基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理預(yù)防老年患者院內(nèi)下呼吸道感染的作用

劉 敏

（石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，新疆 石河子，832000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，老年患者的院內(nèi)管理逐漸受到重視，已成為保障老年患者生命安全與改善預(yù)后的有效途徑[1]。不過由于老年患者自身免疫功能紊亂、機體防御系統(tǒng)受到影響，患者容易出現(xiàn)院內(nèi)下呼吸道感染，此情況的出現(xiàn)對患者極為不利，嚴重危害到患者的生命健康[2-3]。院內(nèi)下呼吸道感染也稱醫(yī)源性感染，包括住院時發(fā)生的感染以及院內(nèi)獲得并于出院后發(fā)生的感染[4]。院內(nèi)下呼吸道感染是院內(nèi)感染的重要類型，比例為75.0%以上，主要包括支氣管感染、肺部感染等，為此加強預(yù)防管理具有重要價值。PDCA循環(huán)包括P-Plan計劃、D-Do實施、C-Check檢查、A-Action處理等四個階段，可對根本原因進行分析，找出問題的根本，然后進行持續(xù)性改進，以促進管理質(zhì)量的螺旋式上升[5]?；赑DCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理是護理管理的重要類型之一，可用于提高患者的護理質(zhì)量，還可節(jié)省護理資源，也有利于醫(yī)院護理核心競爭力的提高[6]。本研究具體探討了基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理預(yù)防老年患者院內(nèi)下呼吸道感染的作用，以促進降低院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2023年3月石河子綠洲醫(yī)院收治的78例托老、臨床關(guān)懷的老年住院患者為研究對象，根據(jù)隨機信封抽簽原則分為對照組與質(zhì)控管理組，每組39例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。兩組患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較[（）/ n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（）/ n（%）]

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）住院時間（d）免疫抑制劑使用侵入性治療（氣管切開/氣管插管/深靜脈導(dǎo)管/泌尿道插管）質(zhì)控管理組3967.21±2.9520/1914.21±0.3326（66.70）14/7/13/5對照組3967.10±3.1821/1814.18±0.4324（61.50）16/5/12/6 t/χ20.1580.0510.3460.2230.598 P 0.8750.8210.7300.6370.897

1.2 納入與排除標準

納入標準：①參考病史、感染的典型臨床表現(xiàn)，符合《醫(yī)院感染診斷標準》[7]中下呼吸道感染的診斷標準；②年齡60～80歲；③住院時間≥3 d；④臨床資料完整；⑤入院前未發(fā)生下呼吸道感染；⑥調(diào)查期間未發(fā)生死亡情況。

排除標準：①存在相關(guān)治療禁忌證者；②合并高危傳染性疾病者；③資料不全者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并精神疾病者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)護理，主要為環(huán)境護理、生命體征的監(jiān)測與日常護理等；指導(dǎo)對患者進行健康宣教，加強行為護理與飲食護理。

質(zhì)控管理組在對照組護理的基礎(chǔ)上給予基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理，具體措施如下：基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理目標為降低老年患者院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生率，能及時解決家屬及患者住院期間的顧慮，改善患者預(yù)后。

P階段：首選查找傳統(tǒng)護理中存在的問題進行分析，了解問題為何會發(fā)生。主要包括：①護理人員的能力和綜合知識參差不齊，個別護理人員經(jīng)驗不足。②護理質(zhì)量管理方面存在一定問題，包括流程不合理、制度不夠完善、臨床出現(xiàn)的問題反饋不及時等。③未將患者放在護理工作的首要位置，護理人員的責(zé)任性不強、不能充分滿足患者的需求，導(dǎo)致患者的滿意度較低。針對上述問題，制訂具體的合理性的處理方案和管理目標，成立護理小組，成員包括責(zé)任護士、?？谱o士、臨床醫(yī)師等人，負責(zé)制訂并實施整個護理計劃。將計劃分為周計劃、月計劃，歸納總結(jié)本月的問題，提出處理方案，列入下個月管理工作檢查的重點，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

