良好?，F(xiàn)將相關護理經(jīng)驗報道如下。本研究已獲得山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，并已獲得受試對象及親屬的知情同意，受試對象簽署知情同意書。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者男，50歲，因“機器擠壓致多發(fā)傷、疼痛伴活動受限4 d”在外院治療效果不佳，突發(fā)意識喪失，為求進一步治療轉至山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院就診。既往白癜風病史、支氣管肺炎病史。外院CT顯示：肺部彌漫性滲出性病變伴磨玻璃影；L5右側橫突骨折；骨盆及骶骨多發(fā)骨折，右側股骨頸、左側脛腓骨骨折。入院查體示：患者昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓、直徑約3 mm，對光反射遲鈍，體溫為39.2 ℃ ，心率為128次/min，呼吸為18次/min，血壓為 105/60 mm Hg，全身多處軟組織損傷。左下腹造瘺，造口處接造瘺袋，造瘺袋內見少量黃色稀便。骨盆及左側脛腓骨外固定架固定，臀部、肛周、左小腿、右大腿覆蓋VSD引流裝置，臀部、肛周及大腿皮膚軟組織青紫腫脹，有波動感，見較多滲血滲液，并可聞及惡臭（圖1）。臀部見3根引流管接引流袋，部分引流管內見暗紅色引流液。外生殖器腫大、青紫，并見部分皮膚破潰，留置尿管，尿袋內見淡紅色尿液。雙下肢肌力、感覺等查體不合作。雙側足背動脈可觸及搏動。

圖1 創(chuàng)面情況

1.2 治療及轉歸

于2022年3月5日15：10山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院院前急救科接到通知，迅速出動進行轉運，患者血壓78/54 mm Hg，于救護車內行骨髓腔穿刺進行液體復蘇，15∶32到達創(chuàng)傷搶救室，立即給予患者深靜脈置管，進行藥物治療，20 min后即行全身麻醉下開放骨盆骨折清創(chuàng)探查修復術，術中清除壞死組織約2 kg，術中輸血3 000 mL，術后轉入我科創(chuàng)傷監(jiān)護室。在院期間患者先后進行了14次手術及數(shù)次多學科會診，給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除感染灶，嚴格抗生素管理，進行目標導向血流動力學治療、充足的營養(yǎng)支持、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及康復鍛煉等治療措施?；颊哂?022年6月23日康復出院，出院時barthel指數(shù)評分50分，生活自理能力為中度依賴。出院3個月后隨訪，患者恢復良好，barthel指數(shù)評分90分，生活自理能力為輕度依賴（圖2）。

圖2 患者恢復情況

2 救治重點與難點

2.1 創(chuàng)傷一體化救治管理模式

啟動依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術的院前急救與創(chuàng)傷急救中心一體化協(xié)同救治模式，達到創(chuàng)傷急診關口前移至急救車醫(yī)療艙內的目標。山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷一體化救治團隊涵蓋所有核心科室及支撐科室，建立了從院前急救-院內急診-手術室-創(chuàng)傷重癥病房-創(chuàng)傷病房-康復一體化救治管理模式（圖3）。醫(yī)護人員在急救車上第一時間完成血標本采集、心電圖、B超等相關檢查（圖4），同時進行遠程分診（圖5），建立綠色通道，以及遠程多學科會診。結合外院檢查檢驗結果，確定患者初步診斷，在急救車上立即啟動膿毒癥早期集束化治療與護理措施，患者入院20 min即進行了緊急手術。

圖3 創(chuàng)傷一體化救治管理模式

圖4 急救車醫(yī)療艙

圖5 急救車內遠程多學科會診

2.2 膿毒癥早期集束化治療與護理

根據(jù)《膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南》[5-6]，一旦識別膿毒性休克，應立即啟動膿毒癥早期集束化治療措施。該患者在轉運途中出現(xiàn)血容量不足，立即進行了骨髓腔穿刺快速補液，盡早地開始了液體復蘇。患者到達搶救室后在1 h內完成了相關血液學檢查、心電圖、B超等檢查，留取血培養(yǎng)送檢后立即給予亞胺培南抗感染治療。科室經(jīng)過循證方法構建質量改善成果《膿毒癥集束化治療標準執(zhí)行流程》和《膿毒癥集束化治療標準化執(zhí)行核查單》，責任護士進行膿毒癥集束化治療工作的逐項核查，該患者規(guī)范完成了“1 h集束化治療”。

