于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和后支各2個(gè)位點(diǎn)一次實(shí)施射頻熱凝術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛對(duì)比觀察

何寶文，黃明，劉國慶

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽 110016

當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)因退變、外傷或者炎癥反應(yīng)病變時(shí)，會(huì)對(duì)相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的傷害感受器纖維產(chǎn)生機(jī)械或化學(xué)炎癥刺激，激活痛覺信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生腰痛［6］。腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛占慢性腰痛的15%～40%［2］，發(fā)病機(jī)制尚也無明確定論，目前臨床上主要使用射頻熱凝術(shù)治療。射頻熱凝術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛時(shí)，一般選擇腰椎上關(guān)節(jié)突與橫突交匯處作為毀損脊神經(jīng)后支的治療位點(diǎn)。但臨床診療中發(fā)現(xiàn)，選擇該治療位點(diǎn)施行熱凝射頻術(shù)時(shí)，部分患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如麻木、無力等不適感，影響患者治療舒適性及依從性。通過對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布解剖研究，考慮不良反應(yīng)與治療位點(diǎn)的選擇有關(guān)。選擇腰椎上關(guān)節(jié)突與橫突交匯處作為治療位點(diǎn)時(shí)，不僅毀損了相應(yīng)階段發(fā)出的脊神經(jīng)后側(cè)內(nèi)分支，也可能毀損了其他分支，其中包括脊神經(jīng)后外側(cè)分支及中間支，繼而出現(xiàn)治療后腰部治療范圍以外區(qū)域麻木感、無力感等并發(fā)癥，所以選擇新的治療位點(diǎn)尤為重要。通過解剖發(fā)現(xiàn)，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)支配主要為腰椎脊神經(jīng)后支發(fā)出的后內(nèi)側(cè)支，其神經(jīng)走行位置固定，臨床選用新的治療點(diǎn)位毀損脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，可在保證療效前提下不損傷其它神經(jīng)分支。我們對(duì)比觀察了于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和后支各2個(gè)位點(diǎn)一次實(shí)施射頻熱凝術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年10月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科麻醉科疼痛病區(qū)所收治的腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者60例，其中男42例、女18例。60例患者均接受CT影像引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)毀損腰椎脊神經(jīng)后支治療，依據(jù)治療位點(diǎn)位置不同，將60例患者分成A組、B組，每組各30例，A組選取的2個(gè)治療位點(diǎn)為病變關(guān)節(jié)橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處內(nèi)下側(cè)處神經(jīng)、病變關(guān)節(jié)的上一關(guān)節(jié)橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處內(nèi)下側(cè)處神經(jīng)，B組選取的2個(gè)治療位點(diǎn)為病變關(guān)節(jié)的下緣外側(cè)半處神經(jīng)、上緣內(nèi)側(cè)半處神經(jīng)。A組患者年齡（49.2 ± 7.3）歲，病程（14.8 ± 5.1）個(gè)月，VAS評(píng)分（5.98 ± 0.61）分；B組患者年齡（50.2 ± 6.1）歲，病程（15.0 ± 2.3）個(gè)月，VAS評(píng)分（5.93 ± 0.74）分，兩組患者的年齡、病程時(shí)長、VAS評(píng)分等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛病史病程超過3個(gè)月；②腰部疼痛為主，腰椎活動(dòng)受限，過伸或彎腰時(shí)腰痛加重，小關(guān)節(jié)區(qū)壓痛陽性；③腰椎CT或MRI檢查滿足下列條件之一：小關(guān)節(jié)突退變或邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊或周圍組織鈣化、關(guān)節(jié)真空征等；④相關(guān)診斷性治療可緩解疼痛；⑤意愿遵循治療方案完成治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、結(jié)核或其他感染性疾病；②腰椎畸形無法實(shí)施射頻治療；③處于妊娠期或者哺乳期階段；④嚴(yán)重高血壓、糖尿病或血液系統(tǒng)疾病；⑤不能配合完成治療；⑥對(duì)術(shù)中使用藥物過敏者；⑦資料缺失者。

