膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)267例報(bào)告*

劉 楠 劉 奇 李曉勇 王婷婷 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科,長(zhǎng)春 130012)

15%～18%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1],同期行腹腔鏡手術(shù)是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想方案,尤其是免T管的膽總管一期縫合,既減輕痛苦,又保護(hù)Oddi括約肌。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高,腹腔鏡膽囊切除同時(shí)行膽總管探查一期縫合已廣泛進(jìn)行。腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)包括經(jīng)膽囊管膽道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)和膽總管切開(kāi)膽道探查取石(laparoscopic choledochotomy,LCD)兩種途徑。LTCBDE具有術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但受膽囊管解剖條件、膽總管結(jié)石直徑和位置等因素的影響,取石成功率較低[2～4]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管探查取石術(shù)綜合了經(jīng)膽囊管探查和經(jīng)膽總管前壁切開(kāi)探查這兩種入路的優(yōu)點(diǎn)。我科自2009年開(kāi)展腹腔鏡經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管探查取石、一期縫合術(shù)。本研究回顧性分析我科2020年1月～2023年3月經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)行LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石267例資料,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組267例,男142例,女125例。年齡20～90歲,(58.8±14.0)歲。急性病程(≤14 d)105例,發(fā)病時(shí)間1～14 d,平均6.4 d;慢性病程(≥3個(gè)月)104例,發(fā)病時(shí)間3～60個(gè)月,平均10.5月;其余58例發(fā)病時(shí)間15 d～<3個(gè)月。急性膽系感染77例,包括急性膽囊炎56例,急性膽管炎(伴寒戰(zhàn)發(fā)熱)21例,膽管炎中符合Charcot三聯(lián)征(伴腹痛、發(fā)熱、黃疸典型癥狀)15例;梗阻性黃疸145例,其中偶有間斷發(fā)熱38例(37.6～39.7 ℃);其余45例均有不同程度上腹部脹痛,或伴惡心嘔吐。

均行腹部超聲檢查,提示膽囊結(jié)石259例,膽管不同程度擴(kuò)張155例,膽總管結(jié)石132例。均經(jīng)MRCP或CT膽道成像檢查確診膽總管結(jié)石,直徑2～18 mm,其中18例≥10 mm;膽總管單發(fā)結(jié)石174例,多發(fā)結(jié)石93例(2～12枚);膽總管直徑6～23 mm,其中142例≤8 mm。

實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)前總膽紅素(TBIL,正常值1.7～17.1 μmol/L)升高208例,17.2～352.8 μmol/L,其中輕度黃疸(34.2～171 μmol/L)129例,中度黃疸(171～342 μmol/L)15例,重度黃疸(>342 μmol/L)1例[5]。肝功異常170例,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT,正常值0～40 U/L)41.2～2083.3 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,正常值0～40 U/L)42～2039 U/L。血白細(xì)胞[正常值(4.0～10.0)×109/L]升高60例,(10.05～23.36)×109/L。

合并糖尿病34例,高血壓病41例,冠心病32例,急性胰腺炎27例,腹部手術(shù)史52例(其中上腹部手術(shù)史26例)。

采用經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)的指征:①根據(jù)術(shù)前MRCP或術(shù)中探查判斷,經(jīng)膽囊管取石困難(結(jié)石直徑≥膽囊管直徑),膽囊管匯入部微切開(kāi)后較易完成;②MRCP明確存在膽總管結(jié)石,術(shù)中探查經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道鏡困難;③急性膽系感染得到控制;④膽總管直徑≥6 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴肝內(nèi)膽管結(jié)石;②肝外膽道多發(fā)巨大結(jié)石(直徑≥20 mm)或鑄型結(jié)石(肝內(nèi)外膽道內(nèi)形成的膽道樹(shù)樣充填于膽道);③腹腔鏡手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重心、肺合并癥無(wú)法耐受氣腹);④膽囊管匯入部解剖異常(如匯入部位于膽總管左側(cè),或位于膽總管胰腺段以下);⑤術(shù)中見(jiàn)膽囊三角和膽管炎癥嚴(yán)重,無(wú)法明確解剖。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 使用STRYKER腹腔鏡1288(10 mm、30°)以及配套影像系統(tǒng)和器械,OLYMPUS電子膽道鏡CFH-V(4.9 mm),沃鴻醫(yī)療一次性使用電子膽道內(nèi)窺鏡導(dǎo)管(3 mm),上海福鐳蒂U100PLUS雙頻雙脈沖碎石治療儀(雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光器)。

