CARTO 三維標(biāo)測(cè)零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療主動(dòng)脈竇起源室性早搏的臨床研究

田競(jìng)宇 朱正宇 王睿崢 田云麗 黃晶 王炎

頻發(fā)室性早搏可形成室性早搏性心肌病導(dǎo)致心力衰竭，早期有效治療可以改善患者的癥狀，延緩病程進(jìn)展[1]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療主動(dòng)脈竇起源室性早搏（ASC-PVC）可以達(dá)到根治的效果，但主動(dòng)脈竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC有一定難度，并有損傷冠狀動(dòng)脈（冠脈）及希氏束的風(fēng)險(xiǎn)。目前，ASC-PVC 的常規(guī)治療方法是應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)構(gòu)建主動(dòng)脈竇模型后行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)尋找最早激動(dòng)靶點(diǎn)，再行冠脈造影或主動(dòng)脈竇造影并目測(cè)靶點(diǎn)與冠脈開口的距離后酌情進(jìn)行消融。該手術(shù)過(guò)程繁瑣，目測(cè)評(píng)估靶點(diǎn)與冠脈開口的距離并不準(zhǔn)確，當(dāng)靶點(diǎn)位置發(fā)生變化時(shí)也無(wú)法反復(fù)造影明確靶點(diǎn)與冠脈開口的關(guān)系。近年來(lái)，有研究稱CARTO標(biāo)測(cè)零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC 有較好的療效[2]，但沒(méi)有在零射線方法學(xué)層面上進(jìn)行系統(tǒng)的分析與闡述。心腔內(nèi)超聲（ICE）可引導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)、左心室尖峰部起源室性心律失常[3]。 ICE 引導(dǎo)完全零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC 安全、有效[4]，但手術(shù)耗材費(fèi)用升高，顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未提高手術(shù)成功率。本研究評(píng)估了CARTO三維標(biāo)測(cè)零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入 2020 年1 月至2023 年1 月期間貴州省人民醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的66 例ASC-PVC 患者，其中男性37 例，年齡14～75 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)[5]中射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療室性心律失常的標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合ASC-PVC 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏總數(shù)＞10 000 次/24 h，應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效的癥狀明顯的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在射頻導(dǎo)管消融術(shù)禁忌證：（1）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常，凝血機(jī)制異常；（2）心肌梗死病程＜6 個(gè)月或急性病毒性心肌炎；（3）腦血管意外病程＜6 個(gè)月；（4）惡性腫瘤；（5）胸廓嚴(yán)重畸形；（6）年齡＞85 歲。本研究通過(guò)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2017089），術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期，電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療前簽署知情同意書。

1.2 研究分組及手術(shù)方法

患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，超聲心動(dòng)圖檢查房室大小及左心室收縮功能，并分析主動(dòng)脈竇底造影患者的左、右冠脈開口與主動(dòng)脈竇的解剖位置關(guān)系（圖1A）。術(shù)中患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪敷，利多卡因局部麻醉生效后常規(guī)穿刺股動(dòng)脈，置入8 F 短鞘管，沿短鞘送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（Biosense Webster 公司，美國(guó)），應(yīng)用快速解剖建模（fast anatomic mapping，F(xiàn)AM）構(gòu)建主動(dòng)脈竇及冠脈開口模型。32 例患者按照常規(guī)方法應(yīng)用CARTO 3 系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生）構(gòu)建主動(dòng)脈竇模型并在激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)下尋找室性早搏最早激動(dòng)靶點(diǎn)（圖1B）為常規(guī)組，通過(guò)消融導(dǎo)管中空管道注入對(duì)比劑行靶點(diǎn)處造影，明確靶點(diǎn)與冠脈開口的距離與位置關(guān)系。 34 例患者在零射線下應(yīng)用消融導(dǎo)管FAM 構(gòu)建主動(dòng)脈竇與冠脈開口模型為治療組。根據(jù)主動(dòng)脈竇不同部位與冠脈開口的距離將左冠竇、右冠竇各分為四區(qū)（圖1 C）：1 區(qū)是冠狀動(dòng)脈開口周圍5 mm 以內(nèi)區(qū)域；2 區(qū)是主動(dòng)脈竇內(nèi)與冠脈開口上下緣平齊且離冠脈開口大于5 mm 的區(qū)域；3 區(qū)是1、2 區(qū)下緣到主動(dòng)脈竇底的區(qū)域；4 區(qū)是冠脈開口內(nèi)區(qū)域，為消融放電的絕對(duì)禁區(qū)。 控彎調(diào)整導(dǎo)管位置分別到達(dá)左、右冠脈開口附近，當(dāng)導(dǎo)管前端阻抗陡然增加時(shí)可標(biāo)定為冠脈開口，此時(shí)略微往前送導(dǎo)管時(shí)可以FAM 構(gòu)建出冠脈的血管走行，消融導(dǎo)管頭端阻抗也會(huì)持續(xù)進(jìn)行性升高，通過(guò)消融導(dǎo)管阻抗變化規(guī)律再次快速定位確認(rèn)冠脈開口后（圖1D）在零射線下行室性早搏電激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)及消融治療。兩組患者均于主動(dòng)脈竇內(nèi)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)找到理想消融靶點(diǎn)[8]（圖2）并明確靶點(diǎn)與冠脈開口的距離后酌情進(jìn)行消融。

