基于神經(jīng)、認(rèn)知及肢體功能的高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后姿勢控制障礙患者效果

馬新平,朱 瑜

腦梗死是常見心腦血管疾病,嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全,已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。腦梗死后多數(shù)患者會(huì)遺留功能障礙,其中姿勢控制障礙加劇了跌倒風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和安全。目前,臨床上對(duì)腦梗死后姿勢控制障礙尚無特效治療方案,常采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練往往缺乏確定、規(guī)范、系統(tǒng)的量化要求,效果欠佳[2]。有研究顯示,量化康復(fù)訓(xùn)練通過制訂具體的訓(xùn)練時(shí)間、頻率,能夠提升康復(fù)效果,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[3]。目前,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種無創(chuàng)治療方式,被用于腦梗死后的康復(fù)治療,取得了良好效果[4]。近年來,關(guān)于量化康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS在腦梗死后姿勢控制障礙患者中應(yīng)用效果的相關(guān)研究較少。有研究認(rèn)為,相比低頻rTMS,高頻rTMS在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面更具優(yōu)勢,且具備一定安全性[5]。鑒于此,本研究將高頻rTMS與量化康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合,探討其對(duì)腦梗死后姿勢控制障礙患者神經(jīng)、認(rèn)知及肢體功能的影響,以期為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月于臨汾市中心醫(yī)院接受治療的腦梗死后姿勢控制障礙120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,每組40例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)臨汾市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):YP2020-05-02號(hào)),患者簽署知情同意書。

表1 3組腦梗死后姿勢控制障礙一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;初次發(fā)病,且為單側(cè)病灶,處于康復(fù)期;站立位平衡功能分級(jí)1～2級(jí);意識(shí)清楚,具有一定認(rèn)知功能,簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥21分,能夠配合治療與康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)存在金屬植入物、體內(nèi)有起搏器者;刺激部位顱骨缺損者;有癲癇、腦外傷史者;合并腦萎縮及帕金森綜合征等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;合并先天肢體功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及全身感染者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神異常不能配合治療與康復(fù)鍛煉者。

1.4 治療方法

1)基礎(chǔ)干預(yù):所有患者予常規(guī)治療,同時(shí)給予肢體功能、手功能、肩關(guān)節(jié)及負(fù)重等康復(fù)訓(xùn)練。2)對(duì)照1組:給予高頻rTMS治療,使用經(jīng)顱磁刺激儀(常州思雅醫(yī)療器械有限公司,YS6001T型),采用“8”字形線圈進(jìn)行刺激。干預(yù)前,測定皮層運(yùn)動(dòng)閾值(MT),即最佳刺激靶點(diǎn)。取坐位,于C3點(diǎn)周圍10 mm作為刺激點(diǎn)刺激10次,將誘發(fā)電位高于50 μV作為最佳刺激點(diǎn),刺激強(qiáng)度為該側(cè)半球MT。于患側(cè)靶點(diǎn)水平放置線圈,強(qiáng)度80%MT,頻率10 Hz,序列間歇10 s,每序列15脈沖,共100序列。每次20 min,每日1次,每周治療5次。連續(xù)干預(yù)4周。3)對(duì)照2組:采取量化康復(fù)訓(xùn)練,按照由淺到深、由慢到快的原則量化康復(fù)訓(xùn)練,并由專業(yè)護(hù)師進(jìn)行指導(dǎo),監(jiān)督執(zhí)行量化標(biāo)準(zhǔn)。a.肢體功能鍛煉。取物鍛煉:前臂取中立位,模擬抓握物體,旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)做伸屈運(yùn)動(dòng),每組5次,每日3組?？刂颇芰﹀憻?側(cè)臥位,患側(cè)肢體旋轉(zhuǎn)至中立位,固定一側(cè)肩關(guān)節(jié),另一側(cè)手放在肩關(guān)節(jié)上做前進(jìn)、后退、外展、內(nèi)旋、提拉、下降動(dòng)作,每組10次,每日3組。b.關(guān)節(jié)鍛煉。選取直徑2 mm左右繩子,從遠(yuǎn)端向近端對(duì)每一手指進(jìn)行纏繞,同樣方法對(duì)手掌至腕關(guān)節(jié)進(jìn)行纏繞,每次10 min,每日3次。c.肩部控制鍛煉?；颊呷∽?軀干固定于椅背,雙肘伸直,雙手握住,肩部前屈90°,利用肩胛前屈以手觸碰桌面治療球,并保持5～8 s,然后恢復(fù)至初始位置,每組5次,每日2組。d.平衡站立訓(xùn)練。行單腿交替站立訓(xùn)練,每次2組,每日2次。e.日常生活能力鍛煉。鼓勵(lì)并輔助患者完成穿脫衣、大小便、洗漱等日常操作,并將動(dòng)作分解進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練,每次30 min,每日3次。連續(xù)干預(yù)4周。4)觀察組:采用高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練。高頻rTMS治療方法同對(duì)照1組,量化康復(fù)訓(xùn)練方式同對(duì)照2組。連續(xù)干預(yù)4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1)臨床療效:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分減少>90%,癥狀、體征基本消失,為基本痊愈;NIHSS評(píng)分減少50%～90%,癥狀、體征改善明顯,為顯效;NIHSS評(píng)分減少15%～<50%,癥狀、體征緩解,為有效;NIHSS評(píng)分減少<15%,癥狀、體征無緩解或加重,為無效?；救?、顯效和有效計(jì)入總有效[7]。2)神經(jīng)及認(rèn)知功能:以NIHSS評(píng)估干預(yù)前后神經(jīng)損傷程度,共42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[8]。采用MMSE量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后智力情況,共30分,評(píng)分與智力狀態(tài)呈正相關(guān)[9]。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估干預(yù)前后認(rèn)知障礙程度,分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好[10]。3)上下肢運(yùn)動(dòng)功能及軀體平衡功能:以簡式Fugl-Meyer功能量表(FMA)測定干預(yù)前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能,共100分,分?jǐn)?shù)越高說明上下肢功能越好[11]。以Brunel平衡量表(BBS)與卒中患者姿勢控制量表(PASS)共同評(píng)估軀體平衡功能,其中BBS總分45分,分?jǐn)?shù)越高說明平衡能力越好[12];PASS共36分,分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強(qiáng)[13]。4)步態(tài)運(yùn)動(dòng)參數(shù):采用P&S Mechanics Co., Ltd的步態(tài)訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)Walkbot System測定干預(yù)前后步頻、步速、跨步長比率[14]。5)表面肌電圖:以表面肌電圖(美國Noraxon公司,型號(hào):MyoSstem 1400)監(jiān)測干預(yù)前后肱二頭肌和肱三頭肌均方根值(RMS)。6)生活質(zhì)量:以腦卒中專門生活質(zhì)量評(píng)估量表(SS-QOL)評(píng)估干預(yù)前后生活質(zhì)量,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好[15]。7)不良反應(yīng):記錄3組治療期間不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