1.2 射頻熱凝術(shù)治療方法 A組：患者俯臥于CT掃描床上，充分暴露腰骶部皮膚，腹下墊枕，減小腰椎生理曲度，使腰部平坦，便于放置定位光柵及降低穿刺難度，連接心電監(jiān)護(hù)儀，手背留置靜脈針，叮囑患者禁止活動(dòng)身體，以避免影響CT成像結(jié)果及穿刺成功率。CT行腰椎冠狀位掃描，層厚2.5 mm，根據(jù)顯示器影像結(jié)果結(jié)合定位光柵進(jìn)行體表進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記，并測量預(yù)計(jì)進(jìn)針深度及角度。移除定位光柵，常規(guī)體表消毒，鋪無菌洞巾，0.5%濃度利多卡因注射液行局部麻醉，按預(yù)計(jì)的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑緩慢進(jìn)行穿刺，行CT掃描確認(rèn)針尖到達(dá)治療位點(diǎn)（見圖1A），回吸無血及腦脊液，表明穿刺成功，拔出針芯，插入射頻電極，行刺激測試。感覺測試：頻率50 Hz、電壓0.1～0.5 V，誘發(fā)出疼痛感覺與原腰骶部疼痛區(qū)域一致；運(yùn)動(dòng)測試：頻率2 Hz，電壓0.5～0.8 V，出現(xiàn)腰骶部肌肉收縮跳動(dòng)，且不伴隨下肢放射痛及肌肉跳動(dòng)感，測試成功。拔出電極，注射2%利多卡因注射液0.5～1 mL，靜待3～5 min后行射頻熱凝術(shù)治療：控制針尖溫度，由65 ℃開始，逐漸提升溫度為70 ℃和75 ℃，每個(gè)溫度射頻時(shí)間為75 s。術(shù)中若患者出現(xiàn)誘發(fā)區(qū)域疼痛加重難以忍受，可根據(jù)情況暫停射頻治療，通過穿刺針給予利多卡因注射液后再繼續(xù)治療，若術(shù)后患者出現(xiàn)治療側(cè)下肢疼痛、麻木及熱刺激感，需停止射頻治療，CT引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針位置，再行治療。術(shù)畢，拔除穿刺針，無菌敷料包扎，待患者無不適反應(yīng)、生命體征平穩(wěn)后，返回病房。B組：治療前準(zhǔn)備工作、常規(guī)消毒及局麻等準(zhǔn)備、穿刺過程及刺激測試、治療過程及注意事項(xiàng)均同治療A組，治療位點(diǎn)見圖1B。

圖1 治療位點(diǎn)示意圖

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度。治療前及治療后1周、1月、6月、12月時(shí)，采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度：0分代表無痛，10分代表極痛，得分越高代表疼痛程度越重。②機(jī)體功能障礙程度。治療前及治療后1周、1月、6月、12月時(shí)，采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)［3］（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者機(jī)體功能障礙程度，評(píng)分越高機(jī)體功能障礙程度越嚴(yán)重。③療效。治療后1周、1月、6月、12月時(shí)，依據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：治療后疼痛消失，無活動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和生活；良：治療后痛疼基本消失，存在輕微癥狀和輕度活動(dòng)受限，但幾乎不影響正常工作和生活；可：癥狀有一定程度改善，但仍有疼痛，對(duì)日常工作及生活有一定影響；差：臨床癥狀及體征無改善甚至加重。計(jì)算總有效率：總有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察治療后1月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如疼痛感、麻木感、無力感等，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較 兩組患者VAS評(píng)分比較見表1。由表1可知，兩組患者治療后1周、1月、6月、12月時(shí)VAS評(píng)分均低于治療前（P均＜0.05），且治療后1周時(shí)VAS評(píng)分均低于治療后12月（P均＜0.05），但兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與治療后1周相比，#P＜0.05。

組別A組B組VAS評(píng)分治療后12月3.27 ± 1.08*#3.3 ± 0.99*#治療前5.98 ± 0.615.93 ± 0.74治療后1周2.57 ± 1.52*2.53 ± 1.41*治療后1月2.87 ± 1.33*2.8 ± 1.24*治療后6月3.03 ± 1.07*3.07 ± 1.28*

2.2 兩組患者機(jī)體功能障礙程度比較 兩組患者ODI評(píng)分比較見表2。由表2可知，兩組患者治療后1周、1月、6月、12月時(shí)ODI評(píng)分均低于治療前（P均＜0.05），且治療后1周時(shí)ODI評(píng)分均低于治療后12月（P均＜0.05），但兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與治療后1周相比，#P＜0.05。

