單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡輔助下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床研究

王偉 李小川 黃春明 羅紹堅(jiān) 盧明南 藍(lán)根 姜成 陳炯灰 陳永龍 張鎮(zhèn)武

隨著社會(huì)老年人口增加,腰椎管狹窄病人越來越多[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎管狹窄癥創(chuàng)傷大、對(duì)手術(shù)耐受要求高,術(shù)后可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間腰背部酸脹、隱痛等癥狀[2]。De Antoni[3]首次報(bào)道了結(jié)合椎間孔鏡與顯微外科優(yōu)點(diǎn)的新方法(單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù))。顯微內(nèi)鏡技術(shù)能夠完整地保留腰椎各生理結(jié)構(gòu),創(chuàng)傷小,疼痛少,術(shù)野暴露范圍廣。[4-5]。我們對(duì)單節(jié)段腰椎狹窄病人采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)輔助下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)治療,比較術(shù)前與術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月、20個(gè)月 VAS評(píng)分、ODI指數(shù),分析UBE輔助下ULBD的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2020年5月～2021年5月采用UBE輔助下ULBD技術(shù)治療的單節(jié)段腰椎管狹窄癥病人35例,年齡51～79歲,病程2～8年;男性22例,平均年齡64.5歲,平均病程4.6年;女性13例,平均年齡66.6歲,平均病程4.5年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)脊髓或馬尾神經(jīng)受壓嚴(yán)重出現(xiàn)功能障礙,如下肢無力、大小便功能障礙等;(2)經(jīng)過半年以上口服藥物或物理治療等保守治療后其腰腿疼痛癥狀緩解不明顯甚至進(jìn)一步加重;(3)經(jīng)腰椎CT、MRI檢查確定其為腰椎椎管狹窄其下肢肌肉萎縮且腰椎X線未見腰椎不穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):有腰椎相關(guān)疾病,如外傷、手術(shù)、腰椎滑脫、感染或腫瘤等;腰椎椎管狹窄節(jié)段≥2個(gè)或2個(gè)以上;有精神類疾病無法較好控制疾病、配合手術(shù)以及術(shù)前術(shù)后隨訪者;凝血功能障礙;糖尿病、冠心病、慢支炎、高血壓等。

二、方法

1.手術(shù)方法:以單節(jié)段腰椎管狹窄(L3/4)左側(cè)入路為例。手術(shù)在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行,于俯臥位下用軟墊墊于雙側(cè)髂部下方使腹部懸空。常規(guī)消毒、鋪設(shè)無菌巾。于C臂機(jī)透視定位下確認(rèn)手術(shù)目標(biāo)椎間隙(L3/4左側(cè)),并以此點(diǎn)為中心、向左側(cè)旁開中線1 cm,上下距離手術(shù)椎間隙的中線約1.5 cm處各做一縱向切口;頭側(cè)切口長(zhǎng)約5 mm(觀察通道)、逐層切開后經(jīng)觀察通道置入內(nèi)鏡鞘、檢查通道穩(wěn)定后拔出內(nèi)鏡鞘內(nèi)芯,再經(jīng)內(nèi)鏡鞘置入內(nèi)鏡;尾側(cè)切口長(zhǎng)約8 mm(操作通道),切開皮膚、皮下組織及筋膜層,使用擴(kuò)展器逐層擴(kuò)張皮下組織、筋膜層并穿過椎旁肌到達(dá)椎板淺層,椎板上方的肌肉等軟組織使用擴(kuò)展器鈍性分離,構(gòu)建手術(shù)通道成功后置入手術(shù)操作器械;再次在C臂機(jī)透視定位下確認(rèn)工作通道與觀察通道構(gòu)建成功。將灌注通道外接每袋3 000 ml的生理鹽水,沖洗液的平面高于手術(shù)操作平面約60 cm,沖洗術(shù)野直至其清晰后充分暴露。再通過工作通道,以等離子射頻消融電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織并充分止血。再使用咬骨鉗咬除目標(biāo)椎間隙椎板下緣的骨質(zhì)直至暴露黃韌帶在上椎板的止點(diǎn),充分?jǐn)U大病變椎板的間隙(減壓范圍以硬膜充分松解為準(zhǔn)),將黃韌帶向尾側(cè)逐漸剝離(注意硬膜囊和黃韌帶之間的粘連、避免硬脊膜撕裂),使用髓核咬除鉗咬除肥厚的黃韌帶,使之充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根。探查椎管、擴(kuò)大開窗窗口,保護(hù)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),擴(kuò)大側(cè)隱窩。調(diào)整觀察內(nèi)鏡的角度可以觀察對(duì)側(cè)視野以便處理對(duì)側(cè)黃韌帶,以鏡下磨鉆、咬骨鉗咬除部分棘突根部及對(duì)側(cè)椎板骨質(zhì),繞過硬膜囊的背側(cè)后將肥厚的黃韌帶咬除,使對(duì)側(cè)的神經(jīng)根能夠得以松解,從而達(dá)到狹窄的椎管雙側(cè)減壓效果。減壓后見硬膜囊恢復(fù)正常搏動(dòng),其外膜血管充盈良好,硬膜囊以及神經(jīng)根恢復(fù)正常的形態(tài)和路徑。最后再徹底止血,放置明膠海綿防止粘連,放置一條14號(hào)硅膠管引流,清點(diǎn)手術(shù)器械完整無誤后撤出器械和內(nèi)鏡,切口各縫一針。

