經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助青春期乳腺纖維腺瘤切除術(shù)60例報(bào)告*

陳海英 李 航 鄭子芳 鄭佳英 蔡志銀 蘇思盈 林力生

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科,莆田 351100)

乳腺纖維腺瘤是年輕女性常見的乳房良性腫瘤,發(fā)病高峰年齡為15～25歲,13%～20%為多發(fā)病灶[1],與雌激素過度刺激或乳腺局部組織對雌激素作用敏感性增強(qiáng)有關(guān)[2]。無癥狀的纖維腺瘤通?？梢杂^察;逐漸增大的腫塊或多發(fā)腫塊,不僅會引起乳房結(jié)構(gòu)扭曲,還會使青少年產(chǎn)生心理恐慌,因此建議手術(shù)切除[3]。傳統(tǒng)手術(shù)不僅會在乳房表面留下明顯或多處瘢痕,還可能造成乳房畸形以及乳頭乳暈變形。

20世紀(jì)90年代中期開始腔鏡應(yīng)用于乳房手術(shù)中,不僅改善視野和視角,還可通過單一切口完成多象限乳腺手術(shù)[4]。我科2019年6月～2023年6月對60例青春期乳腺多發(fā)性或巨大纖維腺瘤行經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助切除術(shù),現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,探討該術(shù)式的可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,均為女性,年齡13～19歲,平均17.3歲。BMI 16.5～30.0,平均20.5。自己觸及乳房腫塊48例,體檢超聲發(fā)現(xiàn)12例。超聲提示腫瘤位于左側(cè)20例,右側(cè)34例,雙側(cè)6例;BI-RADS 3類52例,BI-RADS 4a類8例;腫瘤數(shù)1～13個,平均2.5個,共148個腫瘤,其中1個腫瘤12例,2個21例,≥3個27例;腫瘤最大徑3～10 cm,平均4.0 cm,其中13例腫瘤直徑≥5 cm。8例BI-RADS 4a類術(shù)前穿刺病理均提示乳腺纖維腺瘤。均為首次手術(shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡13～19歲;②乳腺彩超BI-RADS 3～4a類,巨大纖維腺瘤(瘤體直徑≥5 cm,或≥500 g,或占據(jù)單側(cè)腺體總量的80%[5])或多發(fā)性乳腺纖維腺瘤(最大直徑≥3 cm);③術(shù)前穿刺或術(shù)中術(shù)后病理為乳腺纖維腺瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查提示凝血功能異常或心肺功能嚴(yán)重異常;②拒絕氣管插管全麻。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前超聲引導(dǎo)下于乳房表面標(biāo)記腫瘤位置。

氣管插管全麻。仰臥位,患側(cè)上肢外展90°。取乳房外側(cè)腋前線順皮紋切口長3～8 cm(視腫瘤大小而定),切開皮膚、皮下組織,電刀分離至胸大肌外側(cè)緣,放置一次性皮膚切口保護(hù)器,置入腔鏡(Karl Storz 49205FD,德國),在其輔助下應(yīng)用電刀在淺筋膜深層和胸大肌筋膜之間潛行分離乳房后間隙達(dá)腫瘤深面,手術(shù)示意圖見圖1。助手協(xié)助固定腫瘤于鏡頭前方。雙極電凝剪(Ethicon Bipolar Scissor BP520/540,美國)剪開腫瘤底部的正常腺體組織。沿腫瘤包膜表面鈍性、銳性分離,切勿破壞腫瘤包膜,避免包膜破裂引起瘤體內(nèi)組織外露,必要時(shí)可用粗線縫穿過腫瘤以便牽引,完整切除腫瘤。徹底止血,無須縫合腫瘤切除后的乳腺組織斷端,無需放置引流管。如腫瘤為多發(fā)性,則重復(fù)上述步驟。使用自粘型彈力繃帶(青島啟盈生物科技有限公司,450 cm×10 cm)加壓包扎3天。典型病例見圖2、3。

圖1 手術(shù)示意圖 圖2 右側(cè)乳房巨大纖維腺瘤(13歲):A.術(shù)前體表定位腫瘤并標(biāo)識;B.手術(shù)器械(腔鏡、雙極電剪、光源拉鉤等);C.經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助手術(shù);D.顯示器所示腫瘤周圍組織;E.腫瘤離體;F.術(shù)后1天乳房正面觀;G.術(shù)后1天乳房側(cè)面觀 圖3 雙側(cè)乳房多發(fā)性纖維腺瘤(18歲):A.左側(cè)乳房術(shù)后;B.左側(cè)乳房取出的6個纖維腺瘤;C.右側(cè)乳房術(shù)后;D.右側(cè)乳房取出的7個纖維腺瘤

