醫(yī)改45年歷程回顧與前瞻

薛海寧 鄭雪倩

提 要： 健康是人民幸福生活的基礎(chǔ)，深化醫(yī)改則為推動(dòng)人民健康事業(yè)發(fā)展賦予不斷前行的動(dòng)力。改革開放45年來，我國(guó)建成了世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系。中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷健全完善，實(shí)現(xiàn)了從有沒有到好不好、優(yōu)不優(yōu)的轉(zhuǎn)變。

一、45年醫(yī)改歷程波瀾壯闊

新中國(guó)成立后，我國(guó)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)、以公立醫(yī)院為主的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，建立了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，用僅占世界2%的衛(wèi)生資源承擔(dān)了全世界1/6人口的看病就醫(yī)問題，被世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)為“發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生工作的典范”。

改革開放以來，借鑒其他領(lǐng)域改革經(jīng)驗(yàn)做法，衛(wèi)生改革體現(xiàn)出運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理和發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)的思路，以擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)為核心，宏觀層面實(shí)行國(guó)家、集體、個(gè)人一起上，微觀層面實(shí)行多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配政策，允許通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入用于醫(yī)院建設(shè)和職工分配，極大調(diào)動(dòng)了職工積極性，基本上改變了衛(wèi)生資源短缺、服務(wù)供給緊張導(dǎo)致的“看病難”“住院難”“手術(shù)難”問題，為居民健康狀況改善提供了強(qiáng)有力的保障。

1992年黨的十四大提出建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，衛(wèi)生改革進(jìn)入探索階段。衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)定位從“公益性福利事業(yè)”發(fā)展為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，到非典過后提出“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)”。改革的內(nèi)容漸次推開，開始改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、藥品集中采購、收支兩條線管理、改革衛(wèi)生管理體制、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等①。

這一時(shí)期，全民醫(yī)保制度初步建立。在1994年開始啟動(dòng)的醫(yī)療保障制度改革“兩江試點(diǎn)”基礎(chǔ)上，1998年底開始全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2002年開始建立針對(duì)農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，初步構(gòu)建起覆蓋全民的基本醫(yī)保制度體系雛形。更加強(qiáng)化基層基礎(chǔ)。2006年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，系統(tǒng)提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思路，為建立分級(jí)診療制度，優(yōu)化衛(wèi)生體系、整合衛(wèi)生資源提供了基礎(chǔ)。藥品集中采購開始起步。在20世紀(jì)90年代河南、上海等地開始探索規(guī)范藥品流通秩序基礎(chǔ)上，2000年原衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2000〕16號(hào)），明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品的方式。與此同時(shí)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)藥產(chǎn)供銷統(tǒng)一的管理體制逐步被打破，藥品價(jià)格管制逐步放開，醫(yī)藥器材進(jìn)一步市場(chǎng)化。公立醫(yī)院開始探索調(diào)整完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，一些地方盲目借鑒國(guó)企改革經(jīng)驗(yàn)，采取了賣公立醫(yī)院、私有化的做法。由于“市場(chǎng)化”導(dǎo)向的改革所致，醫(yī)療費(fèi)用上漲超過了居民收入增速，城鄉(xiāng)居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重最高年份達(dá)到60%，群眾“看病難、看病貴”問題突出。

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，啟動(dòng)實(shí)施了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，明確了?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則和實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提出了四梁八柱的改革框架。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把深化醫(yī)改納入全面深化改革統(tǒng)籌謀劃，分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等制度不斷完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革由易到難漸次突破，不斷深化，取得了重大階段性成效，衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展跨上了嶄新臺(tái)階。2019年12月，衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基本法《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》頒布，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)和深化醫(yī)改工作納入法治軌道。十年來，改革的主要舉措和特點(diǎn)如下。

一是?；?。進(jìn)一步健全基本醫(yī)保制度，提升基本醫(yī)保的覆蓋面和保障水平。2016年，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合，覆蓋13億人口，覆蓋率長(zhǎng)期穩(wěn)定在95%以上。實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入從2009年人均15元提高到2022年的84元，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從9大類41項(xiàng)增加到12大類，推動(dòng)了防治結(jié)合、醫(yī)防融合。實(shí)施基本藥物制度，基本藥物品種從301種增加到685種，建立完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制，加強(qiáng)兒童用藥保障工作。

