心力衰竭合并急性缺血性腦卒中患者成功取栓后順利行心臟移植術(shù)一例

馮瑤 王彬成 張貴濤 胡小瑩 劉如 劉盛 李淑娟 黃潔

1 臨床資料

患者女性，37 歲，因“間斷胸悶、氣短26 年，加重1 年”于2023 年6 月29 日收住我院，2 年前因頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速植入雙腔埋藏式心臟復(fù)律除顫器進(jìn)行對(duì)癥治療。入院時(shí)患者身高為164 cm，體重僅43.8 kg，無(wú)高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；入院診斷主要包括：擴(kuò)張型心肌病，全心增大，二尖瓣中大量反流，三尖瓣大量反流，心力衰竭（NYHA 心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)）。

患者入院后完善相關(guān)檢查，二維超聲心動(dòng)圖示左心室心尖部血栓形成，左心室射血分?jǐn)?shù)24%，予低分子肝素皮下注射。2023 年7 月2 日晚患者突發(fā)口齒不清，右側(cè)肢體偏癱，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分為10 分（右上肢4分、右下肢4 分、言語(yǔ)1 分、面癱1 分）。立即行多模式CT 檢查（圖1），未見出血，頭頸CT 血管成像（CTA）可見左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞（圖1A），腦血流量提示左側(cè)大腦半球灌注減低（圖1B），腦血容量未見明顯異常（圖1C）?；颊咝卸嗄Ｊ紺T 檢查時(shí)癥狀改善，輕度言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4 級(jí)，考慮仍有血栓向遠(yuǎn)端延展、病情再加重的可能；而且，顱內(nèi)大血管閉塞會(huì)增加后續(xù)心臟移植、體外循環(huán)時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此急診血管內(nèi)介入取栓治療依然十分必要。與患者家屬詳細(xì)交代風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，家屬同意行急診腦血管介入再通手術(shù)。

圖1 患者取栓前的多模式CT 圖像

急診腦血管介入再通手術(shù)過(guò)程（圖2）：術(shù)中腦血管造影證實(shí)患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞（圖2A、2B），利用支架聯(lián)合抽吸導(dǎo)管取栓技術(shù)，將血栓取出（圖2E），成功實(shí)現(xiàn)改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)3 級(jí)再通（圖2C、2D）。術(shù)后患者自覺言語(yǔ)完全恢復(fù)，肢體肌力較前改善。

圖2 患者介入取栓術(shù)中圖像

術(shù)后5 天內(nèi)再次行多模式CT 顯示，患者的腦血管再通良好，且腦灌注未受影響，完全恢復(fù)至正常水平（圖3）。

圖3 患者取栓后的多模式CT 圖像

神經(jīng)內(nèi)科再次會(huì)診評(píng)估腦血管對(duì)心臟移植術(shù)的影響：患者年輕女性，突發(fā)急性缺血性腦卒中，腦血管完全再通，腦組織無(wú)明確損失，術(shù)中對(duì)低血壓耐受良好，可按計(jì)劃進(jìn)行心臟移植術(shù)。經(jīng)過(guò)一系列評(píng)估后，患者于2023 年8 月7 日接受原位心臟移植手術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，左心室射血分?jǐn)?shù)升至60%。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后X 線胸片，可見患者術(shù)后心臟位置良好（圖4），移植心臟健康且與受體適應(yīng)良好?；颊哂?023 年8 月25 日出院。

圖4 患者心臟移植手術(shù)前后的X 線胸片對(duì)比

2 討論

心力衰竭是心原性腦卒中的第二大病因[1]。心力衰竭患者發(fā)生血栓栓塞事件的機(jī)制包括：血流瘀滯、內(nèi)皮細(xì)胞功能不良和高凝狀態(tài)[2]。心力衰竭和缺血性腦卒中有著共同的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和肥胖。研究表明，心力衰竭患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高2～5 倍。既往研究顯示，10%～24%的腦卒中患者合并心力衰竭，成年人中心力衰竭導(dǎo)致的缺血性腦卒中占比高達(dá)9%[1,3]。不少研究探索了靜脈溶栓治療在心力衰竭合并急性缺血性腦卒中患者中的安全性及有效性，發(fā)現(xiàn)心力衰竭并不會(huì)影響患者獲得良好的預(yù)后[4-6]?！堵孕牧λソ呒又鼗颊叩木C合管理中國(guó)專家共識(shí)2022》指出，合并腦血管疾病與心力衰竭患者預(yù)后存在中等相關(guān)性，但改善合并癥的臨床證據(jù)并不充足，而當(dāng)前的建議仍舊是根據(jù)現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外腦卒中防治指南進(jìn)行治療[7]。