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,頭高足低左側(cè)傾斜體位。行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù),解剖膽囊三角,距膽囊管與膽總管匯合處1.0 cm以剪刀剪斷膽囊管,沿膽囊管殘端下壁向膽總管縱向剪開(kāi)至膽囊管與膽總管交匯處,根據(jù)需要可繼續(xù)向下剪開(kāi)膽總管外側(cè)壁3～5 mm。置入膽道鏡探查膽道,配套一次性取石網(wǎng)籃取石,如結(jié)石較大,無(wú)法通過(guò)膽囊管匯入部切口取出,釹激光碎石(單頻160 mJ,3～5 Hz),取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。再次置入膽道鏡探查膽總管至末端開(kāi)口,可順利通過(guò)閉合狀態(tài)的5Fr網(wǎng)籃或開(kāi)放狀態(tài)的1.8Fr網(wǎng)籃為開(kāi)口通暢,折返膽道鏡至肝總管內(nèi)向上探查左右肝管及其屬支無(wú)結(jié)石殘留。結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果(結(jié)石數(shù)量)判定結(jié)石取凈。用萬(wàn)?？晌站€4-0(根據(jù)膽管壁厚度可更換為3-0或5-0)間斷+連續(xù)全層縫合膽管切口,邊距、針距1.5～2 mm,圈套線套扎膽囊管殘端,膽總管前方留置十字形引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后12～48 h流質(zhì)飲食;12～24 h后離床活動(dòng),酌情使用抗生素、護(hù)肝藥及止血?jiǎng)┑?。年齡大、術(shù)前肝功能異常及伴有基礎(chǔ)疾病者術(shù)后口服膽寧片。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、生化、尿常規(guī),拔腹腔引流管前復(fù)查彩超,明確膽囊床周?chē)鸁o(wú)積液殘留。

電話及門(mén)診隨訪,詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、發(fā)熱及黃疸;術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查腹部彩超,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹部CT,確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘留;術(shù)后1年復(fù)查MRCP評(píng)估膽道情況及有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石復(fù)發(fā)為腹部CT或MRCP確認(rèn)取凈結(jié)石后6個(gè)月以上再次發(fā)生的結(jié)石。隨訪截止到2023年9月。

2 結(jié)果

本組267例均成功在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間45～128 min,(96.5±9.7) min;術(shù)后腹腔引流管留置3～13 d,(5.1±1.2) d;術(shù)后住院5～13 d,(6.8±1.1) d。術(shù)后第3天復(fù)查AST、ALT、TBIL、直接膽紅素(DBIL),與術(shù)前相比均明顯下降(P<0.001),見(jiàn)表1。術(shù)后A級(jí)膽漏4例,均為術(shù)后1～3 d引流管出現(xiàn)膽汁,保守治療,其中2例術(shù)后4 d、1例術(shù)后5 d膽漏停止,均延長(zhǎng)拔管時(shí)間至術(shù)后9 d,另1例術(shù)后7 d膽漏停止,延長(zhǎng)拔管時(shí)間至術(shù)后11 d,拔管前均復(fù)查腹部彩超,未見(jiàn)術(shù)區(qū)及腹腔積液;術(shù)后發(fā)熱11例,抗炎對(duì)癥治療1～3 d體溫正常;腹腔感染局部膿腫形成2例,其中1例術(shù)后5 d拔除引流管,3 d后再次發(fā)熱,腹部超聲檢查后行腹腔穿刺引流5 d,另1例術(shù)后3 d腹腔引流管為膿性引流液,術(shù)后13 d膿性液消失,復(fù)查腹部彩超后拔除引流管。

表1 手術(shù)前后肝功能比較[n=267,M(Q25,Q75)]

13例隨訪3～5個(gè)月失訪,12例因其他系統(tǒng)疾病隨訪終止,其余242例(90.6%)術(shù)后隨訪6～39個(gè)月,中位時(shí)間11個(gè)月,其中66例隨訪≥36個(gè)月。均無(wú)膽總管狹窄。結(jié)石殘留2例:其中1例術(shù)后2周出現(xiàn)腹痛和輕度黃疸(TBIL 101 μmol/L),腹部CT(1 mm薄掃)提示膽總管略增寬(直徑10 mm),膽總管末端點(diǎn)狀高密度影約2 mm,提示結(jié)石殘留,因直徑不足2 mm,利膽藥物及舒張括約肌藥物排石治療,3 d后復(fù)查T(mén)BIL 26.1 μmol/L,腹部CT膽總管直徑8 mm,肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)異常,判斷殘留結(jié)石已排出膽道;另1例偶爾餐后輕度腹脹,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超未見(jiàn)明顯異常,餐后腹脹癥狀反復(fù)出現(xiàn)并偶有加重,術(shù)后3個(gè)月膽道CT提示膽總管末段小結(jié)石殘留,直徑3～4 mm,經(jīng)ERCP、球囊擴(kuò)張取出。結(jié)石復(fù)發(fā)2例:1例術(shù)后8個(gè)月上腹部脹痛伴惡心嘔吐,腹部CT平掃提示膽總管胰腺段結(jié)石6 mm,另1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MRCP提示膽總管下段結(jié)石復(fù)發(fā),直徑約8 mm,均經(jīng)ERCP、十二指腸乳頭切開(kāi)、球囊擴(kuò)張取出。