D階段：根據(jù)實際評估結(jié)果提出有效的改進策略：①加強培訓(xùn)：對醫(yī)院相關(guān)護理人員、業(yè)務(wù)骨干等定期進行院內(nèi)、院外的培訓(xùn)，培訓(xùn)可根據(jù)學(xué)歷、能級；如中專、大專；對護士護師的理論基礎(chǔ)和臨床技術(shù)操作進行重點培訓(xùn)，而對于護師、主管護師以上本科學(xué)歷的護理人員，則重點擴展其科研能力，積極倡導(dǎo)在職學(xué)習(xí)，提高整體綜合素質(zhì)。②積極完善護理質(zhì)量管理：根據(jù)臨床實際情況，完善既往的護理管理內(nèi)容，制訂一套詳細、合理的護理管理目標、達到“技術(shù)操作規(guī)范、服務(wù)流程標準”。③指導(dǎo)護理人員以患者為主體，盡量滿足其在護理期間提出的合理要求，加強對患者及家屬陪護的健康宣教，日常多和患者及家屬護工溝通，提高患者對自身護理的積極性，定期了解家屬及患者對護理工作的滿意度。④加強手衛(wèi)生管理，掌握標準洗手的方法并考核，充分提高護理人員的積極性、主動性和參與性。

C階段：定期（每周、每月）監(jiān)督并檢查護理質(zhì)量，評估與分析每個階段的護理結(jié)果，明確其與護理計劃的差異性，及時動態(tài)調(diào)整（人、物等方法）完善院內(nèi)下呼吸道感染控制理念與規(guī)范措施，必要時進行糾正與完善。

A階段：召開護理質(zhì)量管理委員會，討論上一階段的護理質(zhì)量管理情況，對于優(yōu)勢地方繼續(xù)進行保持。對于薄弱環(huán)節(jié)，及時總結(jié)存在的問題，然后進行整改，在下一周期的護理工作中進行實施。

兩組護理觀察時間均為1個月。

1.4 觀察指標

①記錄兩組護理期間出現(xiàn)的院內(nèi)下呼吸道感染情況，包括支氣管炎、支氣管擴張、肺部感染等。院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生率=（支氣管炎+支氣管擴張+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②記錄兩組在護理1個月期間出現(xiàn)的不良事件，包括摔倒、未及時更換輸液瓶、誤吸、用藥錯誤等。不良事件發(fā)生率=（摔倒+未及時更換輸液瓶+誤吸+用藥錯誤）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③在護理1個月后，記錄與調(diào)查兩組患者的生存質(zhì)量評分，采用生存質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進行評估，包含心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能等4個維度74項條目，所有條目的評分均為1～5分，分數(shù)與生存質(zhì)量成正比關(guān)系。

④在護理1個月后，調(diào)查患者對護理工作的滿意度，評分為0～100分，包括三個級別：非常滿意（＞90分）、不滿意（80～90分）、比較滿意（＜80分），滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護理期間院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生情況比較

護理期間，質(zhì)控管理組支氣管擴張、支氣管炎、肺部感染等院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理期間院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組護理期間不良事件發(fā)生情況比較

護理期間，質(zhì)控管理組摔倒、未及時更換輸液瓶、誤吸、用藥錯誤等不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理期間不良事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組護理1個月后生存質(zhì)量評分比較

護理1個月后，質(zhì)控管理組心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能等生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理1個月后生存質(zhì)量評分比較 （，分）

表4 兩組護理1個月后生存質(zhì)量評分比較 （，分）

組別例數(shù)心理功能物質(zhì)生活軀體功能社會功能質(zhì)控管理組3958.62±4.5557.20±2.1557.21±5.1458.09±4.71對照組3952.29±5.8251.49±2.8651.58±7.4753.32±5.25 t 5.351 9.966 3.877 4.223 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組護理1個月后護理滿意度比較

