隱匿型Lisfranc損傷的診斷與微創(chuàng)手術(shù)治療研究進展

任梓瑞 綜述 呂 揚 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

Lisfranc損傷是指發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)(Lisfranc關(guān)節(jié))的損傷,包括涉及跖跗關(guān)節(jié)的骨性或韌帶組織損傷。隱匿型Lisfranc損傷(subtle Lisfranc injury,SLI)是Lisfranc損傷的重要類型,指由運動造成跖跗關(guān)節(jié)的低能量損傷,多以純韌帶損傷為主,并出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)在靜態(tài)下的不穩(wěn)定。SLI多見于間接受力的低能量損傷,也可為直接受力的高能量損傷。由于SLI臨床癥狀、體征缺乏特異性,影像學(xué)證據(jù)也存在爭議,約1/3患者因漏診而導(dǎo)致嚴重創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及中足不穩(wěn)定、扁平足畸形甚至嚴重殘疾[1],因此需要通過病史、癥狀、臨床檢查和綜合影像學(xué)分析及早做出診斷。由于SLI的復(fù)雜性,不同術(shù)式和內(nèi)固定選擇都有可能引起術(shù)后并發(fā)癥,不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)相對簡單、安全,可以優(yōu)化治療效果,有利于損傷后功能恢復(fù)。本文就近年來SLI診斷與治療進展,尤其微創(chuàng)手術(shù)治療進行總結(jié)與分析,為臨床更有效的診治提供參考。

1 臨床診斷

1.1 癥狀與體格檢查

SLI臨床表現(xiàn)和機制比較復(fù)雜,常見足底骨間韌帶(Lisfranc韌帶)損傷,足部橫弓失去穩(wěn)定性,足內(nèi)側(cè)柱和中間柱之間出現(xiàn)裂隙,導(dǎo)致足中部塌陷、疼痛和關(guān)節(jié)炎。常見非典型癥狀包括中足腫脹和站立性疼痛,尤其下樓時出現(xiàn)中足疼痛。大部分SLI臨床癥狀不明顯,僅在劇烈活動或負重時才會有所加重,易出現(xiàn)誤診和漏診[2,3]。中足腫脹和足底瘀斑通常高度懷疑SLI。第一跖骨頭相對于第二跖骨頭背屈和跖屈,沿足部寬度方向出現(xiàn)壓縮性疼痛或彈響聲也提示Lisfranc損傷[4]。SLI在固定關(guān)節(jié)時被動外展中足也可能出現(xiàn)疼痛[5];同時由于楔骨間不穩(wěn)定性,第一和第二腳趾間距可能明顯增加。上述表現(xiàn)一般對高能量引起且較為嚴重的Lisfranc損傷和關(guān)節(jié)脫位具有較好的診斷價值,而對低能量導(dǎo)致SLI的診斷略有不足。

中足部位“突起”對SLI早期診斷具有重要價值。Herscovici等[6]報道7例足部扭傷后至少6周中足疼痛,第一跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣部位突出、壓痛,站立位X線檢查顯示跖跗關(guān)節(jié)半脫位。但“突起”是SLI過程中產(chǎn)生的部分病理改變,其他原因如腫瘤、囊腫、風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可導(dǎo)致足中部疼痛和出現(xiàn)“腫塊”或“突起”,因而不能作為SLI獨立診斷標準;并且“突起”在SLI中出現(xiàn)機率也存在爭議?？傮w來說,持續(xù)性中足疼痛、既往扭傷病史以及中足“突起”相結(jié)合有助于SLI初步診斷。

1.2 影像學(xué)檢查

目前SLI臨床診斷主要通過影像學(xué)檢查。如果X線檢查中足關(guān)節(jié)位置和參數(shù)正常,且臨床懷疑存在隱匿型Lisfranc損傷,應(yīng)在負重條件下(通常傷后7～14 d)進行X線檢查,其中前后位第二跖骨內(nèi)側(cè)邊界和中間楔骨的對位分析是最常用的診斷方法。站立側(cè)位負重X線檢查可識別跖跗關(guān)節(jié)處的縱弓變平和背側(cè)移位[7]。X線檢查需要分析3個關(guān)節(jié)位置評估微小跖跗關(guān)節(jié)移位:第一跖骨近端部分和第二跖骨之間的距離(M1-M2距離、MT1-MT2距離或Lisfranc距離),內(nèi)側(cè)楔骨到第二跖骨的距離(C1-M2距離或MC-MT2距離),以及內(nèi)側(cè)楔骨到中間楔骨的距離(C1-C2距離)。盡管90% SLI在非負重X線僅表現(xiàn)C1-M2距離輕微異常,但有可能已經(jīng)存在嚴重軟組織損傷,這種損傷可能是單獨Lisfranc韌帶斷裂,或者是跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷,因此足部X線無異常時同樣應(yīng)當給予高度重視[8]。