2.術(shù)后處理:術(shù)后預(yù)防性使用一次抗菌藥物抗感染、甘露醇脫水、地塞米松減輕神經(jīng)的水腫、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后1天可以拔除切口引流管并囑病人行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,術(shù)后2天即可在佩戴腰圍的情況下下床活動(dòng)。術(shù)后4周內(nèi)以臥床休息為主,積極進(jìn)行床上功能鍛煉。

3.觀察指標(biāo):比較術(shù)前與術(shù)后1周、3個(gè)月、12個(gè)月、20個(gè)月的腰痛及腿痛的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏1 例,對(duì)癥治療后治愈;無術(shù)后復(fù)發(fā),隨訪時(shí)間>20個(gè)月。術(shù)前腰痛 VAS 評(píng)分(4.51±1.09)分,其術(shù)后20個(gè)月隨訪時(shí)的腰痛 VAS 評(píng)分為(1.91±0.47)分,較術(shù)前降低。術(shù)前 ODI 為0.50±0.09,術(shù)后20個(gè)月隨訪時(shí)的ODI為0.22±0.04,較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人不同時(shí)間腰痛、腿痛VAS評(píng)分以及ODI的比較

2.典型病例介紹:病人,男性,67歲。腰椎椎管狹窄癥,采用UBE輔助下ULBD治療,術(shù)前影像學(xué)檢查見圖1 A～D,術(shù)后影像學(xué)檢查見圖1 E～H,術(shù)中操作見圖1 I～M。

A.術(shù)前MRI(矢狀位);B.術(shù)前三維重建;C.術(shù)前MRI(橫斷位);D.術(shù)前CT;E.術(shù)后MRI(矢狀位);F.術(shù)后三維重建;G.術(shù)后MRI(橫斷位);H.術(shù)后CT;I.術(shù)中操作;J.鏡下減壓側(cè)隱窩;K.鏡下咬除黃韌帶;L.硬膜囊減壓完畢;M.術(shù)后切口效果

