經(jīng)臍單部位腹腔鏡輔助闌尾提出切除在兒童非包裹性闌尾炎中的應(yīng)用*

孫清政 劉 偉 孫森韜 李 佳 劉雪來

(北京京都兒童醫(yī)院外科,北京 102208)

闌尾炎是小兒外科常見急腹癥,腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療該病的主流術(shù)式[1,2]。從傳統(tǒng)三孔法和兩孔法,再到隱瘢痕(單部位或單切口)腹腔鏡闌尾切除術(shù),小兒外科醫(yī)生不斷革新術(shù)式,旨在最大程度實現(xiàn)微創(chuàng),降低創(chuàng)傷應(yīng)激,提升腹壁美觀。由于隱瘢痕手術(shù)是將幾個trocar集中于臍部,不僅加重臍部損傷,影響臍部美觀,而且“筷子效應(yīng)”使術(shù)者掣肘,影響手術(shù)操作[3]。雙鉤套扎針經(jīng)皮穿刺技術(shù)輔助實現(xiàn)經(jīng)臍單部位和經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)[4,5],一方面減少trocar的使用,減輕臍部損傷,另一方面,經(jīng)右下腹壁進(jìn)針輔助手術(shù)也降低“筷子效應(yīng)”。然而無論是傳統(tǒng)三孔法、兩孔法,還是隱瘢痕法,闌尾切除的操作步驟均在腹腔鏡下完成,與開放闌尾切除術(shù)相比,操作的影響因素多,手術(shù)操作和麻醉時間延長,不利于快速康復(fù)。2022年6月～2023年12月,我們對30例非包裹性闌尾炎(急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎)實施經(jīng)臍單部位腹腔鏡輔助闌尾提出切除術(shù),既具有隱瘢痕特點,又能在開放直視下切除闌尾,操作簡便,手術(shù)配合難度低,使操作更加靈活和流暢,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例,男21例,女9例。年齡2～6歲,平均4.5歲。癥狀:均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,發(fā)病時間<48 h,其中20例伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。6例有闌尾炎反復(fù)發(fā)作史。查體:均有右下腹固定壓痛,無腹膜刺激征,9例結(jié)腸充氣試驗陽性,1例閉孔內(nèi)肌試驗陽性。均行彩色多普勒超聲檢查,均探及闌尾回聲并可見闌尾增粗,6例見少量腹腔積液。血常規(guī)白細(xì)胞均升高[正常值(4.3～9.5)×109/L],(13～18.5)×109/L,中性粒細(xì)胞比率均升高(正常值0.07～0.56),0.76～0.895。術(shù)前診斷為急性闌尾炎。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎,以及反復(fù)發(fā)作并抗炎治療的慢性闌尾炎;②彩超顯示闌尾直徑≤1.5 cm;③彩超檢查臍部皮下脂肪層≤1 cm;④年齡≤6歲。排除術(shù)前和術(shù)中證實闌尾壞疽穿孔和闌尾周圍膿腫。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 采用德國STORZ 5 mm腹腔鏡(30°)以及配套的桿長43 cm腹腔鏡操作鉗、腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,仰臥位。臍正中置入5 mm trocar和30°腹腔鏡,臍下緣置入5 mm trocar和操作鉗,探查找到病變闌尾(圖A)。術(shù)者用無創(chuàng)抓鉗或操作鉗分離大網(wǎng)膜和闌尾之間的粘連(圖B),鉗夾闌尾頭端或中央(圖C)。助手用電刀打開臍正中與臍下緣trocar孔之間的組織,腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)臍部提出闌尾和盲腸末端至腹壁外(圖D),并撤離腹腔鏡。將提出的闌尾和系膜置于腹壁表面,直視下用4-0慕絲線分別結(jié)扎闌尾系膜,以及闌尾根部的近端和遠(yuǎn)端(圖E),貼近闌尾凝切闌尾系膜至闌尾根部,在闌尾根部近端和遠(yuǎn)端之間凝切離斷闌尾,電刀灼燒闌尾近端斷面(圖F)。查無活動性出血,將盲腸末端送回腹腔。可吸收線縫合臍部切口(圖G)。