圖1 主動(dòng)脈竇底與左、右冠狀動(dòng)脈的X 線影像、三維建模、主動(dòng)脈竇內(nèi)激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)位置與消融風(fēng)險(xiǎn)分區(qū)

圖2 主動(dòng)脈竇底三維建模、室性早搏激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)及靶點(diǎn)在主動(dòng)脈竇內(nèi)的分區(qū)位置

消融放電參數(shù)：兩組患者預(yù)置功率模式能量30～35 W，溫度43℃，試放電10 s。放電后室性早搏逐漸消失為消融有效標(biāo)志，早搏完全消失后，再鞏固消融60～90 s。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)參數(shù)收集：以消融術(shù)后室性早搏消失且靜脈滴注異丙腎上腺素觀察30 min 室性早搏不再出現(xiàn)為即刻成功。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后6 個(gè)月室性早搏減少＞80%，不適癥狀明顯改善為近期成功。復(fù)發(fā)定義是術(shù)后6 個(gè)月室性早搏減少＜80%，不適癥狀再次出現(xiàn)。手術(shù)參數(shù)包括總手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈竇內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)中對(duì)比劑用量、X 線曝光時(shí)間、手術(shù)即刻成功率、術(shù)中并發(fā)癥（如急性心肌梗死、房室阻滯、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤）、主動(dòng)脈竇不同分區(qū)的阻抗、消融成功靶點(diǎn)位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，并采用S-N-K 法進(jìn)行多重比較；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（ ±s）

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（ ±s）

項(xiàng)目常規(guī)組 (n=32)治療組 (n=34)P 值年齡 (歲)38.8±14.138.5±13.40.33男性[例 (%)]17 (53.1)20 (58.8)0.79室性早搏病史 (月)26.1±12.324.0±15.00.54高血壓[例 (%)]4 (12.5)5 (14.7)1.00冠心病[例 (%)]3 (9.4 )3 (8.8)1.00超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左心房前后徑 (mm)29.7±3.730.4±2.90.39左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)50.3±2.350.7±3.40.58左心室射血分?jǐn)?shù) (%)55.6±6.354.2±6.90.64術(shù)前室性早搏數(shù)量 (萬(wàn)次/24 h)1.71±0.731.75±0.640.81術(shù)前室性早搏負(fù)荷 (%)18.7±5.219.2±6.40.57

兩組患者的術(shù)前臨床資料包括年齡、男性患者比例、室性早搏病史、高血壓患者比例、冠心病患者比例、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、術(shù)前室性早搏數(shù)量、術(shù)前室性早搏負(fù)荷的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)資料比較（表2）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

分組即刻成功[例(%)]近期成功[例(%)]總手術(shù)時(shí)間(min)主動(dòng)脈竇內(nèi)操作時(shí)間(min)對(duì)比劑用量(ml)X線曝光時(shí)間(s)并發(fā)癥[例(%)]常規(guī)組(n=32)30 (93.8)29 (90.6)66.91±5.9450.31±5.1813.26±3.4725.3±3.91(3.1)治療組(n=34)32 (94.1)30 (88.2)58.76±4.9443.12±4.49001(2.9)P 值1.0001.000＜0.001＜0.001＜0.010＜0.0101.000

常規(guī)組與治療組的即刻成功率（93.8% vs.94.1%）與近期成功率（90.6% vs. 88.2%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療組總手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈竇內(nèi)操作時(shí)間均少于常規(guī)組（P均＜0.001）。治療組未使用對(duì)比劑，常規(guī)組對(duì)比劑用量為（13.26±3.47）ml，治療組導(dǎo)管標(biāo)測(cè)與消融時(shí)未使用射線，常規(guī)組X線曝光時(shí)間為（25.3±3.9）s，兩組患者均未發(fā)生急性心肌梗死，治療組發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1 例，常規(guī)組發(fā)生一過(guò)性二度房室阻滯1 例，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 治療組患者主動(dòng)脈竇4 個(gè)分區(qū)的阻抗分析（表3）