討論

雖然本文所統(tǒng)計(jì)的UBE輔助下ULBD手術(shù)未出現(xiàn)相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥,但是我們分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)并發(fā)癥[1]:(1)脊髓硬膜外血腫 :Kim等[6]研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中脊髓硬膜外血腫的發(fā)病率為23.6%,Soliman[7]考慮其血腫可能跟手術(shù)期間使用加壓生理鹽水沖洗泵有關(guān)。當(dāng)術(shù)中沖洗液流出道梗阻時(shí),加壓泵持續(xù)沖洗鹽水使得術(shù)野內(nèi)的壓力升高、壓閉了部分毛細(xì)血管,從而掩蓋了出血點(diǎn),導(dǎo)致術(shù)中止血不確切;(2)椎旁肌損傷:ULBD在工作通道與觀察通道的構(gòu)建過程中對(duì)兩個(gè)入口之間的肌肉、韌帶和筋膜造成一定的損傷,另外在手術(shù)過程中需使用帶有一定壓力的生理鹽水持續(xù)沖洗會(huì)對(duì)椎旁肌等周圍組織造成不同程度地?fù)p傷;(3)硬脊膜撕裂和神經(jīng)損傷:硬脊膜撕裂是腰椎手術(shù)中比較常見的手術(shù)并發(fā)癥,Park 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)UBE中的硬脊膜撕裂的發(fā)生率為4.5%。

傳統(tǒng)椎板切開減壓為椎管狹窄的治療提供了有效的方法,但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后背痛和肌肉萎縮,因此,傳統(tǒng)手術(shù)后的病人需要更多時(shí)間進(jìn)行腰背肌的功能恢復(fù)和疼痛治療[9]。Vodicar等[10]發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)手術(shù)的椎板切開減壓術(shù)后會(huì)降低椎體高度、并且術(shù)后會(huì)加劇病人腰背部疼痛。UBE輔助下ULBD與傳統(tǒng)手術(shù)相比,可以通過極低的肌肉損傷實(shí)現(xiàn)高分辨率的可視化效果,能夠完整保留腰椎各生理結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率、避免了大量的椎體融合手術(shù),并且?guī)缀蹩梢圆皇芟拗频氖褂米蛋迩虚_減壓的手術(shù)器械[11-12],故而在避免損傷脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的前提下,有效地對(duì)椎管減壓甚至可避免相關(guān)肌肉的牽張損傷使對(duì)側(cè)椎管減壓。Kim等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)UBE的手術(shù)病人術(shù)前腰痛VAS評(píng)分為(6.22±1.50)分,術(shù)后腰痛VAS評(píng)分降低至(0.93±0.70)分。Lin等[14]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)雙通單脊柱內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)病人術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)在最后一次的隨訪時(shí)較手術(shù)前有了很明顯改善。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn),ULBD手術(shù)病人術(shù)前與術(shù)后的腰痛、腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)明顯降低,手術(shù)效果確切。

此外,ULBD術(shù)中使用流動(dòng)的生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)野可以有效地控制局部出血,并且能夠進(jìn)一步使術(shù)野更加清晰[4-5],但是需要注意控制沖洗液的水壓,避免其壓力過高使硬脊膜受壓過大從而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或術(shù)后頭部疼痛等情況的發(fā)生,根據(jù)Heo 等[15]的研究,沖洗的水壓維持在30 mmHg左右較為妥當(dāng)。

綜上,UBE輔助下ULBD中視野開闊,椎旁肌損傷小、能夠較好的維持手術(shù)操作后脊柱的穩(wěn)定性、從而改善病人術(shù)后的腰椎功能活動(dòng),降低病人術(shù)后疼痛感,病人療效滿意,其為椎管狹窄的治療提供了新的方向。

利益沖突:全體作者聲明本研究是在沒有任何可能潛在利益沖突的商業(yè)或財(cái)務(wù)關(guān)系

作者貢獻(xiàn):王偉:研究設(shè)計(jì),調(diào)查和初稿編寫。李小川:研究設(shè)計(jì)、審稿、編輯和資金獲取。黃春明、羅紹堅(jiān)、盧明南、藍(lán)根:病人資料收集、手術(shù)操作。姜成、陳炯灰、陳永龍、張鎮(zhèn)武:病人術(shù)后隨訪、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)