基于損傷控制理論的救治管理對(duì)肝臟與膽管外傷患者救治效果的影響

劉 燕,郭志麗,尚培中,李曉武,王 金

肝臟與膽管外傷是臨床常見腹部創(chuàng)傷,在各種腹部外傷中僅次于脾臟及小腸,除肝膽實(shí)質(zhì)損傷外,常伴發(fā)周圍血管及全身多發(fā)傷,易發(fā)生感染、休克等并發(fā)癥,具有較高的致殘率和病死率,且臨床處理較棘手,通常需多科室協(xié)作救治[1]。近年來,隨著對(duì)創(chuàng)傷后機(jī)體生理病理變化的不斷深入研究及損傷控制理論的發(fā)展,臨床對(duì)急性創(chuàng)傷的病情評(píng)估、臨床分類及復(fù)蘇和救治發(fā)生了巨大變化[2-3]。損傷控制是嚴(yán)重外科疾患的一項(xiàng)救治理念,即根據(jù)患者病損范圍、全身情況、后續(xù)治療條件及術(shù)者技術(shù)等為患者制訂最終救治方案[4],目前已將其廣泛應(yīng)用于多發(fā)傷、骨折等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5-6],根據(jù)患者損傷程度進(jìn)行急救管理,以增強(qiáng)患者耐受力,為后續(xù)治療提供有利條件。目前,關(guān)于損傷控制理論在肝臟與膽管外傷中的應(yīng)用研究較為匱乏,無法明確其在該類傷者中的應(yīng)用效果。鑒于這一背景,本研究將基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者,以期為臨床提高肝膽創(chuàng)傷救治效果奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2022年8月—2023年3月張家口市第一醫(yī)院收治的肝臟與膽管外傷102例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)處理方案不同分組,將實(shí)施常規(guī)急診救治的50例納入對(duì)照組,將實(shí)施基于損傷控制理論救治管理的52例納入觀察組。其中男57例,女45例;年齡18～60(42.17±8.68)歲。本研究經(jīng)張家口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2022033),患者均知情同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均為我院收治的因交通事故、高處墜落、銳器、機(jī)器及其他因素造成的腹部外傷患者,入院后均經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查確診為肝臟與膽管外傷患者;損傷程度(ISS)評(píng)分≥16分;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院處理后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院接受后續(xù)救治者;受傷后經(jīng)外院急救轉(zhuǎn)入我院接受后續(xù)救治者;受傷前存在肝膽基礎(chǔ)疾病者;存在其他急慢性嚴(yán)重疾病者。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診救治,急診入院后查看患者呼吸、意識(shí)、脈搏及傷情,并予抗休克、控制出血、處理胸腹腔臟器及呼吸道的順序進(jìn)行急救處理,建立靜脈通道,包扎傷口及止血,及時(shí)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查,并根據(jù)患者病情及損傷情況轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)科室,對(duì)有手術(shù)指征者及時(shí)手術(shù)治療。

觀察組實(shí)施基于損傷控制理論的救治管理:1)急救處理:入院后,開通多條靜脈通道,根據(jù)限制性容量復(fù)蘇原則完成輸血、輸液等復(fù)蘇,通知相關(guān)部門會(huì)診,以明確肝臟與膽管外傷傷情,對(duì)于活動(dòng)性出血者,立即行床旁壓迫填塞止血,迅速完善術(shù)前檢查,轉(zhuǎn)送手術(shù)室。同時(shí),對(duì)患者及家屬進(jìn)行簡單宣教和心理疏導(dǎo),以提高治護(hù)配合度,增強(qiáng)治療信心,更好地落實(shí)急救管理。2)首次手術(shù):對(duì)于肝臟外傷患者早期以控制出血和簡化手術(shù)為主,如清除血腫、肝修補(bǔ)術(shù)、紗布填塞及帶蒂大網(wǎng)膜填塞等,待復(fù)蘇治療后再行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除、創(chuàng)面深部褥式縫合聯(lián)合止血紗布填塞等確定性手術(shù);對(duì)于膽管外傷患者早期實(shí)施臨時(shí)性膽管和腹腔引流或確定性膽管修補(bǔ)術(shù)等損傷控制性手術(shù),以實(shí)現(xiàn)膽汁、胃液及胰液分流,促進(jìn)修補(bǔ)后傷口愈合,待生理指標(biāo)基本恢復(fù)正常后行確定性手術(shù)。3)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)復(fù)蘇:臨時(shí)性關(guān)腹后開始復(fù)蘇,糾正臟器功能紊亂,穩(wěn)定循環(huán),改善心肺功能。復(fù)蘇措施包括機(jī)械通氣、糾正酸堿失衡、復(fù)溫及糾正凝血障礙。對(duì)于ISS評(píng)分≥25分的危重肝臟與膽管外傷患者轉(zhuǎn)入ICU,密切監(jiān)護(hù)生命體征,糾正因失血過多而引起的通氣障礙及血流動(dòng)力學(xué)異常,最大程度恢復(fù)體溫、緩解凝血障礙及糾正代謝性酸中毒,并需注意再次行全面體檢,以進(jìn)一步明確損傷狀況,避免漏診。4)確定性手術(shù):經(jīng)復(fù)蘇處理后,待各項(xiàng)生理及心肺指標(biāo)改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、酸堿平衡恢復(fù)后,考慮行確定性手術(shù)。手術(shù)目的是取出填塞物,探查腹腔,再次評(píng)估損傷程度,沖洗,放置引流管,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),并開通腸內(nèi)營養(yǎng)通路,確保機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)一般資料:統(tǒng)計(jì)2組性別、年齡、ISS評(píng)分、合并癥、創(chuàng)傷原因等情況。2)救治相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。3)損傷嚴(yán)重程度:急救干預(yù)前后采用ISS量表[7]評(píng)估,評(píng)分范圍1～75分,得分越高表示患者損傷程度越嚴(yán)重,根據(jù)評(píng)分可分為輕傷(<16分)、重傷(16～24分)、嚴(yán)重傷(≥25分)。4)分別于急救干預(yù)前后采集2組靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定髓過氧化物酶(MPO),以硫代巴比妥酸法、比色法分別測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,試劑盒均購自中山生物工程有限公司。5)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)2組多器官功能障礙綜合征(MODS)、膽汁性腹膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血及失血性休克等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組性別、年齡、ISS評(píng)分、創(chuàng)傷原因、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組肝臟與膽管外傷一般資料比較