表3 治療組患者主動(dòng)脈竇4 個(gè)分區(qū)的阻抗比較（±s，n=34）

表3 治療組患者主動(dòng)脈竇4 個(gè)分區(qū)的阻抗比較（±s，n=34）

注：與同項(xiàng)目1、2、3 區(qū)阻抗比較 *P＜0.001。

項(xiàng)目1 區(qū)阻抗(Ω)2 區(qū)阻抗（Ω）3 區(qū)阻抗（Ω）4 區(qū)阻抗（Ω）左冠竇137.37±5.50131.80±6.34131.72±6.22180.54±7.94*右冠竇134.54±6.49133.88±5.67135.06±4.57 194.11±10.59*

消融導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇1、2、3 區(qū)移動(dòng)時(shí)阻抗差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），從1 區(qū)、2 區(qū)、3區(qū)進(jìn)入4 區(qū)，阻抗均顯著升高（P均＜0.001）。

2.4 兩組患者主動(dòng)脈竇內(nèi)消融成功靶點(diǎn)分布（表4）

表4 兩組患者主動(dòng)脈竇內(nèi)消融成功靶點(diǎn)分布[例(%)]

66 例患者中，多數(shù)患者的主動(dòng)脈竇內(nèi)消融成功靶點(diǎn)主要分布于3 區(qū)（68.2%）和2 區(qū)（27.3%），極少數(shù)患者的靶點(diǎn)位于1 區(qū)（4.5%），未見靶點(diǎn)分布于4區(qū)的病例。

本組病例中無(wú)1 例室性早搏起源于無(wú)冠竇。治療組與常規(guī)組各分區(qū)消融成功靶點(diǎn)分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

射頻導(dǎo)管消融術(shù)是治療主動(dòng)脈竇起源心律失常的常規(guī)方法，但主動(dòng)脈竇解剖較復(fù)雜，與冠脈、希氏束等重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰[9-10]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC 有損傷冠脈導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的的風(fēng)險(xiǎn)[11]。通常，射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療主動(dòng)脈竇起源的心律失常須先行主動(dòng)脈根部造影或冠脈造影，明確冠脈開口位置與靶點(diǎn)的距離后酌情消融治療。該手術(shù)過(guò)程相對(duì)比較繁瑣，目測(cè)評(píng)估靶點(diǎn)與冠脈開口的距離并不嚴(yán)謹(jǐn)，當(dāng)靶點(diǎn)位置發(fā)生變化時(shí)也無(wú)法反復(fù)造影明確靶點(diǎn)與冠脈開口的關(guān)系，不能實(shí)時(shí)精確地衡量消融靶點(diǎn)與冠脈開口的距離，手術(shù)連貫性較差，時(shí)間偏長(zhǎng)。

本研究在術(shù)中先采用FAM 構(gòu)建主動(dòng)脈竇部及冠脈開口模型，當(dāng)消融導(dǎo)管指向冠脈開口區(qū)域，在其頭端阻抗驟然上升瞬間且與FAM 構(gòu)建的冠脈位置吻合時(shí)可進(jìn)一步確認(rèn)冠脈開口位置，此時(shí)如繼續(xù)前送導(dǎo)管則阻抗會(huì)呈進(jìn)行性增加，這樣就完成了對(duì)冠脈開口位置的三重認(rèn)證，為零射線下定位冠脈開口提供了安全、可靠的依據(jù)。當(dāng)冠脈開口發(fā)生變異時(shí)，利用導(dǎo)管頭端阻抗驟然上升規(guī)律也可以實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管是否在異常開口的血管內(nèi)，而單純冠脈造影往往不能準(zhǔn)確、快速的發(fā)現(xiàn)異常的血管開口的位置。本研究66 例患者中未見起源于無(wú)冠竇的室性早搏，即使有起源于無(wú)冠竇的室性早搏，由于無(wú)冠竇離左、右冠脈開口遠(yuǎn)，標(biāo)測(cè)與消融時(shí)也不用冠脈造影，只需避開希氏束即可。point-to-point 模式構(gòu)建主動(dòng)脈竇模型有助于精準(zhǔn)定位靶點(diǎn)，但局部組織結(jié)構(gòu)的解剖位置關(guān)系難以全面的展示。而采用FAM 建模能夠快速重建主動(dòng)脈竇及左、右冠脈開口，把模型精度調(diào)到12～15 之間，壓力控制在5～10 g 時(shí)，模型假腔小，導(dǎo)管空間位置的誤差小，能夠充分展示主動(dòng)脈竇的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。

