日間手術(shù)的麻醉有多重要

劉燕

日間手術(shù)猶如精彩的“一日劇場”，患者當(dāng)天做完手術(shù)當(dāng)天出院，既緊張又高效。如何保障日間手術(shù)的安全與精準(zhǔn)？其中，麻醉醫(yī)師要承擔(dān)關(guān)鍵的職責(zé)。在此基礎(chǔ)上，患者如能充分配合，尤其是合并癥患者充分配合，就能為這“一日劇場”錦上添花。

日間手術(shù)是什么

日間手術(shù)的概念最早由英國兒科醫(yī)生尼科爾提出。國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)將其定義為住院時(shí)間不超過24 小時(shí)的手術(shù)，而中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟則允許在必要時(shí)延長至48 小時(shí)內(nèi)出院。在歐美等發(fā)達(dá)國家，日間手術(shù)已占擇期手術(shù)總量的80% 以上。相比之下，我國的日間手術(shù)發(fā)展相對(duì)較晚。

日間手術(shù)可以縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是解決患者看病難、看病貴等問題的有效辦法之一。

合并癥帶來的挑戰(zhàn)

有合并癥的患者接受日間手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)比普通患者更高。合并癥患者接受日間手術(shù)，對(duì)麻醉醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)提出了更高的挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)包括以下幾個(gè)方面。

1. 復(fù)雜的病情。以心血管疾病患者為例，病情嚴(yán)重的患者在手術(shù)中出現(xiàn)重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，如心肌缺血加重、心肌梗死、房顫伴快速心室速率、心力衰竭等。慢性腎臟疾病并發(fā)癥的發(fā)病率和相關(guān)死亡率也與手術(shù)有關(guān)。相比腎功能正常者，即便是輕度腎功能不全者，其圍手術(shù)期死亡、急性心肌梗死和再次住院的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

2. 藥物相互作用。合并慢性疼痛的患者可能長期服用阿片類藥物，這在麻醉過程中可能引發(fā)一系列問題。如果阿片類藥物用量過大，可導(dǎo)致呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等，這些都會(huì)給手術(shù)和麻醉帶來安全隱患。

3. 生理機(jī)能變化。很多合并肥胖癥的患者常常伴隨糖尿病、高血壓、肺功能障礙以及睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥。醫(yī)生要謹(jǐn)慎考慮為身體質(zhì)量指數(shù)≥ 30 的肥胖患者進(jìn)行日間手術(shù)。

麻醉的特殊使命

在日間手術(shù)中，麻醉醫(yī)師是手術(shù)過程的安全守護(hù)者，是確?；颊呱踩?、貫穿整個(gè)圍手術(shù)期的核心角色。他們的職責(zé)包括以下幾項(xiàng)。

1. 術(shù)前評(píng)估。在術(shù)前評(píng)估階段，麻醉醫(yī)師需要深入了解患者的既往病史、當(dāng)前用藥情況以及潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前麻醉門診評(píng)估有助于防止因評(píng)估不足造成的手術(shù)延期或取消，能有效減少圍手術(shù)期的不良事件。通常按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者更適合接受日間手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，Ⅲ級(jí)患者經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備后，也可考慮接受日間手術(shù)。

2. 定制麻醉方案。根據(jù)患者的個(gè)體差異，麻醉師要為患者選擇恢復(fù)迅速且舒適度高的麻醉方法。相較于局部麻醉，全身麻醉具有操作簡便、患者術(shù)中無痛感等優(yōu)勢，已經(jīng)成為日間手術(shù)的首選麻醉方式。對(duì)于無反流或誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且不需要特殊體位的日間手術(shù)患者，喉罩下全身麻醉是理想的選擇。

3. 術(shù)中監(jiān)測。通過實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、麻醉深度等數(shù)據(jù)，麻醉師在保障患者生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，可以有效避免麻醉過深或過淺、蘇醒延遲等不良事件，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中，腦電雙頻指數(shù)是常用的麻醉深度監(jiān)測方法，這種方法還能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。此外，中國快速康復(fù)外科指南特別強(qiáng)調(diào)，麻醉師應(yīng)該在術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者的體溫，并保持體溫不低于35.5 攝氏度，以降低低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4. 促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。麻醉之后，麻醉師要著重控制患者的疼痛和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。確?；颊甙踩鲈旱年P(guān)鍵，在于維持其穩(wěn)定的生命體征，讓患者具備獨(dú)自站立和行走的能力。相比之下，進(jìn)食、進(jìn)水、排尿或排氣并不是出院的必要條件。

幾類患者的麻醉要點(diǎn)

心臟病患者 無論是早期還是晚期植入冠狀動(dòng)脈支架的患者，持續(xù)服用阿司匹林治療，都有助于降低重大心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)前一周，患者要停用阿司匹林，并進(jìn)行短效抗凝藥物銜接。

慢性腎病患者 患者的腎小球?yàn)V過率＜ 60 毫升/ 分鐘/1.73 平方米，或合并慢性高鉀血癥的慢性腎病患者術(shù)前血清鉀＞ 5.5 毫克當(dāng)量/ 升，均為麻醉禁忌。及時(shí)透析的患者如果選擇中低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，且采用區(qū)域麻醉或鎮(zhèn)靜技術(shù)，也可接受日間手術(shù)。

糖尿病患者 患者術(shù)前的空腹血糖要低于7.8 毫摩爾/ 升，術(shù)中、術(shù)后需控制在7.8 ～ 10.0 毫摩爾/ 升。否則，如果手術(shù)時(shí)間超過90 分鐘，全麻患者的手術(shù)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

肥胖患者 為肥胖患者建立靜脈通路，可以通過超聲引導(dǎo)來提升穿刺成功率。麻醉醫(yī)師可以通過鼻導(dǎo)管吸氧、面罩通氣、喉罩以及氣管內(nèi)插管等完成對(duì)患者氣道的管理。有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師可以更好地保障手術(shù)安全。

鏈接：患者如何配合麻醉醫(yī)師

保證手術(shù)安全需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，也需要患者良好的配合。

1. 術(shù)前準(zhǔn)備階段。患者應(yīng)及時(shí)、詳盡地向麻醉醫(yī)師說明個(gè)人病史，包括使用的藥物及過敏情況，并積極配合完成體檢。采取局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉的患者，可酌情使用短效苯二氮?類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以提高圍手術(shù)期的舒適度。

2. 禁食與飲水。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南，擇期手術(shù)患者可以在手術(shù)前2 小時(shí)喝水。這樣既能減少胰島素抵抗，改善術(shù)后不適，也能保障手術(shù)過程安全。術(shù)前禁食固體食物的時(shí)間應(yīng)不少于6 小時(shí)。

3. 信任與溝通。手術(shù)進(jìn)行期間，患者應(yīng)充分信任麻醉醫(yī)師，并與之保持積極、有效的溝通。一旦感到不適或有任何疑慮，應(yīng)立即告知麻醉醫(yī)師。

4. 遵醫(yī)囑與反饋。患者應(yīng)按照麻醉醫(yī)師的建議進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，按時(shí)服藥并定期復(fù)查。同時(shí)，患者應(yīng)對(duì)自身身體狀況保持關(guān)注，如有異常情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。