患者麻醉完全清醒后無特殊不適便可出院。術(shù)后第1天用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。術(shù)后第3天返院換藥,3個月返院復(fù)查乳腺彩超,并進(jìn)行BREAST-Q問卷調(diào)查(BREAST-Q量表[6]由健康相關(guān)的生活質(zhì)量和患者滿意度2個主要領(lǐng)域組成。健康相關(guān)生活質(zhì)量包括社會心理健康、身體健康、性健康,本組為青春期患者,無性生活,故性健康幸福感不予問卷調(diào)查?；颊邼M意度包括乳房滿意度、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)滿意度及信息滿意度。所有項(xiàng)目滿分均為100分,分值越高代表滿意度越高)。

2 結(jié)果

60例手術(shù)時(shí)間35～130 min,平均64.9 min,估計(jì)術(shù)中出血量<20 ml。切口長度3～8 cm,平均3.9 cm。術(shù)后第1天出院20例,第2天出院27例,第3天出院3例。術(shù)后第1天無痛37例,輕度疼痛16例,中度疼痛6例,重度疼痛1例。總費(fèi)用2700～6762元,平均4500元。術(shù)后并發(fā)癥5例(8.3%),包括3例皮下瘀斑,1例切口脂肪液化,1例血腫,均保守治療治愈。

60例隨訪3～20個月,中位時(shí)間12.5月。乳腺彩超檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月BREAST-Q量表評分顯示社會心理健康評分明顯提升(表1)。

表1 手術(shù)前后BREAST-Q量表評分比較

3 討論

對于乳腺纖維腺瘤,常規(guī)手術(shù)方式為經(jīng)乳暈切口手術(shù)或麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)[7]。然而,針對多象限分布的多發(fā)纖維腺瘤或巨大纖維腺瘤,既要完整切除病灶,又要減少創(chuàng)傷,同時(shí)兼顧乳房外觀,常規(guī)開放手術(shù)難以滿足,而麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)僅適用于直徑≤3 cm的腫瘤[8]。1998年,Kitamura等[9]報(bào)道經(jīng)腋窩3個小切口腔鏡切除乳腺良性病變,美容效果好。2017年,Lai等[10]報(bào)道323例腔鏡乳房手術(shù),其中303例經(jīng)乳暈切口,8例經(jīng)腋下切口。陳道寶等[11]對12例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤(共58個瘤體)行腋窩入路腔鏡手術(shù)切除。

本組60例采用經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助乳腺纖維腺瘤切除術(shù),術(shù)后社會心理健康評分有明顯提升,恢復(fù)順利,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,輕微并發(fā)癥發(fā)生率8.3%,無需特殊處理,表明這是一種安全有效又兼具美容效果的術(shù)式。

該術(shù)式的優(yōu)勢:①腋下切口比較隱蔽,不會在乳房表面皮膚留下瘢痕,尤其是對瘢痕體質(zhì)者,美容效果尤佳。②乳腺的淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間即乳房后間隙是乏血管區(qū),有利于操作間隙的建立和維持。③經(jīng)乳房后間隙入路切開乳腺組織,可最大限度避免乳腺大導(dǎo)管損傷,從而保護(hù)將來的哺乳功能,也不會損傷腺體表面的脂肪組織,避免乳房局部塌陷。④對于巨大纖維腺瘤,單純?nèi)闀炁郧锌陔y以做到良好的術(shù)野暴露,一般需要放射狀延長切口,且術(shù)中對乳頭周圍皮瓣的過度牽拉可能影響乳頭乳暈復(fù)合體及其周圍皮膚的血運(yùn)。⑤避免損傷乳頭乳暈區(qū)神經(jīng),保護(hù)乳房的感覺功能。⑥利用腔鏡前端的帽狀結(jié)構(gòu)作為撐開器維持手術(shù)操作空間,無需使用二氧化碳,避免皮下氣腫和高碳酸血癥的發(fā)生。⑦乳腺纖維腺瘤普遍呈膨脹性生長,占據(jù)乳房空間,擠壓瘤體周圍的正常乳腺組織。瘤體切除后,周圍的正常乳腺組織會逐漸回縮,加之原瘤腔內(nèi)的組織機(jī)化填充修復(fù),瘤腔逐漸縮小,故我們認(rèn)為不切斷腫瘤淺層的乳腺組織,保持其連續(xù)性、完整性,亦無須縫合腺體斷端,對保持術(shù)后乳房正常形態(tài)有積極作用。⑧腔鏡改善手術(shù)視野和視角,可快速發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),便于止血,減少術(shù)后出血[8]。⑨對于不同象限的多發(fā)性腫瘤,借助腔鏡自身長度(35 cm),可以快速到達(dá)并暴露任何位置的乳腺腫瘤,無須增加切口,對于青春期多發(fā)性纖維腺瘤有巨大優(yōu)勢。

綜上所述,經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助乳腺纖維腺瘤切除術(shù),對于多發(fā)性或巨大纖維腺瘤的青春期患者,是一種安全、有效、美容效果好的手術(shù)方法,極大滿足了青春期患者對外形美觀以及瘢痕隱蔽的需求。