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    院前急救臨床路徑對急性冠脈綜合征老年患者搶救效果及預(yù)后的影響

    2024-04-19 09:02:56葉勇易松陳英果黃青香湯梅容江西省宜春市緊急救援中心江西宜春336000江西省宜春市人民醫(yī)院江西宜春336000
    首都食品與醫(yī)藥 2024年8期
    關(guān)鍵詞:心功能住院研究組

    葉勇,易松,陳英果,黃青香,湯梅容(.江西省宜春市緊急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民醫(yī)院,江西 宜春 336000)

    急性冠狀動脈綜合征(ACS)根據(jù)癥狀、心電圖表現(xiàn)等在臨床中分為三類,即不穩(wěn)定心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。ACS大部分是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定所致,只有極少數(shù)由非動脈粥樣硬化引起,年齡是ACS主要危險因素,同時老年人大多患有糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病,因此老年人患ACS風(fēng)險較高[2-3]。ACS發(fā)病后病情進展迅速、病情變化快,疾病死亡率及出院后疾病再復(fù)發(fā)率較高,急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素,且急救水平的高低直接影響患者后續(xù)轉(zhuǎn)院治療[4],因此需要尋求一種急救干預(yù)模式來提高急救效果,同時改善患者遠期預(yù)后。本研究通過搜集相關(guān)文獻,制定出院前急救臨床路徑,觀察該臨床路徑運用于老年ACS患者中的效果,希望能為臨床相關(guān)研究提供參考,完善臨床急救流程,研究具體內(nèi)容如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取宜春市緊急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者為研究對象,隨機分為對照組與研究組,每組各40例,分組方法采用隨機數(shù)字表法。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)急診檢查,符合ACS臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,且未服用過相關(guān)治療藥物,如抗血小板藥物;③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往病史中存在嚴重肝、腎功能不全;②存在嚴重外傷。脫落標(biāo)準(zhǔn):①病例納入后,因各種原因、各個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)病例不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的,均予以剔除,不作為試驗對象;②患者依從性差,特殊生理變化,不適宜繼續(xù)接受隨訪觀察者。對照組:男性24例,女性16例;年齡62-83歲,平均值為(75.92±9.31)歲;患者病理類型:UA 9例;NSTEMI 15例;STEMI 16例;合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?2例;高血脂21例;糖尿病13例。研究組:男性22例,女性18例;年齡61-85歲,平均值為(76.29±9.52)歲;患者病理類型:UA 11例;NSTEMI 13例;STEMI 16例;合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?3例;高血脂24例;糖尿病11例。兩組臨床一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過宜春市緊急救援中心倫理委員會審核通過。

    1.2干預(yù)方法

    1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)急救模式,即護士在急救過程中遵照醫(yī)師指示進行相應(yīng)護理操作,包括接診、進行常規(guī)生命體征監(jiān)測(包括心電圖、呼吸、體溫、血壓等)、進行急救措施等,對于癥狀嚴重的患者聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)科室進行會診,待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入住院部接受相關(guān)后續(xù)治療。

