胸外科手術(shù)患者照護者照護負荷及其影響因素研究

許婷婷,孫健,劉磊（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院南區(qū),江蘇 鹽城 224001）

胸外科大手術(shù)是針對如食道、肺部、心臟以及縱隔病變等部位疾病的治療手段，通常包括肺癌、食管癌和縱隔腫瘤等[1]。隨著全球人均壽命的延長及人口老齡化進程的加快，老年人罹患胸外科相關(guān)疾病的比例逐年升高，導(dǎo)致實施胸外科大手術(shù)病例數(shù)增長迅速[2]。然而，中老年患者受其身體機能及生活自理能力的限制，即使手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，仍然會對患者造成較大的創(chuàng)傷和痛苦，使術(shù)后康復(fù)緩慢，延長了術(shù)后恢復(fù)的周期。同時，中老年患者心肺功能較弱，恢復(fù)過程有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥加劇患者的痛苦。由于醫(yī)療資源的緊缺，為控制住院成本和患者的周轉(zhuǎn)率，胸外科大手術(shù)患者住院時間已經(jīng)有所減少，導(dǎo)致患者處在康復(fù)過渡期時就要離開醫(yī)院，自行回家療養(yǎng)。因此，在患者出院到其恢復(fù)自理能力期間需要較為專業(yè)的照護者進行照護[3]。受教育水平和經(jīng)濟等主觀因素的影響，家庭照護者的照護能力有顯著差別，需要對其進行專業(yè)的培訓(xùn)和引導(dǎo)[4]。由于胸外科大手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)療程長，照護者照護能力不足會導(dǎo)致自身產(chǎn)生較大心理壓力，影響自身與病人的生活質(zhì)量，從而出現(xiàn)心理疲憊，直接影響了患者的康復(fù)療效。但目前大部分醫(yī)護人員對患者的主要照護者群體仍然缺乏關(guān)注。因此，對家庭照護者的關(guān)注已經(jīng)迫在眉睫[5]。本文對胸外科大手術(shù)病人照護者的照護負荷及其影響因素進行調(diào)查研究，為臨床護理服務(wù)內(nèi)容的擴大及指導(dǎo)臨床護理干預(yù)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 用便利抽樣法選取2022年1月-2022年11月我院胸外科收治的220例大手術(shù)患者的照護者作為研究對象，其中男性149例，女性71例。納入標(biāo)準如下：①在靜吸結(jié)合全身麻醉下手術(shù)的患者；②術(shù)后一級護理天數(shù)在3天以上；③術(shù)后住院時間超過1周以上；④未出現(xiàn)并發(fā)癥，且出院時尚未恢復(fù)自理能力；⑤對本調(diào)查知情，且同意參與調(diào)查的患者。從上述符合條件的患者照護者中選擇1位照護者參與調(diào)查，照護者的選擇標(biāo)準如下：①對患者照護時間最長的1位家庭成員；②能夠理解問卷調(diào)查的內(nèi)容；③意識清晰，表達正常，無理解力、表述力、智力、認知障礙和既往精神病史；④對本調(diào)查知情，且同意參與調(diào)查的照護者。本研究按回歸分析納入自變量數(shù)的5-10倍，同時考慮15%的脫落率，最終確定樣本量為220例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

1.2.1照護者護理能力調(diào)查 照護者的照護能力受年齡、健康狀況、生活經(jīng)歷、文化背景等因素影響，照護能力差異較大。本研究基于Farran[6-7]等人提出的照護能力與恢復(fù)效果的關(guān)系模型設(shè)置調(diào)查問卷，主要內(nèi)容涉及照護者對手術(shù)知識了解、照護關(guān)鍵技術(shù)的掌握、照護態(tài)度及行為、照護決策及自我效能，手術(shù)相關(guān)知識設(shè)置8個條目，照護者的照護關(guān)鍵技術(shù)掌握8個條目，照護態(tài)度及行為設(shè)置6個條目，照護決策及自我效能設(shè)置4個條目，共26條目。其中，對于手術(shù)相關(guān)知識和照護關(guān)鍵技術(shù)的掌握回答結(jié)果分為“完全了解”“基本了解”“了解一點”和“不了解”四個層面，依次設(shè)定分值為3、2、1、0分；對于照護態(tài)度及行為和照護決策及自我效能回答結(jié)果分為“一直”“有時”“偶爾”“從不”四個層面，依次設(shè)定分值為3、2、1、0分，指標(biāo)值越高表明照護者護理能力越強。