本例患者使用抗凝藥物，為靜脈溶栓禁忌證，故未予靜脈溶栓治療，只能選擇藥物保守治療或積極血管內(nèi)取栓治療。由于前瞻性臨床試驗(yàn)有嚴(yán)格的患者入排標(biāo)準(zhǔn)、患者出血風(fēng)險(xiǎn)高及麻醉管理復(fù)雜，這類患者進(jìn)行介入取栓治療缺乏高質(zhì)量證據(jù)。然而，由于嚴(yán)重的神經(jīng)損傷可能會(huì)使患者喪失接受心臟移植術(shù)的資格，積極且及時(shí)的干預(yù)有可能挽救患者的神經(jīng)功能，最終逆轉(zhuǎn)患者的整體臨床軌跡。

本例患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞，雖然臨床癥狀較輕，但有惡化的風(fēng)險(xiǎn)，而多模式CT 顯示患者此時(shí)并無(wú)明顯的核心梗死區(qū)，存在大量的缺血半暗帶，具備取栓指征。雖然患者左心室射血分?jǐn)?shù)很低，血壓需要多巴胺進(jìn)行維持，術(shù)中細(xì)微的打擊對(duì)其可能都是致命的，但考慮到患者尚年輕，與家屬溝通后仍決定采取積極的治療手段。國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道心力衰竭患者合并急性缺血性腦卒中后的取栓治療經(jīng)驗(yàn)。Schnieder 等[8]回顧分析了單中心的373 例取栓患者，其中90 例（24.1%）合并心力衰竭；經(jīng)取栓治療后，左心室射血分?jǐn)?shù)正常的患者和合并心力衰竭的患者中90 d 預(yù)后良好（改良Rankin 量表評(píng)分≤2 分）的比例相似（48.2% vs. 43.8%，P=0.521）。新近發(fā)表的一項(xiàng)意大利注冊(cè)登記研究也發(fā)現(xiàn)，盡管合并心力衰竭的急性缺血性腦卒中患者取栓治療后的結(jié)局比未合并心力衰竭的患者更差，但也不能否認(rèn)血管內(nèi)治療對(duì)于急性缺血性腦卒中合并心力衰竭患者是安全、有效的[9]。

美國(guó)克利夫蘭神經(jīng)科學(xué)研究所學(xué)者回顧分析了2004～2021 年25 例接受左心室輔助治療后發(fā)生腦卒中但仍順利接受心臟移植術(shù)的心力衰竭患者資料，其中8 例（32.0%）為出血性腦卒中；隨訪2 年后，這些患者的生存率及腦卒中復(fù)發(fā)率均與未發(fā)生腦卒中且接受心臟移植術(shù)的患者相似；值得注意的是，接受心臟移植術(shù)的缺血性和出血性腦卒中患者的中位NIHSS 評(píng)分分別為5 分和1 分，因此癥狀較輕的患者依然有獲得心臟移植資格的可能[10]。本例患者取栓治療獲得了非常滿意的療效，NIHSS 評(píng)分降為0分，并且順利接受了心臟移植手術(shù)，兩周后康復(fù)出院，這在一定程度上對(duì)此類患者進(jìn)行積極的血管內(nèi)取栓治療給予了肯定。

目前國(guó)內(nèi)鮮有此類患者的報(bào)道，其診療也存在一定問(wèn)題，例如，患者對(duì)介入手術(shù)的耐受情況存在不確定性，成功介入取栓后能否順利接受心臟移植術(shù)仍缺乏足夠的循證依據(jù)。因此，對(duì)于心功能差且合并腦血管疾病的患者，需要逐步開展探索性的臨床試驗(yàn)，完善相關(guān)檢查，充分評(píng)估其全身情況，收集全面的數(shù)據(jù)從而總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)此類患者，神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)腦功能評(píng)估情況可有效地指導(dǎo)患者后續(xù)治療方案的制定，因此多學(xué)科診療機(jī)制能夠起到至關(guān)重要的作用。心腦同治勢(shì)在必行，兩者的相輔相成才能使患者預(yù)后更佳[11]。

本研究已獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件編號(hào)：2022-1848）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突