干預(yù)后,3組總有效率總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組總有效率高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05),見表2。

表2 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)后臨床效果比較[例(%)]

2.2 NIHSS、MMSE和MoCA評(píng)分比較

干預(yù)后,3組NIHSS、MMSE和MoCA評(píng)分總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,3組NIHSS、MMSE和MoCA評(píng)分均較干預(yù)前得以改善,且觀察組NIHSS評(píng)分<對(duì)照1組<對(duì)照2組,MMSE和MoCA評(píng)分>對(duì)照1組>對(duì)照2組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)前后NIHSS、MMSE和MoCA評(píng)分比較分)

2.3 上下肢運(yùn)動(dòng)功能及軀體平衡功能比較

干預(yù)后,3組上下肢FMA和PASS、BBS評(píng)分總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,3組上下肢FMA和PASS、BBS評(píng)分均較干預(yù)前得以改善,且觀察組均較對(duì)照1組和對(duì)照2組高(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能及軀體平衡功能比較分)

2.4 步態(tài)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

干預(yù)后,3組步態(tài)運(yùn)動(dòng)參數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,3組步頻、步速和跨步長比率均較干預(yù)前升高,且觀察組高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表5 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)前后步態(tài)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

2.5 表面肌電圖比較

干預(yù)后,3組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘表面肌電圖RMS總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,3組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘表面肌電圖RMS均較干預(yù)前得以改善,且觀察組高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05,P<0.01)。見表6。

表6 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)前后表面肌電圖均方根值比較

2.6 生活質(zhì)量比較

干預(yù)后,3組SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)后,3組SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照1組和對(duì)照2組(P<0.05,P<0.01)。見表7。

表7 3組腦梗死后姿勢控制障礙干預(yù)前后腦卒中專門生活質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)分比較分)

2.7 不良反應(yīng)比較

治療期間,僅觀察組1例在初次高頻rTMS治療時(shí),表現(xiàn)出恐懼、緊張情緒,經(jīng)健康宣教、指導(dǎo)及安撫后,順利完成治療,其他患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