1.2.2照護者自身照護負荷問卷調(diào)查 照護者自身照護負荷問卷（Caregiver Burden Inventory，CBI），該問卷調(diào)查共包含24個條目，分為5個指標(biāo)，時間依賴性負荷包含條目1-5、發(fā)展受限性負荷包含條目6-10、生理性負荷包含條目11-14、社交性負荷包含條目15-18、情感性負荷包含條目19-24。按照每個負荷從輕到重為0-4分的5級評分，總分為0-96分，分數(shù)越高表明照護者自身照護負荷越重。研究者對此問卷的信度和效度研究表明，問卷內(nèi)容有效指數(shù)為0.95，Cronbach's α為0.85[8]，本研究中該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.88。

1.2.3調(diào)查方法實施方案 調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括使用統(tǒng)一規(guī)范用語，研究對象的納入、問卷填寫方法及注意事項等。患者病情恢復(fù)情況從術(shù)后第一天開始跟蹤記錄，在患者出院前1天完成問卷調(diào)查?；颊叱鲈汉蟮谝淮蝸磲t(yī)院復(fù)查時，對患者照護者進行照護負荷問卷調(diào)查[9]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本t檢驗或ANOVA檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，并運用多元線性逐步回歸分析照護者的影響因素，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1照護者照護能力分析 照護者照護能力調(diào)查分析結(jié)果如表1所示，胸外科患者照護者照護能力平均得分為（53.75±2.63）分，得分率為68.91%，手術(shù)相關(guān)知識、相關(guān)操作要素、行為態(tài)度要素、決策及自我效能要素四個維度最高得分及得分率分別為（17.00±0.82）分、70.83%，（16.50±1.29）分、68.75%，（12.25±0.96）分、68.06%，（8.00±0.82）分、66.67%。得分率=項目得分/該維度理論最高分×100%，表示各維度的能力水平。綜合照護者各維度得分情況可以得出主要照護者的照護能力處于中等水平。

表1 照護者的護理能力分析結(jié)果(n=220)

2.2照護者基本情況對照護負荷得分的影響 照護者基本情況對照護負荷得分的影響結(jié)果如表2所示，年齡≥60歲的照護者負荷最重，為（56.61±3.65）分（P＜0.01）；女性照護者負荷得分為（45.34±2.89）分，高于男性照護者但不顯著；非在婚狀態(tài)照護者的負荷得分為（38.37±1.95）分，顯著高于在婚狀態(tài)照護者；高中及以下學(xué)歷照護者負荷得分為（38.25±2.51）分，高于大專及以上照護者但并不顯著；失業(yè)或無業(yè)照護者負荷得分為（38.50±3.07）分，高于在職和離退休照護者但并不顯著；收入不滿意的照護者負荷得分為（36.79±1.99）分，顯著高于收入滿意的照護者（P＜0.05）；日照護時間大于8小時的照護者負荷得分為（38.98±3.15）分，顯著高于≤8小時的照護者（P＜0.05）；中度焦慮照護者的負荷得分為（45.67±4.12）分，顯著高于輕度焦慮和無焦慮照護者（P＜0.05）。通過分析可知，對照護者負荷影響顯著的因素包括：照護者年齡、收入滿意度、照護時間和焦慮程度。

表2 照護者基本情況對照護負荷得分的影響(n=220)

2.3不同時期照護者負荷得分情況 不同照護時期照護者負荷總分及各維度得分情況見表3。為使照護者出院前和出院后在各個維度的得分能夠具有可比性，將各維度的得分水平采用得分指標(biāo)值的計算方法進行統(tǒng)計（實際得分值/對應(yīng)維度最高得分×100%）。結(jié)果顯示，與出院前照護者負荷總分相比，出院后照護者照護負荷總分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中時間依賴性負荷、發(fā)展受限性負荷、生理性負荷出院后顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從側(cè)面說明胸外科對患者照護者的能力培訓(xùn)增強了照護者的照護能力，促使病人的病情好轉(zhuǎn)，也能夠降低照護者的照護負荷水平。根據(jù)對照護者在患者出院前后不同維度承受的負荷指標(biāo)分析可以看出，負荷最重的是時間依賴性負荷和發(fā)展受限性負荷，其次是生理性負荷，負荷最輕的則分別是社交性負荷和情感性負荷。

表3 不同時期照護者照護負荷總分及各維度得分情況(n=220)

2.4主要照護者照護負荷影響因素的多元線性回歸分析 將照護者的照護負荷得分作為因變量，顯著影響照護者照護負荷的變量如照護者年齡、焦慮程度、日照護時間、收入滿意度及照護能力評分作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果如表4所示，影響照護者負荷的因素中P＜0.05的主要為照護者年齡、日照護時間和收入滿意度，照護者負荷的因素中P＜0.01的主要是焦慮程度和照護能力評分。

表4 主要照護者照護負荷影響因素的多元線性回歸分析(n=220)