2.2 救治相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組肝臟與膽管外傷救治相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 損傷嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前,2組損傷嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組損傷嚴(yán)重程度較干預(yù)前減輕,且觀察組輕于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝臟與膽管外傷干預(yù)前后損傷嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.4 氧化應(yīng)激比較

干預(yù)前,2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后2組MPO、MDA水平均較干預(yù)前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后2組SOD水平較干預(yù)前升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝臟與膽管外傷干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥比較

觀察組MODS、失血性休克發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 2組肝臟與膽管外傷并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

近年來,嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為傷殘、死亡的主要原因之一。有研究報(bào)道,創(chuàng)傷成為全球第三位死因,居于心血管疾病、腫瘤之后[8]。肝臟是體積最大的實(shí)質(zhì)性器官,調(diào)查顯示,肝臟外傷占腹部閉合性外傷的16%～20%,短時(shí)間內(nèi)出血量多,病情變化迅速[9]。創(chuàng)傷致肝外膽管損傷屬于肝門損傷的一部分,外力作用下膽管損傷多伴下腔靜脈、門靜脈、十二指腸及胰腺等損傷,救治難度高,不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加,給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

損傷控制是由美國海軍首次提出,后被廣泛用于急診嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理,采用有效且損傷相對(duì)輕微、簡單可行的急救措施,以早期處理致命性創(chuàng)傷,而對(duì)于非致命性創(chuàng)傷實(shí)施復(fù)蘇及計(jì)劃性分期手術(shù)處理[10-11]。以往研究證實(shí),在損傷控制理論指導(dǎo)下,遵循上述原則展開相關(guān)處理,患者生存率明顯提升,且預(yù)后良好[12]。由此,本研究對(duì)肝臟與膽管外傷患者實(shí)施基于損傷控制理論的救治管理,將整個(gè)救治過程主要分為3個(gè)階段。第一階段,急救處理階段,通過系列急救處理措施及各項(xiàng)檢查,可降低創(chuàng)傷損害,穩(wěn)定生命體征,明確診斷,利于后續(xù)救治;第二階段,清創(chuàng)、控制出血及病情評(píng)估階段,可促進(jìn)生理和生命復(fù)蘇,以達(dá)到改善心肺功能、穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)、糾正生理功能紊亂等目的,為后續(xù)手術(shù)提供有利條件;第三階段,待肝臟與膽管外傷患者病情穩(wěn)定后,實(shí)施確定性手術(shù),這種分階段的損傷控制性救治管理可避免早期手術(shù)的二次打擊,減輕機(jī)體損傷程度,對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后具有積極作用[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)、術(shù)后肛門首次排氣及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,出血量明顯少于對(duì)照組,與以往關(guān)于其他創(chuàng)傷患者的研究結(jié)果一致[15-17],進(jìn)一步證實(shí),基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者可獲取良好的救治效果,有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

此外,研究報(bào)道,機(jī)體損傷程度是創(chuàng)傷患者術(shù)后早期康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與術(shù)后住院時(shí)間密切相關(guān)[18]。肝膽外傷后病情嚴(yán)重,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高。為此,在整個(gè)急救管理中,本研究根據(jù)損傷控制理論進(jìn)行分階段的損傷控制性救治,可有效避免加重原發(fā)損傷,將創(chuàng)傷后的醫(yī)源性刺激和二次打擊最小化,有助于減輕損傷程度,降低應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激在創(chuàng)傷性損傷中扮演了重要角色,且強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不利于術(shù)后康復(fù)及疾病轉(zhuǎn)歸[19-20]。SOD、MDA、MPO是臨床常見的氧化應(yīng)激指標(biāo),研究顯示,SOD能有效清除自由基,發(fā)揮抗氧化作用;MDA可直接反映機(jī)體氧自由基含量、活性和脂質(zhì)過氧化程度[21-23]。另有研究發(fā)現(xiàn),MPO上調(diào)可誘導(dǎo)氧自由基大量生成,刺激MDA合成,造成組織損傷[24]。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組損傷程度及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)均輕于對(duì)照組,可見基于損傷控制理論的救治管理可減輕機(jī)體損傷及應(yīng)激損傷,這可能也是該模式發(fā)揮有效作用的重要原因之一。肝膽外傷后易發(fā)生失血性休克及膽汁性腹膜炎,并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高[25-26]。對(duì)于嚴(yán)重肝膽外傷患者,損傷控制理論尤為重要,需貫穿救治始終,穩(wěn)定生命體征,為臟器及機(jī)體功能的恢復(fù)提供充足時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組失血性休克、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組,可見基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者可減輕并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善臨床結(jié)局。

綜上,在損傷控制理論指導(dǎo)下,對(duì)肝臟與膽管外傷患者開展分階段損傷控制性的救治管理,可降低連續(xù)且過多的手術(shù)操作對(duì)機(jī)體造成的二次創(chuàng)傷,使患者應(yīng)激及損傷程度進(jìn)一步降低,臨床結(jié)局得以改善。