姿勢控制是人體保持平衡與活動(dòng)的基礎(chǔ),其穩(wěn)定性和方向性會(huì)隨著環(huán)境和任務(wù)的變化而改變,在日常生活中發(fā)揮著重要作用。腦梗死后姿勢控制障礙是由于中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致姿勢調(diào)整機(jī)制受損,自身活動(dòng)無法隨環(huán)境變化而調(diào)整,若受到外力,機(jī)體平衡能力無法有效控制[16]。因此,恢復(fù)患者軀體平衡能力,改善肢體功能,是腦梗死患者康復(fù)重點(diǎn)。

大腦半球皮質(zhì)功能失衡是引起腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能異常的重要因素[17]。rTMS的作用機(jī)制在于通過不同頻率的磁刺激,維持腦半球興奮性平衡,進(jìn)而促進(jìn)受損傷組織自我修復(fù),從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[18]。舒馨馨等[19]研究表明,應(yīng)用高頻rTMS治療腦卒中后姿勢控制障礙患者能夠改善姿勢控制能力,提升生活質(zhì)量。量化康復(fù)訓(xùn)練通過明確訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練頻次與強(qiáng)度,并對(duì)患者康復(fù)加以監(jiān)督,可以有效提升康復(fù)效果,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。HUANG等[20]研究指出,量化康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高軀干平衡能力。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,觀察組總有效率較對(duì)照1組和對(duì)照2組高,且SS-QOL各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照1組和對(duì)照2組。提示與單一干預(yù)方案相比,高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練能夠提升腦梗死后姿勢控制障礙患者康復(fù)效果與生活質(zhì)量。另外,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分<對(duì)照1組<對(duì)照2組,MMSE和MoCA評(píng)分>對(duì)照1組>對(duì)照2組。提示高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)腦梗死后姿勢控制障礙患者神經(jīng)功能,改善認(rèn)知功能。分析其原因,腦梗死后患者神經(jīng)功能受損,腦神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,進(jìn)而影響神經(jīng)和認(rèn)知功能,rTMS可對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié),從而能夠改善神經(jīng)功能,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)[21];而量化康復(fù)訓(xùn)練通過肢體功能、關(guān)節(jié)和肩部控制、平衡站立、日常生活能力鍛煉不斷刺激海馬回路,讓患者做出相應(yīng)反應(yīng),可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和突起再生,激發(fā)神經(jīng)功能重建,2種康復(fù)方案聯(lián)合可從不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用。

表面肌電圖RMS可反映被激活肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量,是目前評(píng)估人體肌肉活動(dòng)反應(yīng)的有效手段[22]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組肱二頭肌屈肘和肱三頭肌屈伸肘肌電圖RMS高于對(duì)照1組和對(duì)照2組,且上下肢FMA和PASS、BBS評(píng)分均較對(duì)照1組和對(duì)照2組高。可見高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善腦梗死后姿勢控制障礙患者肱二頭肌和肱三頭肌肌張力,還有利于上下肢功能及軀體平衡能力恢復(fù)。分析其原因,腦梗死患者前庭信息處理能力受損明顯,從而導(dǎo)致調(diào)整身體空間位置障礙。高頻rTMS作為一種中樞神經(jīng)調(diào)控技術(shù)能夠通過磁刺激改善前庭覺障礙,從而使人體平衡能力及姿勢控制得到更好恢復(fù)[23]。另外,在量化康復(fù)訓(xùn)練中,通過肢體功能、關(guān)節(jié)及肩部控制鍛煉可以改善上肢運(yùn)動(dòng)功能,而平衡訓(xùn)練可提高肢體控制能力,促進(jìn)肌群之間的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性,進(jìn)而提高軀體平衡能力[24]。因此,高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可提高康復(fù)效果。另外,步態(tài)改善可提升行走時(shí)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性,降低高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組步頻、步速和跨步長比率均高于對(duì)照1組和對(duì)照2組。提示高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可以改善步態(tài)參數(shù),這對(duì)提高患者生活質(zhì)量,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

綜上所述,相較于單一采用高頻rTMS或量化康復(fù)訓(xùn)練,二者聯(lián)合用于腦梗死后姿勢控制障礙患者可提高康復(fù)效果,恢復(fù)神經(jīng)及認(rèn)知功能,進(jìn)而提升肢體運(yùn)動(dòng)功能與軀體平衡能力,且有利于改善患者肌張力與步態(tài)參數(shù),提升生活質(zhì)量。然而,本研究仍存在一定局限性,今后有待開展大樣本、長時(shí)間隨訪的多中心對(duì)照研究,以進(jìn)一步探究高頻rTMS聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死患者康復(fù)治療中的價(jià)值。