組別ODI評(píng)分A組B組治療后12月29.80 ± 4.58*#28.47 ± 4.98*#治療前39.93 ± 1.2640.03 ± 1.19治療后1周23.43 ± 6.43*24.37 ± 6.68*治療后1月24.97 ± 5.65*25.40 ± 5.81*治療后6月27.23 ± 4.76*27.53 ± 4.38*

2.3 兩組患者療效比較 A組患者治療后1周、1月、6月、12月時(shí)總有效率分別為：80%、80%、73.3%、66.7%，B組患者治療后1周、1月、6月、12月時(shí)總有效率分別為：83.3%、76.7%、70%、66.7%，兩組相比，P均＞0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后1月內(nèi)兩組患者均未出現(xiàn)脊髓損傷、脊髓神經(jīng)根損傷、感染、血腫等全身或局部的嚴(yán)重并發(fā)癥，也未出現(xiàn)臀部及下肢麻木及放射樣疼痛癥狀。A組有14例患者出現(xiàn)原有腰部疼痛區(qū)域或區(qū)域范圍稍擴(kuò)大不適感，如麻木感、無力感，癥狀輕微，并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%；B組有3例患者出現(xiàn)原有腰部疼痛區(qū)域麻木、無力感，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比，P＜0.05。兩組患者并發(fā)癥狀均出現(xiàn)于術(shù)后第1天，在3～7天內(nèi)癥狀有不同程度改善，在治療后1個(gè)月內(nèi)基本緩解，未進(jìn)行治療干預(yù)。

3 討論

腰椎脊神經(jīng)后支由腰神經(jīng)在椎間孔外側(cè)發(fā)出，經(jīng)橫突上緣、上關(guān)外緣及橫突間韌帶形成的解剖孔發(fā)出，分為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支、脊神經(jīng)后外側(cè)支及脊神經(jīng)后中間支［5］，支配腰部后側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚等組織結(jié)構(gòu)，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在穿出骨纖維管后主要分走成2個(gè)分支，向內(nèi)側(cè)分布的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)支和分布在下一位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上緣的關(guān)節(jié)支［1］。當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)因退變、外傷或者炎癥反應(yīng)病變時(shí)，會(huì)對(duì)相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的傷害感受器纖維產(chǎn)生機(jī)械或化學(xué)炎癥刺激，激活痛覺信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生腰痛［6］。對(duì)于腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的發(fā)病機(jī)制尚缺乏深入研究，也無明確定論，主要采用非手術(shù)治療、介入治療、手術(shù)治療等方法，但尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)［10］。臨床治療原則基于減少神經(jīng)卡壓、增加血液供應(yīng)、抑制局部炎性反應(yīng)、糾正機(jī)體力學(xué)平衡，修復(fù)腰椎脊神經(jīng)后支損傷、抑制痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)興奮性等方式，打破疼痛信號(hào)傳導(dǎo)惡性循環(huán)閉環(huán)通道，才能真正意義上解決疼痛，依據(jù)任何軀體疼痛的產(chǎn)生均受相應(yīng)神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，針對(duì)相應(yīng)支配神經(jīng)——脊神經(jīng)后支有效治療，方能到治療目的原則［8］，故本研究主要針病變腰椎小關(guān)節(jié)相關(guān)的上、下脊神經(jīng)后支進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)阻斷2條疼痛傳導(dǎo)途徑。但A組其治療目的為損毀脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，但因治療點(diǎn)位范圍模糊，影像引導(dǎo)下無法精準(zhǔn)定位神經(jīng)走行區(qū)域，毀損神經(jīng)其實(shí)屬于脊神經(jīng)后支，其中包含脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，同時(shí)也損傷其它分支；而B組，治療點(diǎn)位固定，同時(shí)毀損支配病變小關(guān)節(jié)上、下兩條脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，解剖位置固定，且不損傷其它脊神經(jīng)后支分支。