3 討論

通過對我院胸外科手術(shù)照護者的照護能力進行分析，表明患者主要照護者的照護能力得分率達到68.91%，說明照護能力在中等水平。在照護能力分析中，手術(shù)相關(guān)知識、相關(guān)操作要素得分率最高，表明我科特色護理起到了關(guān)鍵的作用，特色護理之一就是通過了解照護者基本情況及其對照護知識和照護技能的需求，提供個性化咨詢和指導(dǎo)。但行為態(tài)度要素、決策及自我效能要素得分率較低，說明照護者接受醫(yī)護人員知識技能培訓(xùn)后，尚不能將全部照護知識及操作、技能轉(zhuǎn)化自己的行為態(tài)度。提示醫(yī)護人員在做好相關(guān)知識技能培訓(xùn)的同時，需要更加注重照護者的掌握及應(yīng)用程度，不能只停留在知曉的層面上。

通過對照護者自身因素對照護負荷影響分析，結(jié)果表明，對胸外科手術(shù)患者照護者負荷影響顯著的因素包括年齡、收入滿意度、日照護時間、焦慮程度幾個方面，其中年齡大于40歲以上的照護者占比為62.73%，年齡≥60歲以上的照護者負荷最重，因該年齡段照護者本身存在較大的生活壓力，特別是對于健康狀況不佳的照護者，該結(jié)果與Hsu[10]等人的研究結(jié)論一致。同時，照護者的健康負荷與其年齡呈正相關(guān)，年齡大的照護者體能和活力更容易下降，隨著照護負荷的增加，一些與壓力相關(guān)的疾病風(fēng)險增加，增加了照護負荷。通過照護者的收入滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收入不滿意的照護者多數(shù)為低收入家庭，其照護負荷顯著高于高收入家庭，該結(jié)論與Bona[11]等人的研究結(jié)果一致。由于照護者照護患者無法按時上班，導(dǎo)致整體工作生產(chǎn)力損失平均水平達到20.67%[12]，同時，對于低收入家庭來說，約14%的家庭會損失近40%的年收入，這更加劇了照護者的照護負荷。對照護者的焦慮程度進行分析，結(jié)果表明，中度焦慮照護者的負荷最重，因為照護者與患者的情緒存在相互性，當(dāng)患者的情緒出現(xiàn)焦慮時，能夠感染照護者的情緒，進而增加照護者的焦慮和抑郁情緒。

通過分析照護者在患者出院前后的照護負荷可以發(fā)現(xiàn)，得分排在前三位的是時間依賴性負荷、發(fā)展受限性負荷和生理性負荷?？赡苁且驗榛颊咝g(shù)后一段時間內(nèi)需要照護者全天候照護，快速的生活節(jié)奏使得人們對社交的積極性較高，渴望有時間進行社交生活，然而照護患者將耗費大量的時間，導(dǎo)致照護者時間依賴性較高。同樣，照護者將大量時間花費在患者的照護工作上，但照護者本身的家庭工作、社會工作等并未減輕，在一定程度上限制了自身的發(fā)展，且照護者將大量時間放在患者身上，從而忽略了對自身的發(fā)展問題，這也導(dǎo)致發(fā)展受限性負荷和生理性負荷較高。通過分析患者出院前后不同維度負荷得分變化，可以發(fā)現(xiàn)出院后照護者的時間依賴性負荷、發(fā)展受限性負荷和生理性負荷均顯著改善，這與患者的恢復(fù)情況有關(guān)，患者的日益康復(fù)使照護者信心大增，能夠更加積極地做好照護工作。同時，與照護者在醫(yī)院接受醫(yī)護人員的照護技能宣教有很大的關(guān)系，隨著照護時間的延長，照護者對醫(yī)護人員的知識宣講和技能培訓(xùn)有更好的理解和掌握，使照護能力逐步得到提升，從而減輕了照護者的照護壓力。

4 結(jié)論

目前，對于如何減輕照護者的負荷已經(jīng)得到一些專家學(xué)者的關(guān)注，在國外已有多種模式用于緩解照護者負荷，如REACH模式[13]、MIND模式[14]等，但這類模式需要大量的熟練技能人員，而我國目前醫(yī)療資源緊缺，無法通過這樣的模式實現(xiàn)減輕照護者的負荷水平。目前，我國在對減輕照護者負荷方面也取得了一些進展，但尚缺乏系統(tǒng)性和針對性。建議可以增強基層社區(qū)護士照護知識和照護技能，由社區(qū)護士對照護者進行針對性的指導(dǎo)，進而緩解照護者負荷。本文研究結(jié)果明確了胸外科手術(shù)患者照護者的照護負荷水平及影響因素，研究結(jié)果為醫(yī)護人員的高效優(yōu)質(zhì)護理提供新的思路。