二是強(qiáng)基層。落實(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。2009-2013年，中央財(cái)政投入近940億元支持建設(shè)2600所縣級(jí)醫(yī)院、6.4萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層軟硬件條件和能力明顯改善；實(shí)現(xiàn)每個(gè)街道、每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村都有一所政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，群眾就醫(yī)更加方便可及。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)全科醫(yī)生與社區(qū)居民建立穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，促進(jìn)社區(qū)首診。

三是建機(jī)制。公立醫(yī)院綜合改革從試點(diǎn)探索到全面推開，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的目標(biāo)和騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的改革路徑進(jìn)一步清晰。以基本藥物制度為切入點(diǎn)，藥品生產(chǎn)、流通、使用全鏈條改革，逐漸完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制。大力推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“公益一類保障、公益二類管理”的創(chuàng)新做法，實(shí)行基層編制、人事和收入分配制度改革。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，2015年國(guó)辦印發(fā)關(guān)于分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見，明確城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種模式。藥品集中采購進(jìn)一步深化，2010年開始逐漸形成“政府主導(dǎo)、以省為單位、網(wǎng)上集中采購”的模式，2015年提出若干進(jìn)一步完善藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見，2018年起開始探索國(guó)家組織集中帶量采購，藥品采購機(jī)制不斷探索拓展和深化。

四是促健康。2016年，黨中央、國(guó)務(wù)院召開新世紀(jì)以來第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記發(fā)表重要講話，提出新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，要求將健康融入萬策。隨后，黨中央、國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，勾畫了打造健康中國(guó)的美好藍(lán)圖。這是我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要里程碑，對(duì)于全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。

黨的二十大明確，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新階段。深化醫(yī)改面臨的社會(huì)形勢(shì)與以往有較大不同，衛(wèi)生健康工作理念也在加快轉(zhuǎn)變，不斷深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，盤活存量、用好增量、創(chuàng)新管理、提質(zhì)增效。新冠肺炎疫情對(duì)深化醫(yī)改產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，要求進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。國(guó)家治理體系現(xiàn)代化對(duì)深化醫(yī)改提出更高要求，以數(shù)字健康為代表的健康服務(wù)新業(yè)態(tài)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。深化醫(yī)改要為全面建成小康社會(huì)、推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、應(yīng)對(duì)人口老齡化等“國(guó)之大者”提供有力支撐。這一時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)如下。

一是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2021年6月，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)），明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)、方向、舉措，是新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展遵循的根本原則。國(guó)家層面采取點(diǎn)面結(jié)合的辦法推動(dòng)，明確綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份、高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院、公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范城市，積極探索各級(jí)各類公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的路徑。

二是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。2022年底前國(guó)家醫(yī)學(xué)中心與國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目覆蓋所有省份，有效緩解了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張局面，提升醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，減少跨省就醫(yī)。以縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革為抓手，統(tǒng)籌縣城優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。

三是藥品集中帶量采購常態(tài)化、制度化開展。國(guó)家組織開展了9批藥品集中帶量采購，開展了3批高值醫(yī)用耗材集采，各省份積極探索省級(jí)（含省際聯(lián)盟）集中帶量采購。

四是深化三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。全面取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合式支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，激勵(lì)與約束機(jī)制逐步建立。薪酬制度改革試點(diǎn)平穩(wěn)有序推進(jìn)，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）明確要求“合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能”。

二、45年醫(yī)改成就顯著

45年來，我國(guó)建成世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系。中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷健全完善，實(shí)現(xiàn)了從有沒有到好不好、優(yōu)不優(yōu)的轉(zhuǎn)變。2017年，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》對(duì)全球195個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和可及性排名的結(jié)果顯示，1990年至2015年25年間，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和可及性指數(shù)排名從第110位提高到第60位，2018年提高到第48位，取得重大進(jìn)步。

45年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出比重逐步上升，支出結(jié)構(gòu)趨向合理。政府、社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)增長(zhǎng)，近十年增速約為11%，高于同期OECD國(guó)家增速。醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比例從1978年的3%提高到2022年的6.2%。衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。自2001年以來，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重持續(xù)下降，從最高時(shí)期的60%下降到2022年的27.7%。

45年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅提升。居民大病重病在本省解決，一般疾病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)村解決，逐步成為現(xiàn)實(shí)?？h域內(nèi)住院量占比穩(wěn)步提升，2021年達(dá)到83.7%。居民的診療服務(wù)需求超過一半在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到保障，2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例達(dá)到50.2%。