針對膿毒癥患者集束化完成率低、中斷率高的特點[7]，為促進膿毒癥集束化治療的完成，完善了本科室膿毒癥集束化治療護理交接班流程。在護理文書系統(tǒng)導入膿毒癥集束化治療交接班模板，并基于SBAR標準化溝通模式，優(yōu)化了膿毒癥集束化治療的交接班流程，避免集束化治療的中斷和漏項，提高了膿毒癥集束化治療的連續(xù)性。

2.3 感染控制

由于創(chuàng)面嚴重感染，該患者在院期間共經(jīng)歷了14次周密的清創(chuàng)手術。根據(jù)患者病情、感染嚴重程度進行了嚴格的抗生素管理：患者感染重，外院應用派拉西林鈉他唑巴坦鈉效果差，入院后完善感染相關指標檢查，并邀請?zhí)厥饪股貢\，更換為亞胺培南抗感染治療；入院后9 d患者感染指標好轉，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染；入院后21 d細菌培養(yǎng)示銅綠假單孢菌，予以應用派拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療；入院后39 d術后改用美羅培南抗感染治療；入院后73 d改用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染；入院后86 d停用抗生素。

3 主要護理問題與對策

3.1 組織灌注不足：目標導向血流動力學管理

及時、有效的液體復蘇對于穩(wěn)定膿毒癥和膿毒性休克中膿毒癥誘導的組織灌注不足至關重要[8]。根據(jù)患者的中心靜脈壓判斷快速補液試驗效果，并以患者的實時狀態(tài)和反應為依據(jù)，給予目標導向、定量治療。①明確監(jiān)測指標及目標值，將目標值寫在床頭交接板上，制訂“床旁目標導向血流動力學監(jiān)測量化單”，班班交接，保證觀察的連續(xù)性。②關注患者休克的三大窗口反應——意識狀態(tài)（GCS評分）、尿量（若＜0.5 mL/kg及時處理）、皮膚改變（花斑評分越高，死亡風險越高）[9]。③外周循環(huán)灌注的評估：體溫、花斑、毛細血管再充盈時間[10]。④重視血管活性藥物的使用：應用去甲腎上腺素等血管活性藥物時，規(guī)范使用流程，準確調整泵入藥物劑量，血管藥物使用端做好特殊標識，重視更換血管活性藥物的方法，采用雙泵單路方法泵入[11]。

3.2 清理呼吸道無效：分階段胸部物理治療

由于膿毒癥患者感染會誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)危及生命的呼吸損害，其中炎癥導致大量肺毛細血管滲漏和肺泡塌陷，該患者在多次全身麻醉手術期間使用呼吸機輔助通氣，因此根據(jù)患者情況制訂了分階段胸部物理治療康復方案[12]。

第一階段——治療前評估：①患者循環(huán)不穩(wěn)定，但在使用血管活性藥可以維持穩(wěn)定情況下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg；②四肢肌力0～1級；③患者不能自主呼吸，需由呼吸機支持呼吸。胸部物理治療方案：①促進排痰。措施包括氣道濕化、叩擊排痰、振動排痰。②有效吸痰。按需進行吸痰，并使用改良式的吸痰方式（通過軟尺測量氣管插管的長度，加上連接部分的長度，在此基礎上延長1～2 cm得到吸痰管的置入深度），必要時使用支氣管鏡吸痰。③調整呼吸機通氣策略。采用持續(xù)的氣道正壓，壓力支持設置為30～40 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），維持20～40 s，每8 小時1次。④體位管理。床頭抬高30°～40°，翻身每2小時1次；⑤呼吸肌訓練，通過患者吸氣時對抗護士手掌形成吸氣肌阻力，10次/組，2組/次，2次/d。⑥早期個性化目標導向性活動。患者無自主活動時進行被動活動，將患者肢體擺放為功能位，每日定時進行四肢被動運動。由于該患者全身多處骨折，為其定制了個性化的早期活動方案：其左下肢脛腓骨骨折術后，行屈曲、背伸、內收、外展、旋內、旋外動作，右下肢股骨頸骨折術后，行被動踝泵運動及膝關節(jié)屈曲運動，20 min/次，2次/d。⑦由于患者左側脛腓骨骨折支架外固定，僅在其右下肢行氣壓治療，30 min/次，2次/d，預防患者下肢深靜脈血栓。

