經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥的近期療效比較

杜壯文 歐陽帆 王恩梁 曾繁寬

腰椎管狹窄癥屬于脊柱外科常見疾病,主要癥狀包括間歇性跛行、乏力、雙下肢逐漸加重的酸痛感,主要發(fā)病人群為老年人[1]。目前,臨床多采取手術(shù)治療,后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是既往常見手術(shù)方式,術(shù)后可使病人臨床癥狀得到有效緩解。但該方式需切開病人皮膚、皮下組織及腰背筋膜,對(duì)病人后續(xù)恢復(fù)具有一定影響,且存在并發(fā)癥。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可在椎間孔鏡直視下直接切除突出的髓核組織及增生的黃韌帶,擴(kuò)大椎間孔,在不破壞脊柱穩(wěn)定性的前提下解除神經(jīng)根的壓迫[2]。本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥的近期療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2018年1月～2021年1月收治的老年退行性腰椎管狹窄癥病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為退行性腰椎管狹窄癥[3];(2)初次確診并行手術(shù)治療;(3)年齡55～70歲,病例資料齊整;(4)符合對(duì)應(yīng)相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腰椎骨折及全身感染性疾病;具有手術(shù)禁忌證;全身惡性腫瘤或重要臟器功能嚴(yán)重不全;精神疾病、認(rèn)知障礙或治療依從性較差;因各種原因退出本研究者。依照不同手術(shù)方法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組各50例,觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療,對(duì)照組采用后入路減壓植骨融合內(nèi)固定治療。兩組基本資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù):術(shù)前30分鐘,通過靜脈注射抗生素,側(cè)臥位,采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)入路方式,采用C臂機(jī)透視,確定穿刺位置,局部麻醉并進(jìn)行穿刺。穿刺成功后,于關(guān)節(jié)處注射3 ml利多卡因,通過穿刺針將導(dǎo)絲置入硬膜外間隙,以導(dǎo)絲為中心,將皮膚切開約1 cm,逐級(jí)置入擴(kuò)張管;透視下明確位置,采用環(huán)鋸逐步打磨擴(kuò)大椎間孔,同時(shí)置入保護(hù)套管,放置椎間孔鏡,注入造影劑探查椎管責(zé)任間隙實(shí)際狀況,利用椎間孔鏡,根據(jù)需要使用藍(lán)鉗清除盤黃間隙處后縱韌帶及黃韌帶,使神經(jīng)根顯露,然后逐步摘除突出髓核,并切除上關(guān)節(jié)突和增生的黃韌帶行神經(jīng)根全程減壓,當(dāng)鏡下可見神經(jīng)根減壓明顯,硬膜囊恢復(fù)自然搏動(dòng),無活動(dòng)性出血,撤出內(nèi)鏡系統(tǒng),縫合切口。

2.傳統(tǒng)后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù):病人取側(cè)臥位,C臂機(jī)透視,確定穿刺位置,切開皮膚約10 cm,根據(jù)病人不同情況,進(jìn)行半椎切除減壓或全椎減壓,對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大,鄰近節(jié)段后韌帶復(fù)合體徹底切除,纖維環(huán)切開后把病變椎間盤切除并進(jìn)行植骨融合,連接橫桿,并進(jìn)行加壓固定。最后沖洗干凈,留置引流管,縫合傷口。

3.觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):比較兩組臨床療效,手術(shù)、術(shù)后臥床及住院時(shí)間和術(shù)中失血量;比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月腰、腿視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS) 評(píng)估疼痛等級(jí)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、日本骨科學(xué)會(huì)腰痛疾患評(píng)定表(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分。參照改良Macnab法評(píng)估臨床療效[4]:優(yōu):腰腿疼痛癥狀完全消失,具備正常生活、工作能力;良:腰腿疼痛癥狀減輕,日常活動(dòng)輕微受限,不影響正常工作;可:腰腿疼痛癥狀減輕有所緩解,但活動(dòng)受限,日常生活、工作受限;差:腰腿疼痛癥狀加劇或無改善;總有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。JOA評(píng)分:分值為0～15,分值越高,病人疼痛越輕。ODI評(píng)分:范圍為0～100%,百分率約低,病人功能障礙越改善。VAS評(píng)分:分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月,采集病人空腹靜脈血5 ml,使用酶聯(lián)免疫法測得病人血清骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase,BALP)、骨鈣素(Bone γ-Carboxyglutamic Acid-Containing Protein,BGP)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bovine bone morphogenetic protein,BMP-2)水平。兩組病人均隨訪6個(gè)月,記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較見表2。觀察組手術(shù)、術(shù)后臥床、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組骨代謝指標(biāo)比較見表3。結(jié)果表明,術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月,兩組BGP、BMP-2、BALP水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組均較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組骨代謝指標(biāo)比較

