國產(chǎn)第三代磁懸浮左心室輔助裝置植入同期行二尖瓣成形術(shù)的初步評價

王志華 段曉夏 趙澤原 胡俊龍 陳志高 李建朝 王保才 程兆云

心力衰竭（心衰）是多種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或中晚期階段，具有發(fā)病率高、病死率高、住院率高、患者生活質(zhì)量差以及醫(yī)療花費高的特點[1]。1999～2017 年，全球心衰患病人數(shù)已從3 350 萬人增長至6 430 萬人[2]。2019 年Hao 等[3]研究顯示，我國≥35 歲人群中約1.3%（約890 萬人）患有心衰。二尖瓣反流（MR）是終末期心衰患者的常見表現(xiàn)，大多為功能性MR，在接受左心室輔助裝置（LVAD）植入的患者中比例高達40%～70%[4]。LVAD 植入后的機械卸載通?？梢酝ㄟ^左心室減壓和衰竭心室的反向重構(gòu)來減輕MR[5]。從理論上講，無論MR 機制如何，在LVAD 植入后所有Carpentier 分型的MR程度都會減輕。但近期研究顯示，LVAD 植入后仍有20%～30%的患者殘留有中重度MR，嚴(yán)重的殘余MR 會增加術(shù)后持續(xù)性肺動脈高壓、右心衰竭、再入院和死亡的風(fēng)險[5-6]。對于術(shù)前中重度MR 的終末期心衰患者，LVAD 植入同期行二尖瓣手術(shù)可減輕術(shù)后殘余MR，改善生活質(zhì)量[7]。然而，同期行二尖瓣手術(shù)會增加手術(shù)的風(fēng)險和復(fù)雜性，在LVAD 植入期間是否應(yīng)該同期進行仍有較多爭議[8-9]。本研究回顧并總結(jié)了于我院接受國產(chǎn)第三代磁懸浮Corheart 6 LVAD（深圳核心醫(yī)療公司）植入同期行二尖瓣成形術(shù)（MVP）患者的近、中期隨訪資料，初步評價Corheart 6 LVAD 植入同期行MVP 的安全性及有效性，以期為此類患者的圍術(shù)期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2021 年10 月至2023 年3 月于鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院接受Corheart 6 LVAD 植入同期行MVP 的終末期心衰患者13 例。終末期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《2021 年歐洲心臟病學(xué)會急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[10]中的定義。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14 歲；（2）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）提示重度MR：二尖瓣反流容積≥60 ml，或二尖瓣反流分?jǐn)?shù)≥50%，或二尖瓣反流射流面積≥8 cm2，或有效反流口面積≥0.4 cm2[11]；（3）存在不可逆性心衰病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心衰是由未糾正的甲狀腺疾病、心包疾病、肥厚型梗阻性心肌病引起或與之相關(guān)；（2）不能耐受抗凝或抗血小板治療；（3）術(shù)前終末器官或多器官功能衰竭；（4）術(shù)前右心室功能嚴(yán)重不全。本研究已通過鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)[批號：（2021）倫審第（17）號]，所有患者均知情同意。

1.2 Corheart 6 LVAD

Corheart 6 LVAD 為深圳核心醫(yī)療公司組裝生產(chǎn)的國產(chǎn)第三代磁懸浮LVAD，主要包括泵體、入血管、出血管、經(jīng)皮線纜、控制器、電池等（圖1）。泵體重90 g，直徑34 mm，厚度26 mm；入血管直徑20 mm，出血管直徑9 mm，經(jīng)皮線纜直徑5.6 mm；轉(zhuǎn)速2 000～5 500 r/min，最大流量10 L/min，標(biāo)準(zhǔn)功率3.5 W。適用于體表面積大于1.0 m2的成人和兒童患者。

圖1 Corheart 6 左心室輔助裝置介紹

1.3 手術(shù)指征及方法

手術(shù)指征：對于接受LVAD 的終末期心衰患者，如TEE 提示重度MR，則計劃同期行MVP；如TEE提示重度三尖瓣反流，則計劃同期行三尖瓣成形術(shù)；如合并卵圓孔未閉、冠狀動脈病變等，則考慮手術(shù)時間、風(fēng)險、患者獲益等，由多學(xué)科團隊共同商討決定。