主動(dòng)脈無(wú)冠竇毗鄰心房，故室性早搏極少起源于無(wú)冠竇[12]，而主動(dòng)脈左、右冠竇有較多心室肌纖維的包繞，故ASC-PVC 分布的常見區(qū)域?yàn)橹鲃?dòng)脈左、右冠竇。本研究依據(jù)主動(dòng)脈竇與冠脈開口的解剖學(xué)關(guān)系將左右冠竇各分為4 個(gè)區(qū)，消融導(dǎo)管在1、2、3區(qū)內(nèi)阻抗數(shù)值平穩(wěn)變化，從1 區(qū)跨入4 區(qū)時(shí)阻抗變化幅度陡然增加提示消融導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口。主動(dòng)脈竇各區(qū)域因與冠脈開口距離不同，消融風(fēng)險(xiǎn)也不相同：1 區(qū)是冠脈開口外5 mm 的區(qū)域，當(dāng)靶點(diǎn)距離冠脈開口距離＜5 mm 時(shí)是放電消融可能損傷冠脈開口的危險(xiǎn)區(qū)域[13]，需結(jié)合術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎評(píng)估消融風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)X 線造影再次評(píng)估靶點(diǎn)與冠脈開口的關(guān)系后再酌情制定治療方案，如損傷冠脈開口的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)；2 區(qū)位于主動(dòng)脈竇內(nèi)與冠脈開口上下緣平齊且離冠脈開口大于5 mm，多無(wú)重要的血管或傳導(dǎo)束等結(jié)構(gòu)，消融時(shí)不需要借助造影等方式進(jìn)行定位，畢竟憑借肉眼通過(guò)冠脈造影評(píng)判靶點(diǎn)與冠脈開口的距離并不準(zhǔn)確，當(dāng)靶點(diǎn)發(fā)生變化時(shí)也不可能反復(fù)做冠脈造影來(lái)評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)。3 區(qū)為1、2 區(qū)下緣到主動(dòng)脈竇底的區(qū)域，其距離冠脈開口遠(yuǎn)，除了希氏束或左前分支外無(wú)其他重要結(jié)構(gòu)，希氏束或左前分支有特殊的電位標(biāo)志而易于區(qū)分。當(dāng)導(dǎo)管在3區(qū)竇底部時(shí)其擺動(dòng)小，穩(wěn)定性好，只要避開希氏束與分支電位，整體消融風(fēng)險(xiǎn)可控。本研究中分布于2、3 區(qū)的靶點(diǎn)占比最高（95.5%），考慮與左、右冠竇底有較多心室肌細(xì)胞分布、纏繞有關(guān)，離左、右冠竇底越遠(yuǎn)心室肌細(xì)胞分布越少，則室性早搏異位興奮灶的分布比例也相應(yīng)減少。從以上數(shù)據(jù)可知對(duì)于大多數(shù)ASC-PVC 患者，行射頻導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)可不做冠脈造影，其消融風(fēng)險(xiǎn)并未增加。對(duì)于室性早搏起源于1 區(qū)的少部分患者應(yīng)精細(xì)標(biāo)測(cè)，能否消融需要結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，必要時(shí)要在X 線造影下確認(rèn)靶點(diǎn)的位置信息后謹(jǐn)慎決定手術(shù)策略；4 區(qū)是冠脈開口內(nèi)的區(qū)域，在此區(qū)域放電可導(dǎo)致冠脈口損傷甚至冠脈閉塞，故4 區(qū)為消融放電的絕對(duì)禁區(qū)。在本研究中未見位于4 區(qū)的靶點(diǎn)，提示靶點(diǎn)位于此區(qū)域的可能性較小，但實(shí)際手術(shù)操作中仍需仔細(xì)甄別，輕柔操作，謹(jǐn)慎放電消融，避免損傷冠脈開口。標(biāo)測(cè)與消融時(shí)將主動(dòng)脈竇進(jìn)行精細(xì)分區(qū)，有助于術(shù)中快速判斷、評(píng)估與決策，選取合適的消融策略與方法，提高手術(shù)效率與成功率，也便于術(shù)后記錄、分析。

零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)使術(shù)者從鉛衣的束縛中解脫出來(lái)，減少手術(shù)疲勞感，降低腰椎、骨關(guān)節(jié)等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，根據(jù)阻抗變化規(guī)律定位出冠脈開口，將主動(dòng)脈竇內(nèi)的消融靶點(diǎn)按其離冠脈距離進(jìn)行精細(xì)分區(qū)，可以協(xié)助術(shù)者快速識(shí)別消融風(fēng)險(xiǎn)的高低，實(shí)現(xiàn)零射線下標(biāo)測(cè)及消融治療ASC-PVC。本研究的局限性在于納入病例數(shù)相對(duì)較少，為前瞻性的非隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果可能受到潛在偏倚因素的影響；術(shù)者需要具備一定的冠脈造影手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。另外，本研究納入的患者均為心臟結(jié)構(gòu)、收縮功能均基本正常的患者，未分析心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減低患者主動(dòng)脈竇的阻抗變化規(guī)律，也未進(jìn)一步比較老年患者與年輕患者主動(dòng)脈竇內(nèi)的阻抗差異。今后需納入更多的病例，隨訪更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步論證零射線下射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療ASC-PVC 的安全性與可行性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突