2 結(jié)果

30例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時間15～22 min,(18.0±2.5)min。術(shù)后6～8 h均自行下床活動,術(shù)后0.5～1 d排氣并進(jìn)流食。術(shù)后住院2～5 d,平均3.5 d。術(shù)后病理:急性單純性闌尾炎16例,急性化膿性闌尾炎8例,慢性闌尾炎6例。術(shù)后1周復(fù)診,無切口感染,家屬均對臍部傷口外觀滿意。門診隨訪1～15個月(平均4.5月),必要時復(fù)查超聲,無腹痛等不適,無粘連性腸梗阻、盆腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

圖1 經(jīng)臍單部位腹腔鏡輔助闌尾提出切除:A.探查了解闌尾病變情況(本例為急性單純性闌尾炎,可見闌尾表面充血水腫);B.腹腔鏡監(jiān)視下分離大網(wǎng)膜和闌尾之間粘連;C.腹腔鏡下無創(chuàng)抓鉗鉗夾闌尾中央;D.腹腔鏡監(jiān)視下向腹腔外提出闌尾;E.體外直視下固定闌尾,結(jié)扎闌尾系膜,以及闌尾根部的遠(yuǎn)端和近端;F.離斷闌尾;G.縫合臍部切口

開放闌尾切除術(shù)是經(jīng)2～4 cm的切口將闌尾提出腹腔,直視下切除闌尾,操作簡單,但腹壁切口較大,瘢痕明顯,術(shù)后切口周圍易形成組織或腸管粘連。當(dāng)前普遍采用腹腔鏡闌尾切除術(shù),主要分為傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)和隱瘢痕闌尾切除術(shù)兩類[6]。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要包括三孔法和兩孔法[7],腹壁仍會留下瘢痕。隱瘢痕手術(shù)早期采用經(jīng)臍單部位手術(shù)[8],隨著TriPort、切口保護(hù)器等器械的出現(xiàn),經(jīng)臍單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸開展[9,10],將trocar孔或手術(shù)切口集中在肚臍這一人體天然瘢痕內(nèi),實現(xiàn)術(shù)后隱瘢痕目的。為小兒腹股溝疝手術(shù)設(shè)計的雙鉤套扎針(實用新型專利ZL201320013865.2)經(jīng)皮穿刺技術(shù)可用于輔助實現(xiàn)經(jīng)臍單部位腹腔鏡闌尾切除術(shù),經(jīng)臍置入30°腹腔鏡并在臍旁置入操作鉗(鏡鉗分離),經(jīng)右下腹橫紋穿刺置入雙鉤套扎針輔助實施闌尾切除[5]。在此基礎(chǔ)上,經(jīng)臍置入0°腹腔鏡和操作鉗(鏡鉗同道),經(jīng)右下腹橫紋穿刺置入雙鉤套扎針輔助實施闌尾切除[4]。上述闌尾切除操作均在腹腔鏡下完成,包括尋找闌尾、腸粘連松解、闌尾系膜結(jié)扎和離斷、闌尾根部結(jié)扎和離斷等,在腹壁留有2 mm針孔,而且與開放手術(shù)相比,操作空間相對較小,操作力矩大,操作時間相對較長。因此,我們探索既能經(jīng)臍操作,又能直視下手法切除闌尾的隱瘢痕術(shù)式。

本研究的隱瘢痕術(shù)式在操作上實現(xiàn)了上述目標(biāo)。腹腔鏡僅用于了解病變闌尾情況和位置,以及鉗夾和提出闌尾。由于在臍中央和臍下緣分別置入5 mm trocar,通過腹腔鏡全面了解闌尾病變、腸粘連程度、腹腔感染等情況,發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)條件下全面探查的優(yōu)勢,借助臍部實現(xiàn)隱瘢痕效果。而最主要的闌尾切除,包括結(jié)扎闌尾系膜、結(jié)扎闌尾根部、順切闌尾等步驟,是在電刀離斷兩trocar孔之間的組織將闌尾經(jīng)臍部切口提出至腹壁后,體外直視下完成,與腹腔鏡下實施上述操作相比,直視下操作空間相對大,操作力矩小,操作時間短,能有效縮短手術(shù)時間和麻醉時間,有助于快速康復(fù)。本術(shù)式手術(shù)時間15～22 min,平均18.0 min,而此前我們報道的經(jīng)臍單部位闌尾切除術(shù)的手術(shù)時間25～45 min,平均35.0 min[5]。