負重條件下中足X線關(guān)節(jié)位置的異?？膳袛郤LI跖跗關(guān)節(jié)分離程度。De Bruijn等[9]分析26例SLI和26例孤立性第五跖骨撕脫骨折(對照組)負重和非負重X線,結(jié)果顯示,SLI在非負重條件下只有C1-M2距離較對照組明顯增大(均數(shù)差MD=1.35 mm,P<0.001);而負重條件下C1-M2距離和C2-M2距離均顯著增大(MD=2.97 mm,P<0.001;MD=1.98 mm,P<0.001)。正常人群平均M1-M2距離在非負重X線中為1.3～2.6 mm[10],在負重X線中可以增加到2.9 mm[11]。在非負重和負重條件下,正常雙足X線M1-M2最寬距離分別為4.1和5.0 mm[12],左右足骨間以及韌帶距離的差異應(yīng)小于1 mm[13]。另外,非負重條件下C1-M2距離應(yīng)<2 mm[10],而在負重條件下可以增加達3.5 mm[14]。如果出現(xiàn)以下異常應(yīng)高度懷疑Lisfranc損傷[7]:①非負重條件下M1-M2距離>4 mm,負重條件下M1-M2距離>5 mm,或與正常對側(cè)相差>1 mm;②非負重條件下C1-M2距離>3 mm而<5 mm,負重條件下相對于正常對側(cè)相差>1 mm。因此,在懷疑SLI時,負重X線影像學(xué)評估足部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與指導(dǎo)治療具有非常重要價值。超聲對于SLI診斷存在局限性,主要是無法評估更深層次的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,如骨間韌帶和Lisfranc韌帶異常,這對維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮重要作用[8]。

CT相比X線檢查可以顯示中足關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)變化,發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。Haapamaki等[15]對282例足部外傷急診患者行X線和CT檢查,診斷19例21處Lisfranc骨折脫位,CT顯示跖骨骨折數(shù)量(21處)相比X線(13處)高出約60%,跗骨骨折和關(guān)節(jié)排列不良數(shù)量(12處)則是X線(6處)的2倍。當CT顯示非移位骨折時,很可能同時存在Lisfranc韌帶斷裂。如果CT顯示SLI存在1處及以上骨折(不包括第二跖骨基底或內(nèi)側(cè)楔骨的小撕脫骨折),則SLI損傷模式更為復(fù)雜。Shim等[16]回顧30例SLI影像學(xué)資料,在雙側(cè)負重X線片上測量C1-M2和M1-M2距離,并在雙側(cè)CT中測量軸位和冠狀面的3個點(頂部、中部和底部)的C1-M2距離,手術(shù)指征為CT雙側(cè)差異>1 mm。結(jié)果顯示雙側(cè)C1-M2和M1-M2距離差異>1 mm的敏感性分別為91.7%和54.2%,特異性為66.7%和16.7%。CT中各點雙側(cè)差異均有助于手術(shù)或保守治療的選擇(P≤0.038)。CT顯示SLI存在骨折時需要徹底檢查鄰近關(guān)節(jié),以確定是否存在跖跗關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷。負重CT可以在Lisfranc區(qū)域準確觀察關(guān)節(jié)細微結(jié)構(gòu)變化,特別是識別背側(cè)韌帶損傷;并通過M1-M2距離、C1-M2距離和關(guān)節(jié)體積等關(guān)鍵參數(shù)的分析,更全面評估Lisfranc損傷狀況[17～19]。

MRI可以對Lisfranc韌帶損傷進行直接評估,具有較高的靈敏度和特異性。只有臨床高度懷疑SLI并且其他影像學(xué)檢查正常,才考慮MRI檢查。相比X線、超聲和CT檢查,MRI不能在負重條件下進行。只有在特殊情況下才考慮CT和MRI聯(lián)合評估SLI骨和軟組織損傷,特別是評估微小或不完全Lisfranc韌帶損傷。多種影像學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用是分析Lisfranc韌帶損傷程度和跖跗關(guān)節(jié)錯位的最佳方法,準確率接近100%[7,14]。