手術(shù)方法：全身麻醉、氣管插管，TEE 檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)。胸骨正中切開，建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈。心臟停跳后，經(jīng)房間溝入路切開左心房或經(jīng)右心房-房間隔入路切開，探查二尖瓣，選擇大小合適的成形環(huán)，間斷縫合。注水試驗提示二尖瓣關(guān)閉滿意后，連續(xù)縫合關(guān)閉入路切口。將Corheart 6 LVAD 鏈接臺下控制器進行功能測試。于左鎖骨中線與肋緣下三橫指平面交點處做直徑約8 mm 的皮膚及皮下組織切口，鈍性分離，建立經(jīng)皮線纜通道。在左前降支與第2 對角支之間無血管區(qū)域標(biāo)記打孔位置，縫合O 型頂環(huán)；在O 型頂環(huán)內(nèi)打孔，修剪肌小梁及肌束后，置入血管和LAVD（圖1A）。復(fù)溫，經(jīng)主動脈根部心內(nèi)排氣，開放升主動脈，心臟自動復(fù)跳。于升主動脈右前側(cè)壁置側(cè)壁鉗，縱行切開約1.5 cm，連續(xù)縫合將流出管道端側(cè)吻合于升主動脈，充分排氣后開放側(cè)壁鉗（Corheart 6 LVAD 暫未啟動）。經(jīng)TEE 再次確認心腔內(nèi)無氣體殘留，啟動Corheart 6 LVAD。逐漸調(diào)整泵速及流量，同步漸減體外循環(huán)流量直至停機。常規(guī)止血、關(guān)胸。

1.4 臨床資料收集

記錄術(shù)前、術(shù)后24 h 及72 h 由Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管測量的平均動脈壓（MAP）、心輸出量、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈收縮壓（PASP）和平均肺動脈壓（PAMP）；所有數(shù)據(jù)均取3 次測量值的平均值并評價其變化。記錄術(shù)前、術(shù)后1 周和1 個月的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）、血肌酐（Scr）及估算腎小球濾過率（eGFR）等心肌損傷和腎功能指標(biāo)。收集院內(nèi)、隨訪時的死亡和并發(fā)癥事件。

1.5 隨訪

術(shù)后1、3、6 及12 個月門診復(fù)查，以后每隔6個月通過門診就診或電話隨訪。了解患者臨床癥狀、生化指標(biāo)、心電圖、超聲心動圖等資料。隨訪時如發(fā)現(xiàn)患者死亡或再入院，則向家屬詢問具體的原因及時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的重復(fù)測量指標(biāo)采用單因素重復(fù)測量方差分析進行組內(nèi)效應(yīng)分析，若滿足Mauchly's 球形假設(shè)檢驗（P＞0.05），則選擇主體內(nèi)效應(yīng)檢驗對應(yīng)的統(tǒng)計量F值和P值；若不符合球形假設(shè)檢驗（P＜0.05），則選擇多變量檢驗對應(yīng)的統(tǒng)計量F值和P值。采用Bonferroni 法對檢驗水準(zhǔn)α=0.05 校正后（α'=0.017）進行兩兩比較。校正后P＜0.017 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 13 例患者的基線資料（表1）

表1 13 例患者的基線資料

13 例患者終末期心衰病因均為擴張型心肌病，男10 例，女3 例；年齡14～67 歲，平均（46.8 ± 16.7）歲；體重指數(shù)17.0～28.6 kg/m2，平均（22.4 ± 3.4）kg/m2；體表面積1.29～1.94 m2，平均（1.69 ± 0.19）m2；術(shù)前主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持3 例，體外膜氧合（ECMO）支持1 例；NYHA 心功能分級均為Ⅳ級，機械輔助循環(huán)支持的機構(gòu)間登記（INTERMACS）分級2 級9 例，INTERMACS 分級3 級4 例；3 期慢性腎臟病[eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]4 例；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）15%～35 %，平均（22.8 ± 5.7）%；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）65～105 mm，平均（79.2 ± 11.5）mm。