3.兩組并發(fā)癥比較見表4。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例,%)

4.兩組臨床效果比較:觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床效果比較(例,%)

5.兩組腰、腿VAS、JOA及ODI評(píng)分比較見表6。結(jié)果表明,觀察組術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分高于對(duì)照組,ODI及腰、腿VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組JOA及ODI評(píng)分比較(分)

討論

腰椎管狹窄癥在老年人中的發(fā)病率為1.7%～10%,側(cè)隱窩、椎間孔、中央椎管都有可能發(fā)生,以側(cè)隱窩狹窄發(fā)病率最高,可引發(fā)腰腿疼痛及無力感,可壓迫神經(jīng),造成神經(jīng)功能障礙[5]。目前,針對(duì)保守治療一段時(shí)間后無明顯效果及臨床癥狀較為嚴(yán)重的病人,通過減壓術(shù)及加固穩(wěn)定術(shù)對(duì)癥處理均具有一定效果。但傳統(tǒng)手術(shù)方式治療易引起如脊神經(jīng)背支損傷等多種并發(fā)癥,對(duì)病人預(yù)后造成不良影響[6]。

椎間孔鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù),其由椎間孔安全三角進(jìn)入椎間盤,對(duì)椎管內(nèi)進(jìn)行間接減壓,既往主要用于腰椎間盤突出癥、椎間孔外側(cè)的極外側(cè)型突出,在中央椎管狹窄、椎間孔狹窄中具有較大局限性。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)及光學(xué)設(shè)備的不斷發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證也隨之發(fā)生改變。TESSYS技術(shù)可直接通過椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)膜外腔,有效松解神經(jīng)根及硬膜囊壓迫部位,其技術(shù)特點(diǎn)決定了TESSYS技術(shù)可應(yīng)用于不同類型腰椎管狹窄癥的治療[7]。Huang等[8]采用經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療神經(jīng)根管狹窄癥病人,其臨床總有效率為86.23%,且VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯改善。本研究中,觀察組臨床總有效率較對(duì)照組高;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組;術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月,觀察組JOA評(píng)分高于對(duì)照組,VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為低于對(duì)照組。提示在老年退行性腰椎管狹窄癥病人中采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療,可有效降低病人疼痛,改善其腰椎功能,減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,近期療效較佳。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可在微創(chuàng)的前提下,無須分離、牽拉神經(jīng)根和硬脊膜,有效摘除突出的髓核組織,且可保留黃韌帶,避免損傷腰椎,術(shù)后腰椎不穩(wěn)情況及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,利于病人術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[9-10];經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在手術(shù)中可達(dá)棘突連線,增加正位深度的同時(shí),使側(cè)位保持在椎體后緣連線前,有效減輕了對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的影響,且其手術(shù)切口明顯較傳統(tǒng)后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)切口小,因而其對(duì)病人造成的損傷較小,從而有效改善病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),利于病人術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

老年退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生與病人腰椎管部位退變、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等密切相關(guān),良好的骨代謝功能可改善病人骨功能。BGP是調(diào)節(jié)機(jī)體骨鈣代謝的一種重要蛋白,對(duì)判斷成骨細(xì)胞功能狀況具有重要價(jià)值。BMP-2是一種高度保守的功能蛋白,在骨骼胚胎發(fā)育及再生修復(fù)中起重要作用。BALP是一種成骨細(xì)胞的代謝活性物質(zhì),臨床可根據(jù)其值的變化來評(píng)估成骨功能狀況。在本研究中,觀察組術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月BGP、BMP-2、BALP水平高于同期對(duì)照組,提示采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥病人進(jìn)行手術(shù)治療,可促進(jìn)其骨代謝指標(biāo)的恢復(fù)。與傳統(tǒng)后入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)相比,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可有效減少對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾,最大限度使脊柱后方結(jié)構(gòu)保持完整,明顯減輕了對(duì)病人造成的創(chuàng)傷;同時(shí)在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)下,可有效切除突出的椎間盤組織,對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓,從而利于病人術(shù)后快速恢復(fù),促進(jìn)骨代謝指標(biāo)恢復(fù)正常[13]。

綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡治療退變性腰椎管狹窄癥對(duì)病人創(chuàng)傷更小,利于恢復(fù),安全性更高,治療療效良好。但該手術(shù)方式對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高,需具備扎實(shí)的解剖基礎(chǔ),熟練的操作技術(shù),同時(shí)術(shù)前需嚴(yán)格掌握病人手術(shù)適應(yīng)證。