    1.2.2觀察組 采用院前急救臨床路徑救治模式,具體如下:(1)成立臨床路徑小組:小組成員一共有7人,其中研究生學(xué)歷1人、本科學(xué)歷5人、??茖W(xué)歷1人,7人中正高1人、副高2人、中級3人、初級1人,小組主要工作為制定臨床路徑內(nèi)容及具體技術(shù)路線。(2)主要內(nèi)容:①培訓(xùn):主要對120急救中心醫(yī)師、護士展開培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容主要有院前急救流程、ACS院前急救臨床路徑及各崗位職能、分工,其中要求護士必須隨時處于待命狀態(tài),接到指令后立即攜帶急救物品抵達現(xiàn)場,專業(yè)技能水平需要達標(biāo),必須要有全面觀察病情的能力,同時要做好急救相關(guān)記錄,以備后續(xù)查詢;對于醫(yī)師則需要培訓(xùn)其快速診斷的能力。②患者首次醫(yī)療接觸:接診患者后評估其生命體征,做好氣道維護,保持呼吸及體循環(huán)穩(wěn)定,進行體格檢查,檢查出血情況,全程保持患者處于臥床休息狀態(tài),向患者或家屬詢問病史(包括既往病史、過敏史、手術(shù)史、藥物服用情況等),于10min內(nèi)完成心電圖檢查,查驗肌鈣蛋白或CK-MB,并建立靜脈通道,靜脈通道建立要求為:穿刺針管徑要大,對于心臟停搏患者留置位置應(yīng)在頸部、鎖骨部靜脈處,同時護士應(yīng)備好腎上腺素、利多卡因等心肺腦復(fù)蘇用藥。③診斷、風(fēng)險評估及相應(yīng)應(yīng)對措施:心電圖、心肌損害標(biāo)志物、影像學(xué)檢查作為初始診斷標(biāo)準(zhǔn)(其中心電圖可通過照片的形式發(fā)送至胸痛中心微信群中,以此加快診斷效率),使用急性冠脈綜合征風(fēng)險評分(GEACE)及CRUSADE評分并結(jié)合患者自身情況,如是否出現(xiàn)心力衰竭、房顫、收縮壓降低、胸痛等癥狀,以整體評估患者病情及預(yù)后,并依據(jù)評估結(jié)果進行對癥治療,如予以抗血小板、抗凝、抗缺血藥物等,患者一旦確診則立即展開會診,繞行CCU直達導(dǎo)管室進行PCI手術(shù),并根據(jù)患者危重等級進行分級,根據(jù)危險程度制定介入策略,如極高危患者需在2h內(nèi)、高?;颊咝柙?4h內(nèi)、中?;颊咝柙?2h內(nèi)進行介入治療,低?;颊邉t進行無創(chuàng)檢查與評估。④常見對癥處理相關(guān)注意事項:a.劇烈胸痛:可使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛,但注意該藥物禁止對哮喘病人使用;b.心絞痛及心肌梗死:使用硝酸甘油及肝素靜脈點滴,硝酸甘油一般用量為5-10mg,肝素用量一般為5000U,與葡萄糖溶液混合后進行靜脈滴注,在用藥期間要時刻關(guān)注患者血壓、脈搏。⑤現(xiàn)場急救環(huán)境:急救首要原則為保持無菌環(huán)境,但在現(xiàn)場急救中,很少有條件能滿足無菌操作,因此護士要注意維護秩序,減少無菌區(qū)人員流動,并在進入無菌區(qū)前做好清潔措施,如洗手,戴好帽子、口罩等。⑥轉(zhuǎn)運:院前急救僅穩(wěn)定患者病情,并不能代替醫(yī)院治療,因此在患者病情穩(wěn)定后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至相關(guān)醫(yī)院,轉(zhuǎn)運過程需保證患者安全,因此需要滿足以下條件:生命體征平穩(wěn);家屬支持;不中斷心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等基本生命體征設(shè)備;轉(zhuǎn)運載具包括除顫器等基本急救設(shè)備;轉(zhuǎn)運過程中需要保持全程平穩(wěn),避免急剎操作;具備信息通信能力,能及時將患者狀態(tài)告知急診科及轉(zhuǎn)院院方。

    1.3觀察指標(biāo) ①搶救情況:記錄兩組的搶救成功率,包括病死率、急性心功能不全發(fā)生率,以患者死亡或出現(xiàn)急性心功能不全為搶救失敗。②近期預(yù)后情況:記錄并對比兩組急診手術(shù)D-to-B時間,即“門球時間”,是指患者在進入醫(yī)院大門到實施球囊擴張的時間,評價及對比兩組治療后出院的預(yù)后情況,包括1個月內(nèi)再住院率、3個月內(nèi)再住院率,如心臟缺血事件發(fā)生以及心功能不全所致的再次住院,以1個月內(nèi)再住院率與3個月內(nèi)再住院率之和為總再住院率。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所用數(shù)據(jù)均使用SPSS22.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理,其中計量資料均以±s表示,行t檢驗;計數(shù)資料均以頻數(shù)/率(%)表示,行χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1搶救情況 對照組40例患者中有3例患者由于惡性嚴重心率失常、心力衰竭死亡,37例患者經(jīng)過本緊急救援中心醫(yī)護人員一系列搶救工作脫離危險,并安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行后續(xù)治療;研究組40例患者無一例患者出現(xiàn)死亡,均成功搶救且轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行后續(xù)治療,研究組死亡率低于對照組,但兩組死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組40例患者中除死亡病例外,有4例出現(xiàn)急性心功能不全,研究組40例患者中未有患者出現(xiàn)急性心功能不全,研究組患者急性心功能不全發(fā)生率低于對照組,但兩組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組搶救成功率為82.50%(33/40),研究組搶救成功率為100.00%(40/40),研究組搶救成功率高于對照組,且兩組對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組搶救情況對比[n(%)]