2.2 13 例患者的圍術(shù)期資料（表2）

表2 13 例患者的圍術(shù)期資料

LVAD 植入同期行MVP 9 例，同期行MVP + 三尖瓣成形術(shù)3 例，同期行MVP + 卵圓孔未閉封堵術(shù)1 例。失血量400～1 500 ml，平均（908 ± 366）ml；手術(shù)時間290～575 min，平均（426.2 ± 84.3）min；體外循環(huán)時間148～314 min，平均（226.7 ± 48.1）min；主動脈阻斷時間99～178 min， 平均（137.1 ±22.3）min；機械通氣時間16～826 min，平均（159.1± 260.7）min；重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間67.1～523.7 h，平均（216.0 ± 141.3）h；術(shù)后住院時間15～72 d，平均（35.1 ± 15.4） d。5 例因急性腎損傷接受了腎臟替代治療，1 例術(shù)后10 d 因室性心律失常接受了體外電除顫，術(shù)后14 d 出現(xiàn)黑便；1 例術(shù)后11 d 因胸骨后血腫二次開胸行縱隔血腫清除術(shù)；1 例合并多年胃炎病史，術(shù)后先后出現(xiàn)消化道出血、下肢靜脈血栓形成。

2.3 安全性評價

圍術(shù)期13 例患者無死亡、MR 復(fù)發(fā)、右心室衰竭、腦卒中、感染、設(shè)備血栓或故障，術(shù)后1 個月NYHA 心功能分級均改善為Ⅰ～Ⅱ級，心電圖提示均為竇性心律。心肌損傷及腎功能指標(biāo)評價顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 周hs-cTnT 升高，eGFR 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.010），CK-MB、肌紅蛋白、NT-proBNP 和Scr 變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.017）。與術(shù)后1 周相比，術(shù)后1 個月eGFR 升高，肌紅蛋白、hs-cTnT、Scr 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.017），見表3。

表3 13 例患者的心肌損傷及腎功能指標(biāo)變化（±s）

注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；hs-cTnT：高敏心肌肌鈣蛋白T；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；eGFR：估算腎小球濾過率。*：術(shù)后1 周與術(shù)前相比；△：術(shù)后1 個月與術(shù)前相比；▲：術(shù)后1 個月與術(shù)后1 周相比。

項目術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后1 個月組內(nèi)效應(yīng)兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值CK-MB (ng/ml)2.2 ± 1.33.0 ± 1.82.5 ± 1.32.8970.0750.2150.891 0.307肌紅蛋白 (ng/ml)35.0 ± 16.5107.1 ± 77.245.4 ± 21.35.6000.0210.0230.522 0.014 hs-cTnT (pg/ml)125.5 ± 281.91 295.6 ± 654.6278.0 ± 300.516.0010.001＜0.0010.120 ＜0.001 NT-proBNP (pg/ml)3 815.7 ± 3 002.18 064.5 ± 7 964.72 842.1 ± 2 515.314.4110.0010.2750.798 0.042血肌酐 (μmol/L)85.8 ± 24.7126.7 ± 55.080.5 ± 19.08.0170.0070.0481.000 ＜0.001 eGFR [ml/(min·1.73 m2)]75.5 ± 26.951.9 ± 25.571.3 ± 27.218.000＜0.0010.0030.858 ＜0.001

2.4 有效性評價

血液動力學(xué)指標(biāo)評價顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后24 h、72 h 心輸出量升高，CVP、PASP 和PAMP 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.010），見表4。

表4 13 例患者的血液動力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表4 13 例患者的血液動力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

注：MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；PASP：肺動脈收縮壓；PAMP：平均肺動脈壓。*：術(shù)后24 h 與術(shù)前相比；△：術(shù)后 72 h 與術(shù)前相比；▲：術(shù)后 72 h與術(shù)后 24 h 相比。1 mmHg=0.133 kPa。