45年來，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保水平大幅提升。越來越多的人從基本醫(yī)保中受益，2017-2021年，職工醫(yī)保參保人群享受待遇人次從18.10億人次增加到20.40億人次，增加了12.71%；居民醫(yī)保參保人群享受待遇人次從14.93億人次增加到了20.81億人次，增加了39.39%。2021年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別達(dá)到了84.4%和69.3%。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度進(jìn)一步向低收入人口傾斜，緩解其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

45年來，以人民健康為中心的導(dǎo)向更加突出。以大健康理念為引領(lǐng)，疾病預(yù)防控制體系不斷完善，防治結(jié)合機(jī)制逐步健全，醫(yī)院的公共衛(wèi)生職責(zé)逐步強(qiáng)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治結(jié)合的功能定位逐步落實(shí)。居民健康素養(yǎng)水平由2017年的14.18%提高到2021年的25.40%。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我國(guó)疫情流行和病亡數(shù)保持全球最低水平，統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得好成績(jī)，我國(guó)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系都經(jīng)受住了史無前例的重大考驗(yàn)，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了重要作用。

三、45年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)彌足珍貴

回首45年改革歷程，我們走出了一條理論不斷升級(jí)、內(nèi)涵日趨豐富的道路，將深化醫(yī)改納入全面深化改革統(tǒng)籌推進(jìn)，正確處理好基本與非基本、政府與市場(chǎng)、公平與效率、激勵(lì)與約束等一系列影響醫(yī)改全局的若干重大關(guān)系問題，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

必須堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)衛(wèi)生健康工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)定不移地走中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)改道路，發(fā)揮黨統(tǒng)領(lǐng)全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，發(fā)揮好保方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的作用，這是確保醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施得力、效果顯著的基本前提和保證。

必須堅(jiān)持以人民健康為中心。既要強(qiáng)化政府責(zé)任，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，又要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，滿足群眾多層次多樣化的需求，不斷增強(qiáng)人民群眾對(duì)于改革的獲得感、幸福感、安全感，是深化改革的初心和使命，是衡量改革成功與否的基本標(biāo)準(zhǔn)。

必須堅(jiān)持高舉公益性旗幟。習(xí)近平總書記指出，“無論社會(huì)發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動(dòng)搖地把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上”。要堅(jiān)持公立醫(yī)院姓“公”的根本屬性，把公益性貫穿到醫(yī)改的全過程、各環(huán)節(jié)，從方案制定、制度建設(shè)、政策落地入土各方面，都要堅(jiān)持公益性質(zhì)，全方位、全周期保障人民健康。

必須堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則。從國(guó)情出發(fā)，深化醫(yī)改必須堅(jiān)持?；镜脑瓌t，把強(qiáng)基層擺到突出位置，以體制機(jī)制改革破難題、激活力、添動(dòng)力，堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、試點(diǎn)先行、循序推進(jìn)的基本路徑，這是改革45年取得成功的重要原則和路徑。

必須充分調(diào)動(dòng)各方面積極性。把激發(fā)創(chuàng)新活力同凝聚奮進(jìn)力量結(jié)合起來，尊重基層和群眾的首創(chuàng)精神，從生動(dòng)鮮活的基層實(shí)踐中汲取智慧，把頂層設(shè)計(jì)和基層創(chuàng)造性落實(shí)結(jié)合好，尤其要充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員支持改革、擁護(hù)改革、推進(jìn)改革的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性。

必須立足國(guó)情實(shí)際，堅(jiān)持走中國(guó)特色改革發(fā)展道路。歷史和現(xiàn)實(shí)告訴我們，在我國(guó)這樣一個(gè)大國(guó)發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)，必須堅(jiān)持走中國(guó)特色衛(wèi)生健康發(fā)展道路。唯有深刻把握國(guó)情，充分尊重規(guī)律，堅(jiān)定不移走自己的路，才是正道。要始終以解決14億多人民群眾看病就醫(yī)問題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，盡力而為，量力而行，通過體制機(jī)制創(chuàng)新，利用有限的醫(yī)療資源和可以承受的社會(huì)成本，滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