找到和順利經(jīng)臍提出闌尾是本術(shù)式操作的關(guān)鍵。我們的體會是:①年齡是影響操作的重要因素。因需經(jīng)臍提出闌尾,回盲部與臍部的距離越小越好。兒童在發(fā)育過程中,消化管的發(fā)育和體壁是兩個相對獨立的發(fā)育過程:6歲之前二者發(fā)育相對平衡,回盲部與臍部距離較短,腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出相對容易;而6歲之后體壁發(fā)育加快,回盲部與臍部距離相對增大,腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出比較困難。②腹壁厚度是影響操作的另一個重要因素。腹腔鏡鉗夾闌尾經(jīng)臍提出時,闌尾越接近臍部切口,張力越高。若腹壁(皮下脂肪)厚,猶如增加回盲部與臍部切口之間的距離,增加闌尾提出難度,提出時可能闌尾斷裂回縮進(jìn)入腹腔導(dǎo)致污染,或闌尾系膜撕裂出血。因此,我們選擇術(shù)前彩超檢查臍部皮下脂肪層≤1 cm的患兒,均順利地經(jīng)臍提出闌尾。③闌尾位置、粘連程度以及回盲部游離度也是影響操作的因素。闌尾位置包括回腸下位、盲腸下位、回腸前位、回腸后位和盲腸后位[11,12],術(shù)中探查可以確定,其中回腸后位和盲腸后位的闌尾位置相對固定,很難經(jīng)臍提出,不宜采用本術(shù)式。闌尾的粘連程度和回盲部游離程度通過腹腔鏡和操作鉗探查,若闌尾粘連嚴(yán)重或回盲部游離度差,也不宜采用本方法。急性單純性、不嚴(yán)重的化膿性和慢性闌尾炎通常無明顯闌尾粘連或腸粘連,適合本術(shù)式。④鉗夾闌尾時操作輕柔,最好選擇無創(chuàng)抓鉗,主要鉗夾闌尾尖端和中央,經(jīng)臍部切口順勢提出。不能鉗夾闌尾根部(提出時容易造成闌尾根部斷裂或盲腸撕裂)。⑤提出闌尾后助手的配合:顯露于腹壁外的闌尾和部分盲腸在張力作用下容易回縮進(jìn)入腹腔,因此術(shù)者經(jīng)臍提出闌尾后,助手用圈鑷固定闌尾,顯露闌尾根部和部分盲腸,雙手拇指和食指配合固定盲腸根部,方便術(shù)者實施結(jié)扎和離斷闌尾系膜及闌尾根部等操作。

綜上,本術(shù)式是對隱瘢痕闌尾切除術(shù)的補(bǔ)充,我們主張對單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎和慢性闌尾炎采用本術(shù)式。對于包裹性闌尾炎(穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫所致),鑒于闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重,闌尾壁破損伴膿液外溢(或糞石經(jīng)穿孔處溢出至腹腔內(nèi)),闌尾膿腫合并彌漫性腹膜炎,需完成闌尾切除和糞石取出,充分松解粘連,吸凈膿液,沖洗腹腔和放置引流管時,不主張采用本術(shù)式。如果術(shù)前無法精準(zhǔn)判定闌尾病變嚴(yán)重程度,可先經(jīng)臍置入腹腔鏡探查,如觀察到闌尾壞疽穿孔、包裹以及闌尾周圍膿腫時,則放棄本術(shù)式,選擇傳統(tǒng)腹腔鏡或單部位(單切口)闌尾切除術(shù),即在腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)腹壁橫紋處或膀胱上腹壁正中橫紋處穿刺trocar置入操作鉗實施傳統(tǒng)闌尾切除術(shù),對于包裹嚴(yán)重、腹腔內(nèi)有積液或彌漫性腹腔感染者,可于闌尾切除后直接借助右側(cè)腹壁橫紋處或膀胱上腹壁正中橫紋處切口放置引流管。