第二階段——治療前評估：①患者意識清醒；②循環(huán)相對穩(wěn)定；③2級≤四肢肌力≤3級；④患者有部分吸氣功能，但功能較弱。在第一階段胸部物理治療方案的基礎上完成如下內容。①咳嗽訓練：鼓勵患者在咳嗽前先進行5～6次的深呼吸訓練，深吸一口氣，之后屏氣2 s，隨后連續(xù)咳嗽2～3次；②主動呼吸循環(huán)技術：包括腹式呼吸、胸廓擴張呼吸和用力呼氣技術，3組/次，2次/d；③早期活動：以主動運動為主，評估患者的活動能力，先進行主動輔助運動，逐漸過渡到主動抗重力運動，時間為30 min/次，2次/d，采用握力訓練4次/d，10～20 min/次，來進行上下肢功能的鍛煉。

第三階段——治療前評估：①患者意識清醒，能配合操作；②循環(huán)穩(wěn)定；③四肢肌力＞ 3級。在第二階段胸部物理治療方案的基礎上，實行胸部物理治療康復方案：①氣道管理促進排痰，鼓勵患者自主咳痰，胸部震動排痰儀，1次/d，輔助排痰；②呼吸肌訓練策略：版式呼吸加強訓練：患者仰臥位腹部放置沙袋，沙袋重量從0.5 kg逐漸增加到2 kg，10～20 min/次，2次/d。人工阻力呼吸訓練：采取吹氣泡、氣球等方法，10～20 min/次，逐漸增加訓練次數(shù)；③根據(jù)患者的情況，鼓勵患者由床上坐位到床邊坐位逐漸過渡，患者病情耐受，依據(jù)患者耐受度由護士協(xié)助床邊站立逐漸過渡到輔助行走。出院后3個月回訪，患者已獨立行走；④去除外固定支架后，患者采用雙下肢氣壓治療，30 min/次，2次/d。

3.3 基于eCASH理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

基于eCASH理念，即Early-早期，Comfortable-舒適化，Analgesia-鎮(zhèn)痛，Sedation-最小劑量鎮(zhèn)靜，Humane-最大化人文關懷[13]。①疼痛評估：采用數(shù)字評價量表（NRS）。②控制誘因：保持傷口處于覆蓋、濕潤的狀態(tài)；使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料。③合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)靜采用3C法則[14]：平靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（cooperative），相當于RASS -2～0分，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。優(yōu)先使用更換體位等非藥物止痛手段，遵醫(yī)囑按“三階梯療法”應用止痛藥，首選阿片類、非阿片類藥物聯(lián)合治療，個體化鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛結合[15]。

3.4 術后譫妄的預防

根據(jù)ESCAPE集束化預防譫妄，具體措施如下。①睡眠管理：聲光控制、放松療法，利用耳塞、眼罩，聯(lián)合輕緩的音樂，改善睡眠。盡量減少夜間醫(yī)療活動，降低病房內噪音。②有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：從低劑量開始，滴至有效鎮(zhèn)靜目標為止，定期回顧總結用藥劑量，逐漸減量停藥。采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法，避免撤藥反應。③重視和加強與患者的溝通交流，利用平板電腦、手機等工具轉移患者的注意力，增加趣味性。④預防定時定向力障礙，每日清晨由護士、家屬共同為患者進行主動或被動運動，臨床患者互相問好，增加住院儀式感[16]。

4 小結

本患者為嚴重多發(fā)傷合并多處皮膚軟組織感染、壞死，病死率、致殘率高，救治成功率較低?；颊咦罱K轉危為安，達到了“保命、保功能”的目標，既得益于先進的創(chuàng)傷救治理念、精細的圍術期管理及無縫的多學科協(xié)作配合，又得益于早期規(guī)范化的膿毒癥集束化治療與護理。膿毒癥集束化治療是救治膿毒癥患者的核心，規(guī)范化的集束化治療可明顯改善膿毒癥患者預后[5]。研究發(fā)現(xiàn)，由護士積極參與膿毒癥早期識別及集束化護理措施，可縮短膿毒癥患者住院時間，醫(yī)護人員執(zhí)行集束化治療的依從性更高，膿毒癥患者預后更好[6]。同時，感染控制、組織灌注改善、綜合胸部物理治療等措施的落實也同樣功不可沒。膿毒癥可影響外周血管系統(tǒng)，使循環(huán)功能惡化。在血流動力學管理中，血管加壓藥的使用一直是膿毒性休克治療的基石，以解決血管阻力低、低血壓和繼發(fā)于大量炎癥的器官灌注不良問題。在院期間對患者展開全方位的動態(tài)評估，為患者制訂了個體化的護理對策，才能落實精細化的護理措施，做到早期識別、動態(tài)監(jiān)測、個體化的護理，從而提高患者的救治成功率。