四、以改革創(chuàng)新引領(lǐng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

船到中流當(dāng)奮楫，山行半路添新力。深化醫(yī)改進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新階段，黨的二十大已經(jīng)作了全面建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略部署。深化醫(yī)改面臨的社會(huì)形勢(shì)與以往有較大不同，衛(wèi)生健康工作理念也在加快轉(zhuǎn)變，不斷深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，盤活存量、用好增量、創(chuàng)新管理、提質(zhì)增效。新冠肺炎疫情對(duì)深化醫(yī)改產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，要求進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。國(guó)家治理體系現(xiàn)代化對(duì)深化醫(yī)改提出更高要求，以數(shù)字健康為代表的健康服務(wù)新業(yè)態(tài)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。深化醫(yī)改要為全面建成小康社會(huì)、推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、應(yīng)對(duì)人口老齡化等“國(guó)之大者”提供有力支撐。與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療資源總量不足，區(qū)域、城鄉(xiāng)之間布局不均衡的問題仍然存在，基層醫(yī)療服務(wù)能力仍較薄弱。醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和體系均衡發(fā)展的體制機(jī)制建設(shè)仍需加強(qiáng)。與公立醫(yī)院運(yùn)行密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、人事薪酬等重點(diǎn)領(lǐng)域改革亟待進(jìn)一步深化。

下一步，要深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，站在民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的高度，深入研究解決好事關(guān)群眾健康的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。

（一）加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系

世界衛(wèi)生組織近年來大力倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)高效整合型體系，主要包括服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、體系的高效和服務(wù)的整合。中國(guó)已經(jīng)探索了很多好的經(jīng)驗(yàn)做法，如浙江、山西、安徽、福建等地通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，建立有序就醫(yī)診療的新格局。下一步要重點(diǎn)圍繞優(yōu)化資源配置、建立分級(jí)診療制度，抓好三個(gè)層面工作：一是立足于實(shí)現(xiàn)“大病重病在本省解決”的目標(biāo)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和均衡布局，做大蛋糕，提升省級(jí)地市醫(yī)院服務(wù)能力，減少跨省份異地就醫(yī)現(xiàn)象。二是立足實(shí)現(xiàn)“一般的病在市縣解決”的目標(biāo)，加強(qiáng)市縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)，通過城市醫(yī)聯(lián)體，解決縣域內(nèi)就醫(yī)外轉(zhuǎn)率過高問題。三是立足實(shí)現(xiàn)“頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里解決”的目標(biāo)，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院龍頭帶動(dòng)作用，建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用。

（二）深入推進(jìn)公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革

落實(shí)二十大報(bào)告要求，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，抓好五個(gè)重點(diǎn)：一是切實(shí)落實(shí)政府責(zé)任。政府是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主體，重在加強(qiáng)宏觀管理，減少對(duì)醫(yī)院的微觀管理。加大財(cái)政投入，落實(shí)六項(xiàng)投入責(zé)任，建立與公立醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的投入辦法，穩(wěn)妥化解公立醫(yī)院債務(wù)，為公立醫(yī)院改革減負(fù)。特別是要加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體、邊遠(yuǎn)山區(qū)等的資源配置和服務(wù)保障，避免市場(chǎng)失靈，確保公平性。二是加強(qiáng)公立醫(yī)院中黨的領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化水平。三是積極推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度等方面改革，為建立公益性導(dǎo)向的醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制提供制度前提和體制機(jī)制保障。四是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以多種方式降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。五是大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，為滿足群眾多層次多樣化的看病就醫(yī)和健康需求提供更多選擇。

（三）全面建設(shè)適應(yīng)群眾需求的多層次醫(yī)療保障體系

一是建立多渠道籌資機(jī)制?；踞t(yī)保建立完善科學(xué)穩(wěn)定籌資增長(zhǎng)機(jī)制，合理確定國(guó)家、單位、個(gè)人的籌資比例；積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)社商保融合發(fā)展。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷豐富產(chǎn)品供給，引導(dǎo)設(shè)計(jì)納入人群更加廣泛、與基本醫(yī)保銜接更加緊密的產(chǎn)品，滿足群眾個(gè)性化多樣化保障需求。大力發(fā)展慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等，并與基本醫(yī)保有效銜接，形成綜合保障效應(yīng)。探索創(chuàng)新城市普惠型保險(xiǎn)，降低群眾個(gè)人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是完善高效的支付制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，要推進(jìn)支付制度改革DRG/DIP，實(shí)施結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮規(guī)范服務(wù)行為和控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、引導(dǎo)醫(yī)患雙方行為的激勵(lì)約束作用。三是建立完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，解決失能人員生活照料問題和減輕醫(yī)療護(hù)理家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）大力推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