    2.2近期預(yù)后情況 研究組急診手術(shù)D-to-B時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組40例患者由于出現(xiàn)3例患者死亡,因此剔除研究,在患者出院后1個月內(nèi),對照組37例患者有3例復(fù)發(fā)再住院,研究組有1例復(fù)發(fā)再住院,患者出院3個月后,對照組37例患者中有5例再住院,研究組40例患者無再住院者,對照組總再住院率為21.62%(8/37),研究組總再入院率為2.50%(1/40),研究組總再入院率較低,兩組對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對照組8例再住院患者中,有2例是心臟缺血,有6例是心功能不全,研究組1例再住院患者是心功能不全所致,見表2。

    表2 兩組預(yù)后情況對比

    3 討論

    隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展,人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變,高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患病人數(shù)不斷增長,同時由于吸煙等危險因素的影響,我國卒中、急性心肌梗死等心腦血管疾病發(fā)生率不斷攀升[5-7]。ACS是臨床中常見的心腦血管疾病,其以發(fā)病迅速、病情危急著稱,在120急救中心較為常見,在臨床急救中,該類患者的治療最為重要的就是時間[8-9]。胸痛是ACS常見癥狀,老年ACS患者由于合并癥、并發(fā)癥較多,屬于特殊人群,其胸痛癥狀更為復(fù)雜,生命體征更加不平穩(wěn)[10],臨床急救要求更為嚴格,因此對于120急救中心工作人員的培訓(xùn)至關(guān)重要。故本研究主要探討院前急救臨床路徑對老年ACS患者搶救效果及預(yù)后的影響。

    本研究結(jié)果顯示,研究組患者搶救成功率明顯高于對照組,表明院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果,提高搶救成功率,分析原因如下:①研究組對急救中心醫(yī)師、護士等工作人員展開了嚴格培訓(xùn),并進行嚴格分工,使其在擁有更專業(yè)技術(shù)水平的同時能各司其職,極大提高了搶救效率;②研究組對急救步驟進行細化,從初次接觸患者到轉(zhuǎn)運至醫(yī)院治療均進行了詳細規(guī)劃,并且還通過建立胸痛中心微信群的方式提高診斷效率,使現(xiàn)場急救能夠?qū)颊哌M行更為迅速的處理;③對患者進行分級,按照危重等級進行相應(yīng)處理,可提高醫(yī)療資源的利用率。同時本研究結(jié)果顯示,研究組急診手術(shù)D-to-B時間短于對照組,再住院率低于對照組,表明院前急救臨床路徑能縮短患者入院至開始手術(shù)的時間,改善近期預(yù)后情況,分析原因如下:①研究組急救效果更好,能夠顯著減輕患者相關(guān)癥狀,并降低急性心功能不全的發(fā)生率;②評估體系完整,研究組會用多項量表及檢查手段評估患者風(fēng)險,并進行針對性干預(yù),同時會將評估結(jié)果直接提交至醫(yī)院,避免轉(zhuǎn)院后再次評估;③研究組對于患者轉(zhuǎn)運的要求更為嚴格,如不中斷心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等基本生命體征設(shè)備等,并且全程與院方交流患者情況,使院方能及時做好相應(yīng)準(zhǔn)備,提高治療效果。因此,研究組患者急診手術(shù)D-to-B時間更短,近期預(yù)后更好。但本研究仍有不足之處,如樣本量太小、觀察指標(biāo)較少等,提示后續(xù)研究可適當(dāng)擴大樣本規(guī)模,增加觀察指標(biāo)。

    綜上所述,在老年ACS患者急診中運用院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果,并縮短急診手術(shù)D-to-B時間,降低出院再入院率,改善患者預(yù)后,因此該方案值得在臨床急救中進行推廣。

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