射頻熱凝術(shù)在臨床上已有近40年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，在慢性疼痛治療方面發(fā)揮了較好的療效［7］，尤其近些年的研究報(bào)道［8，10-11］也證實(shí)了熱凝射頻毀損腰椎脊神經(jīng)后支對(duì)腰痛，尤其是小關(guān)節(jié)源性腰痛的有效性，而郭雪嬌等［9］研究更表明射頻熱凝在脊神經(jīng)后支源性腰痛治療方面可以作為首選治療方案，有明顯的優(yōu)勢及較長期的療效。射頻熱凝作用機(jī)理主要是通過射頻電流作用穿刺針電極端，引起組織離子往復(fù)運(yùn)動(dòng)，摩擦產(chǎn)生熱量，使組織形成范圍局限的“損傷”，當(dāng)溫度高于60 ℃時(shí)，神經(jīng)組織蛋白質(zhì)發(fā)生凝固、變性、壞死，當(dāng)溫度在70～75 ℃時(shí)，可破壞傳遞痛覺的有髓鞘的Aδ和無髓鞘的C纖維，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)的興奮性，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，又能保存?zhèn)鲗?dǎo)觸覺的Aα、β纖維功能，從而既能達(dá)到止痛的目的又能保存觸覺［13］。本研究方法是通過CT影像引導(dǎo)，精準(zhǔn)放置電極在腰椎脊神經(jīng)后支走行位置，通過電極釋放正弦電流波使組織離子摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)，隨著溫度梯步提升，破壞神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，切斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，對(duì)比藥物臨時(shí)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，止痛功效更為持久［11］。

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在各個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較治療前明顯降低，結(jié)果具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；改良Macnab療效評(píng)定1周、1月、6月及12月的總有效率無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可證明脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支熱凝射頻治療的有效性；通過組內(nèi)治療后12月較治療后1周對(duì)比，VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均有明顯升高，結(jié)果具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證明了治療的近期療效明顯優(yōu)于遠(yuǎn)期療效。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于射頻毀損脊神經(jīng)后支不同的治療位點(diǎn)的選擇。解剖研究［5］表明，脊神經(jīng)后支經(jīng)橫突上緣、上關(guān)外緣及橫突間韌帶形成的解剖孔發(fā)出，A組選擇的射頻熱凝位點(diǎn)位置，不僅毀損了相應(yīng)階段發(fā)出的脊神經(jīng)后側(cè)內(nèi)分支，也可能毀損了其他分支，其中包括脊神經(jīng)后外側(cè)分支及中間支（該解剖結(jié)構(gòu)少數(shù)存在），繼而出現(xiàn)治療后腰部治療范圍以外區(qū)域麻木感、無力感等并發(fā)癥，由研究結(jié)果得出，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)46.7%，雖然癥狀可逐漸緩解消失，但嚴(yán)重影響患者治療后舒適性及依從性。反觀B組選擇的射頻位點(diǎn)為小關(guān)節(jié)上緣內(nèi)側(cè)和下緣外側(cè)，解剖區(qū)域局限固定，毀損來自上一節(jié)段和本節(jié)段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的關(guān)節(jié)支，而其他脊神經(jīng)后支分支不受影響，治療后并發(fā)癥少，發(fā)生率為10.0%，且無腰部治療范圍以外區(qū)不適感，提高了患者治療舒適性及滿意度，這也是本次研究分析兩組間不同神經(jīng)治療位點(diǎn)明顯差異所在。另外，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，B組治療時(shí)行刺激測試、感覺測試時(shí)，測試感覺反饋更快、更準(zhǔn)確，相對(duì)于A組，調(diào)整穿刺針頻次較少，可降低調(diào)整穿刺過程中穿刺帶來的疼痛不適感，但考慮到該因素受術(shù)者穿刺手法等因素影響，故未做差異性分析。

綜上所述，于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支、脊神經(jīng)后支各2個(gè)位點(diǎn)一次實(shí)施射頻熱凝術(shù)治療腰椎小關(guān)節(jié)源性慢性腰痛的效果相當(dāng)，但選取病變關(guān)節(jié)的下緣外側(cè)半處神經(jīng)、上緣內(nèi)側(cè)半處神經(jīng)為治療位點(diǎn)時(shí)并發(fā)癥更少。由于本研究樣本量少，且解剖結(jié)構(gòu)上脊神經(jīng)后支之間存在復(fù)雜的節(jié)段性吻合、變異，支配小關(guān)節(jié)的神經(jīng)分布復(fù)雜［1］，增加樣本量和規(guī)范優(yōu)化穿刺路徑、位點(diǎn)等操作能更客觀的反映出組間差異。