項目術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h組內(nèi)效應(yīng)兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值MAP (mmHg)75.2 ± 6.777.1 ± 5.278.2 ± 6.50.9160.4141.0000.753 1.000心輸出量 (L/min)2.8 ± 0.34.3 ± 0.74.5 ± 0.675.150＜0.001＜0.001＜0.0010.524 CVP (mmHg)11.7 ± 3.47.1 ± 1.96.3 ± 1.722.023＜0.0010.0020.0010.545 PASP (mmHg)46.5 ± 8.629.8 ± 5.626.9 ± 5.739.179＜0.001＜0.001＜0.0010.132 PAMP(mmHg)34.8 ± 7.923.7 ± 5.919.9 ± 3.535.276＜0.001＜0.001＜0.0010.021

隨訪超聲心動圖指標(biāo)評價顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個月、6 個月LVEF 雖升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.017），而LVEDD、PASP 和PAMP 降低差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.010），見表5。

表5 13 例患者的隨訪超聲心動圖指標(biāo)變化（±s）

表5 13 例患者的隨訪超聲心動圖指標(biāo)變化（±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；PASP：肺動脈收縮壓；PAMP：平均肺動脈壓。*：術(shù)后1 個月與術(shù)前相比；△：術(shù)后6 個月與術(shù)前相比；▲：術(shù)后6 個月與術(shù)后1 個月相比。1 mmHg=0.133 kPa。

項目術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月組內(nèi)效應(yīng)兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值LVEF (%)22.8 ± 5.726.2 ± 5.026.5 ± 5.82.8460.0870.1770.0951.000 LVEDD (mm)79.2 ± 11.568.5 ± 9.166.8 ± 9.510.811＜0.0010.0030.0011.000 PASP (mmHg)38.2 ± 12.321.7 ± 2.820.6 ± 3.211.6320.0010.0070.0011.000 PAMP (mmHg)30.2 ± 10.917.3 ± 3.316.5 ± 2.414.230＜0.0010.0010.0040.671

2.5 隨訪資料

13 例患者隨訪6.9～24.1 個月，平均隨訪（14.2± 5.6）個月，成功隨訪11 例（84.6%），無中重度MR 復(fù)發(fā)、右心衰竭；2 例死亡，1 例術(shù)后3 個月死于新型冠狀病毒肺炎，1 例術(shù)后4 個月余死于心臟驟停。5 例再入院，1 例術(shù)后1 個月余因心悸、心房顫動再入院；1 例術(shù)后5 個月余因黑便、劍突下膿腫再入院；1 例術(shù)后6 個月余因新型冠狀病毒肺炎再入院；2 例分別于術(shù)后7 個月、9 個月余因經(jīng)皮線纜處感染再入院。

3 討論

LVAD 植入同期行MVP 會增加主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間等，可能會導(dǎo)致心肌缺血性損傷和更多的并發(fā)癥。本研究中心肌損傷指標(biāo)評價顯示，術(shù)后1 周CK-MB、 肌紅蛋白和NT-proBNP 較術(shù)前升高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并且術(shù)后1 周已開始下降，說明術(shù)中的心肌損傷在術(shù)后1 周已開始恢復(fù)，同期行MVP 可能不會造成嚴(yán)重的心肌缺血性損傷。13 例患者圍術(shù)期無死亡、無MVP 相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后心輸出量較術(shù)前顯著升高，肺動脈壓顯著降低，血液動力學(xué)指標(biāo)顯著改善，早中期隨訪無中重度MR 復(fù)發(fā)、右心衰竭，說明LVAD 植入同期行MVP 是安全可行的。