護理1個月后，質(zhì)控管理組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護理1個月后的護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

下呼吸道感染是指環(huán)狀軟骨以下氣管、肺組織、支氣管的感染，包括急性支氣管擴張、支氣管炎、肺部感染等，多發(fā)生于老年人。院內(nèi)下呼吸道感染自醫(yī)院出現(xiàn)時就已經(jīng)出現(xiàn)，嚴重威脅著患者生命健康，住院時間極大延長，使病死率顯著提升[7]。尤其是老年患者病情多比較為重，免疫能力低下，更加容易發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染[8]。并且在未入院前，很多老年患者已經(jīng)進入意識不清或昏迷狀態(tài)，伴隨有呼吸困難或者呼吸衰竭等癥狀，自主神經(jīng)功能部分甚至全部喪失，在診治中不可避免地進行一些侵入式操作，很容易破壞患者皮膚、黏膜等屏障，這會受到許多細菌的侵襲，增加了院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生的概率[9]。研究顯示，80.0%左右的院內(nèi)下呼吸道感染是可以預(yù)防的，采用有效護理管理工具持續(xù)關(guān)注院內(nèi)護理環(huán)節(jié)，降低院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生率，對保障患者治療安全與提高護理品質(zhì)具有重要的意義[10]。本研究結(jié)果顯示，護理期間，質(zhì)控管理組支氣管擴張、支氣管炎、肺部感染等院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護理期間，質(zhì)控管理組摔倒、未及時更換輸液瓶、誤吸、用藥錯誤等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理能有效預(yù)防老年患者院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生，也可降低不良事件發(fā)生率。從機制上分析，基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理既提高了護理管理者的管理能力和管理水平，又提高了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和執(zhí)行力，能夠有效提高跨部門的合作效率，高效利用各種資源，提高護理質(zhì)量，從而持續(xù)降低院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生率，也可為保障患者治療安全提供依據(jù)[11]。

多數(shù)老年患者具有住院時間長、年齡大、創(chuàng)面大、侵入性操作繁多、使用免疫抑制劑多等特點，上述都為院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生的危險因素，也不利于患者預(yù)后改善[12]。本研究結(jié)果顯示，護理1個月后，質(zhì)控管理組心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能等生存質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理能提高老年患者的生存質(zhì)量。基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理為一種自上而下、具有邏輯性和系統(tǒng)性的質(zhì)量管理工具，能夠找出傳統(tǒng)護理過程中的不足之處，并對潛在問題進行探討以及對程序中的核心內(nèi)容進行分析，制訂有效的護理措施及改進方案，促進改善患者的預(yù)后[13-15]。

本研究顯示，護理1個月后，質(zhì)控管理組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理能提高老年患者的護理滿意度。從機制上分析，基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理明確了護理管理的具體步驟，需要根據(jù)護理工作中存在的問題確定相關(guān)主題，選擇改進的方案，制訂改進方案的具體步驟和目標，顯著提升護理工作的針對性，提升護理有效性[16-18]。并且基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理通過采用科學(xué)方法探究護理工作的各個環(huán)節(jié)，找出哪些因素能夠引起院內(nèi)下呼吸道感染，進而制訂針對性改進方案，從而實現(xiàn)持續(xù)改進工作質(zhì)量的目的，改善護患關(guān)系[19-20]。不過患者院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生也受樣本量、研究區(qū)域、患者個體差異等因素的影響，仍有部分結(jié)論有一定的偏倚性，且本次研究調(diào)查病例數(shù)過少，將在下一步研究中，擴大樣本量并排除相關(guān)干擾因素后深入分析。

綜上所述，基于PDCA循環(huán)的全程質(zhì)控管理能有效預(yù)防老年患者院內(nèi)下呼吸道感染的發(fā)生，提高醫(yī)院護理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，提高生存質(zhì)量，對于護患關(guān)系的改善起著積極作用。