3 討論

3.1 膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)的并發(fā)癥原因分析

3.1.1 膽漏 膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)的切口部分位于膽總管側(cè)壁,所以主要并發(fā)癥仍然為膽漏,發(fā)生膽漏的因素與其他膽總管一期縫合術(shù)式相似,包括術(shù)中操作、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)病情、縫合材料的選擇等。本研究267例中發(fā)生4例膽漏,其中2例合并糖尿病,1例術(shù)前有近期膽管炎急性發(fā)作史,屬于基礎(chǔ)病情相關(guān)高危因素[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是,選擇微切開(kāi)技術(shù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注膽囊管與膽總管的角度、膽囊管與肝總管并行的長(zhǎng)度,這兩點(diǎn)決定著微切開(kāi)時(shí)切口的長(zhǎng)度,縫合時(shí)能否徹底閉合膽總管,以及膽道鏡探查時(shí)能否達(dá)到充分徹底取石。

3.1.2 結(jié)石殘留及復(fù)發(fā) 結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)均為膽道術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)結(jié)石。對(duì)于結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一,我們根據(jù)多數(shù)研究的標(biāo)準(zhǔn),將時(shí)間界定為術(shù)后6個(gè)月,<6個(gè)月為結(jié)石殘留,>6個(gè)月為結(jié)石復(fù)發(fā)。本組2例結(jié)石殘留:1例術(shù)前結(jié)石直徑1.0 cm,嵌頓于膽管壺腹內(nèi),多次碎石取出,存在碎石塊殘留的高風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后2周再次出現(xiàn)腹痛伴黃疸;另1例為膽總管多發(fā)泥沙樣結(jié)石,取出直徑3 mm左右結(jié)石5枚,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超未能發(fā)現(xiàn)殘留,因持續(xù)存在餐后腹脹癥狀而復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。此2例結(jié)石殘留的原因均在于膽道探查時(shí)存在漏查,反復(fù)碎石、取石造成結(jié)石碎塊較多,導(dǎo)致某些小碎塊漂入肝總管,與董浩等[7]報(bào)道的結(jié)石殘留的高危因素一致。我們的經(jīng)驗(yàn)是,初期開(kāi)展微切開(kāi)技術(shù)時(shí)應(yīng)選擇膽總管結(jié)石≤5枚、結(jié)石直徑≤10 mm且無(wú)嵌頓易取出的病例[8];膽道沖洗應(yīng)保持低速、低壓,以降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)[9]。如果懷疑結(jié)石殘留,應(yīng)及時(shí)復(fù)查MRCP,因?yàn)楫?dāng)結(jié)石小或與膽汁密度相似時(shí),即便薄層CT診斷準(zhǔn)確性也會(huì)明顯降低[10]。本組結(jié)石復(fù)發(fā)2例:1例為老年、糖尿病患者,入院時(shí)伴有急性胰腺炎,術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)癥狀,診斷結(jié)石復(fù)發(fā);另1例有上腹部手術(shù)史、糖尿病,術(shù)前膽總管直徑1.7 cm,術(shù)后1年MRCP診斷結(jié)石復(fù)發(fā),考慮與膽管解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān),原發(fā)性膽管結(jié)石的可能性大,因未進(jìn)行結(jié)石成分檢測(cè),僅為推測(cè)。

3.1.3 膽總管狹窄 本組267例術(shù)后隨訪6～39個(gè)月,中位時(shí)間11個(gè)月,其中66例隨訪≥36個(gè)月,均未發(fā)生膽總管狹窄。膽道術(shù)后膽總管狹窄的原因與術(shù)者的縫合技術(shù)、膽總管直徑及膽漏造成的腹腔感染有關(guān)。我們認(rèn)為,避免發(fā)生膽總管狹窄這類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇,術(shù)前膽總管直徑<6 mm者應(yīng)避免采用該術(shù)式,膽總管過(guò)細(xì)(直徑4～6 mm)術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄的幾率明顯增加;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管過(guò)細(xì)(切開(kāi)后無(wú)法容納5 mm膽道鏡探查順暢通過(guò)),應(yīng)果斷選擇T管支撐引流,切忌強(qiáng)行縫合。