綜上所述,常規(guī)或負重X線是SLI早期診斷的重要檢查方法,需要優(yōu)先選擇。如果雙側(cè)C1-M2距離相差>1 mm,或M1-M2距離>5 mm或雙側(cè)相差>1 mm,應(yīng)高度懷疑SLI。CT相比X線檢查更有助于判斷是否存在移位骨折和輕微骨折伴脫位。MRI雖然是評估韌帶異?；驌p傷的最佳方法,但是對于SLI的實用性需要進一步研究。

2 治療

2.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療SLI的效果非常有限,主要適用于中足扭傷而非韌帶損傷者,以及影像學(xué)和體格檢查均顯示關(guān)節(jié)穩(wěn)定的SLI。非手術(shù)治療包括步行靴或短腿石膏固定2～8周,固定期內(nèi)定期進行X線復(fù)查以判斷病情進展;固定方式取決于受傷的時間和嚴重程度[20]。大多數(shù)SLI在8～16周康復(fù),特殊情況可長達6個月,在此期間需要多次負重X線復(fù)查和體檢隨訪。如果非手術(shù)治療期內(nèi)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性無明顯改善,建議手術(shù)[21]。非手術(shù)治療的恢復(fù)時間較長,需要充分休息以促進損傷的軟組織愈合[22];同時還需要適當?shù)某C形治療以及本體感受訓(xùn)練[23,24]。

2.2 手術(shù)治療

SLI治療目標是解剖學(xué)復(fù)位和關(guān)節(jié)對位固定。對于持續(xù)移位、不穩(wěn)定Lisfranc損傷,應(yīng)根據(jù)損傷嚴重程度和肢體功能需求選擇最佳手術(shù)方案[20,25]。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常為切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)或原位關(guān)節(jié)融合(primary arthrodesis,PA),沒有足夠的證據(jù)表明更傾向于ORIF還是PA。目前認為SLI療效與穩(wěn)定的解剖學(xué)復(fù)位關(guān)系密切,而與損傷嚴重程度或移位模式關(guān)聯(lián)較弱。因此,經(jīng)皮微創(chuàng)關(guān)節(jié)技術(shù)能有效地解剖復(fù)位,最大限度降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥風(fēng)險,并縮短恢復(fù)時間[26,27]。

經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定(percutaneous reduction and internal fixation,PRIF)通過經(jīng)皮閉合解剖復(fù)位后使用橋接板和螺釘進行固定。Del Vecchio等[28]報道PRIF治療5例低能量Lisfranc損傷,隨訪18～21個月,4例獲得解剖復(fù)位,1例接近解剖復(fù)位,美國足踝矯形外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評分95～100分。Chen等[29]對低能量Lisfranc損傷行PRIF或ORIF各16例,平均隨訪43個月,結(jié)果顯示PRIF組AOFAS中足評分(89.1 vs. 76.4,P=0.03)和曼徹斯特牛津足問卷(Manchester Oxford Foot Questionnaire,MOxFQ)評分(10.0 vs. 27.6,P=0.03)均明顯優(yōu)于ORIF組,ORIF組3例中足骨關(guān)節(jié)炎,而PRIF組為0。

綜上所述,當前SLI最佳手術(shù)方案仍然存在爭議,經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)具有療效確切、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢,Suture Button相比傳統(tǒng)的經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定具有潛在優(yōu)勢,但還需要進行前瞻性隨機對照試驗對其適用范圍、預(yù)后等進行明確的認識。

3 小結(jié)

目前大約20%的SLI在最初診斷中被誤診或漏診。中足腫脹和站立時疼痛缺乏特異性,但中足“突起”作為一個重要體征有助于早期識別SLI。負重X線和CT檢查能提供可靠的診斷依據(jù),CT聯(lián)合MRI可以進一步明確韌帶和軟組織損傷程度。在治療方面,切開復(fù)位內(nèi)固定或原位關(guān)節(jié)融合是SLI常用方法,PRIF、CRPF、Suture Button固定等微創(chuàng)技術(shù)通過經(jīng)皮復(fù)位和固定實現(xiàn)解剖或接近解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),減少軟組織損傷,同時將開放手術(shù)的潛在并發(fā)癥降至最低,有助于提早恢復(fù)日常及體育活動。但還應(yīng)根據(jù)SLI病變的具體損傷情況,個性化地給予合適的診斷和治療方案。