深化藥品生產(chǎn)流通使用全流程改革，加快推進(jìn)醫(yī)藥科技自立自強(qiáng)，保障藥品質(zhì)量安全和保供穩(wěn)價(jià)，讓人民群眾用上更多治療效果好、價(jià)格便宜、質(zhì)量放心的國(guó)產(chǎn)藥。一是加大醫(yī)藥科技創(chuàng)新力度，推動(dòng)從“替代式”創(chuàng)新向“引領(lǐng)式”創(chuàng)新轉(zhuǎn)變，針對(duì)疾病治療需求，加強(qiáng)臨床重大疾病治療藥物的研發(fā)，增強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)藥物研發(fā)能力。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)，推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。完善審評(píng)審批制度，健全以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的新藥評(píng)估機(jī)制。二是促進(jìn)新藥推廣使用。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購并合理使用批準(zhǔn)上市的新藥，構(gòu)建覆蓋疾病診療、藥品配送、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的數(shù)字化管理體系，形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”新生態(tài)。三是常態(tài)化制度化開展藥品耗材集中帶量采購，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍。加大力度，規(guī)范藥品流通、使用、監(jiān)管等全流程各環(huán)節(jié)，降低藥品費(fèi)用，提升藥品質(zhì)量，更好滿足群眾用藥需求。

（五）系統(tǒng)推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

促進(jìn)人民健康是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及多方利益的調(diào)整。黨的二十大報(bào)告要求“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，這是衛(wèi)生體系改革進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展新階段的必然要求，既與“三醫(yī)”之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系有關(guān)，也與相關(guān)業(yè)務(wù)分別由不同政府部門獨(dú)立管理的現(xiàn)狀有關(guān)，需要前瞻性思考、全局性謀劃、整體性推進(jìn)。一要建立三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的領(lǐng)導(dǎo)體制。繼續(xù)堅(jiān)持由黨政主要負(fù)責(zé)人掛帥、高層推進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)體制，一把手負(fù)責(zé)健康相關(guān)的工作，一抓到底，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥由一位負(fù)責(zé)人統(tǒng)一分管，聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。二要圍繞共同目標(biāo)推進(jìn)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的運(yùn)行機(jī)制和參與主體的行動(dòng)策略應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相互支持，從而共同促進(jìn)深化醫(yī)改目標(biāo)達(dá)成。比如對(duì)于建立分級(jí)診療制度，各部門都按照以人民健康為中心、促進(jìn)工作重心下移的要求推動(dòng)工作。醫(yī)保部門要完善醫(yī)保報(bào)銷政策，完善不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保總額分配要大力向基層傾斜，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)原則，支持緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，讓群眾主動(dòng)到基層看病，讓大醫(yī)院有動(dòng)力下轉(zhuǎn)患者。衛(wèi)生部門要規(guī)范體系建設(shè)，按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，規(guī)范發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，開展醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核，同時(shí)做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)基本藥物制度在基層的落實(shí)，不斷增強(qiáng)基層服務(wù)能力。醫(yī)藥部門要加強(qiáng)對(duì)短缺藥品的監(jiān)測(cè)預(yù)警和供應(yīng)保障，加強(qiáng)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，確保藥品質(zhì)量。只有目標(biāo)一致，才能實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理。三要強(qiáng)化改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。比如公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制的建立，要以降藥價(jià)為突破口，騰出的醫(yī)保資金空間，主要用來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，同步推進(jìn)醫(yī)保支付和薪酬制度改革，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”。任何一個(gè)環(huán)節(jié)都要同步推進(jìn)，單項(xiàng)推進(jìn)的改革難以見效。四要建立協(xié)調(diào)一致的激勵(lì)約束和考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各相關(guān)部門共同研究制定相關(guān)政策，重點(diǎn)圍繞突出提升人民群眾的獲得感，制定協(xié)調(diào)一致的考核和激勵(lì)約束制度標(biāo)準(zhǔn)和要求，發(fā)揮導(dǎo)向和示范引領(lǐng)作用。

（薛海寧，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司副司長(zhǎng)；鄭雪倩 ，中國(guó)衛(wèi)生學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)）

① 《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）。