3.2 手術(shù)體會(huì)

我們體會(huì)大部分LCBDE并不需要真正切開(kāi)膽總管,僅需沿膽囊管下壁切至膽總管匯合處,充分打開(kāi)膽囊管內(nèi)的膽囊管螺旋瓣(Heister螺旋瓣),螺旋瓣的肌肉呈環(huán)形分布,剪開(kāi)后可使膽囊管呈舒展?fàn)顟B(tài),去除此瓣膜的影響,5 mm膽道鏡基本可直接經(jīng)膽囊管匯入部進(jìn)入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查取石,無(wú)需剪開(kāi)真正的膽總管側(cè)壁。對(duì)于膽囊管與肝總管并行較長(zhǎng)的病例,除特殊患者(如并行至十二指腸后段及以下),我們均通過(guò)膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)完成膽總管探查取石。值得注意的是,膽囊管與肝總管并行較長(zhǎng)的病例有較高的膽漏發(fā)生率,本組4例膽漏中2例膽囊管并行較長(zhǎng),我們認(rèn)為這與未能全層縫合膽總管切口最下緣有關(guān),因?yàn)椴⑿形恢幂^低,可能影響膽總管切口的完全顯露,精細(xì)縫合困難,所以建議經(jīng)驗(yàn)較少的團(tuán)隊(duì)避免對(duì)膽囊管并行較長(zhǎng)者行該術(shù)式。

手術(shù)操作要點(diǎn):①分離膽囊管至膽總管根部,尤其是肝總管與膽囊管之間,但注意不要過(guò)分裸化,以免造成膽囊管殘端缺血而引起膽漏。②提起膽囊管使其與視野垂直,沿膽囊管下壁切開(kāi)至膽總管外側(cè)壁,根據(jù)膽囊管及結(jié)石直徑?jīng)Q定是否繼續(xù)剪開(kāi)膽總管外側(cè)壁,關(guān)鍵在于判斷膽囊管與膽總管匯合的方向與角度,必要時(shí)可借助超細(xì)膽道鏡或取石網(wǎng)籃等輔助微切開(kāi)膽總管外側(cè)壁2～3 mm,最大可達(dá)5～6 mm。③膽道鏡可調(diào)轉(zhuǎn)鏡頭方向探查肝總管及肝內(nèi)膽管,防止結(jié)石殘留。如遇膽囊管并行、膽囊管與膽總管角度偏小、膽囊管末端螺旋瓣阻擋,可橫行切開(kāi)膽囊管與膽總管匯合部1～2 mm(注意此操作僅適合膽總管7 mm以上者)。④縫合時(shí),第1針位于膽總管微切開(kāi)下緣2 mm左右,針距不超過(guò)2 mm,確保黏膜層確切對(duì)端外翻縫合,并注意避免外翻過(guò)多導(dǎo)致狹窄。除第1針外,可間斷或連續(xù)縫合至膽囊管匯入部以上5～8 mm。⑤根據(jù)膽總管壁的厚度選擇4-0或5-0可吸收縫線。膽總管壁越薄,越容易出現(xiàn)膽漏[11],需要縮小針距,應(yīng)用細(xì)針縫合,更傾向于連續(xù)縫合。膽管壁明顯增厚者可選擇包括黏膜在內(nèi)的膽管壁全層縫合、漿肌層間斷縫合。第二層縫合將第一層包埋,起到加強(qiáng)保護(hù)作用,降低膽漏幾率且不增加膽道狹窄幾率,但此操作要求縫合更加精細(xì),需要經(jīng)驗(yàn)豐富者操作。我們的經(jīng)驗(yàn)是,第二層采用間斷縫合,同時(shí)利用周?chē)母问改c韌帶結(jié)締組織,縫合結(jié)束后用紗條加壓膽總管,如有明確膽漏,可加針全層縫合,必要時(shí)用網(wǎng)膜組織覆蓋,阻止膽汁漏出。⑥最后閉合膽囊管殘端時(shí),我們建議應(yīng)用可吸收圈套線套扎,優(yōu)勢(shì)在于適用于任何直徑的膽囊管,尤其適合膽囊管壁明顯增厚者,減少膽囊管殘端漏的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)行LCBDE成功率高,但同樣面臨各種并發(fā)癥,要求術(shù)者具有較高的腔鏡操作技術(shù)。應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),改進(jìn)操作方法,做到術(shù)前嚴(yán)格選擇、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后定期復(fù)查,盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。