目前關(guān)于LVAD 植入同期行MVP 的手術(shù)適應(yīng)證仍有較多爭議。2013年國際心肺移植學(xué)會（ISHLT）機械循環(huán)支持指南[9]不建議在LVAD 植入期間對重度MR 的患者常規(guī)行二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)（Ⅲ類推薦，C 級證據(jù)）。然而，2019 年歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）長期機械循環(huán)支持專家共識[8]指出，對于選定的患者，可以考慮同期行二尖瓣修復(fù)術(shù)（Ⅱb類推薦，C 級證據(jù)）。2023 年ISHLT 指南[14]指出，可以考慮同期行二尖瓣修復(fù)或二尖瓣生物瓣置換術(shù)（Ⅱb 類推薦，C 級證據(jù)）。目前越來越多的研究顯示，LVAD 植入同期干預(yù)中重度MR 可持續(xù)改善MR，顯著降低肺血管阻力、晚期右心衰竭和因心衰再入院的風(fēng)險[7]。Okoh 等[6]的一項回顧性研究顯示，以LVAD 作為終點治療的中重度MR 患者術(shù)后早中期生存率較低，這些患者均未同期行二尖瓣手術(shù)。然而，Robertson 等[7]對美國INTERMACS 數(shù)據(jù)庫的分析顯示，同期行二尖瓣手術(shù)可以顯著降低肺血管阻力和肺動脈收縮壓，以LVAD 作為終點治療并同期行二尖瓣手術(shù)的中重度MR 患者術(shù)后有長期生存優(yōu)勢。國外研究顯示，術(shù)前重度肺動脈高壓是導(dǎo)致心臟移植術(shù)后發(fā)生急性右心功能衰竭的重要危險因素，會顯著增加術(shù)后早期死亡率[15]。綜上，對于術(shù)前合并重度MR、重度肺動脈高壓、接受LVAD 植入作為終點治療或心臟移植前橋接治療的終末期心衰患者，同期行MVP 可能是有益的。

本研究顯示，出血、心律失常和急性腎損傷是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥。然而，最近的兩項系統(tǒng)評價顯示，LVAD 植入后的消化道出血主要與胃腸道動靜脈畸形（29%）和胃炎病史（22%）相關(guān)，LVAD植入后的凝血-纖溶系統(tǒng)異常激活、抗凝和抗血小板治療等內(nèi)外在因素也會增加其發(fā)生率，而其他因素是次要的[16-17]。杜娟等[13]的研究顯示，術(shù)前存在的心房顫動、室性心律失常是影響術(shù)后室性心律失常發(fā)生的獨立危險因素。Cantillon 等[18]認為LVAD術(shù)后室性心律失常的發(fā)生機制主要與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。本研究5 例患者術(shù)后因急性腎損傷接受了腎臟替代治療，其中4 例術(shù)前合并有3 期慢性腎臟病[eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]。Asleh 等[19]報道了類似的結(jié)果，54 例患者于LVAD 植入后接受了腎臟替代治療，其中45 例（83%）術(shù)前合并有3 期慢性腎臟病。術(shù)后早期的急性腎損傷可能主要與術(shù)前腎功能不全狀態(tài)相關(guān)，與同期行MVP 可能無直接關(guān)聯(lián)。然而，術(shù)前腎功能不全不是LVAD 植入的絕對禁忌證。對于術(shù)前合并有腎功能不全的患者，術(shù)后早期更應(yīng)關(guān)注其腎功能變化。術(shù)前全面評估基礎(chǔ)疾病，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測對于預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥至關(guān)重要。

我國沒有經(jīng)歷第一、二代LVAD，目前的國產(chǎn)LVAD 均為第三代磁懸浮或液力懸浮系統(tǒng)[20]。然而，Kanwar 等[21]的研究顯示，磁懸浮HMⅢLVAD 與軸流式HMⅡLVAD 在二尖瓣功能恢復(fù)效果上存在差異，HMⅢLVAD 患者術(shù)后2 年殘余MR 的發(fā)生率顯著較低。Kanwar 等[21]認為，HMⅢLVAD 的獨特性，包括固有的脈動性，可能有助于通過改善收縮期二尖瓣瓣葉的對合以減少MR。雖然HM II LVAD 實現(xiàn)了更大的左心室卸載，但過度的左心室腔內(nèi)收縮壓降低會造成二尖瓣后瓣葉活動受限，從而會增加MR。然而，目前還無法確定磁懸浮LVAD 減少殘余MR 的具體原因，需要進一步研究。

目前的研究大多是關(guān)于第二代LVAD 植入同期行MVP 對生存率和再入院率的影響，未來需要進一步研究第三代LVAD 植入同期行MVP 對患者運動耐量、生活質(zhì)量及遠期預(yù)后的影響。此外，目前的指南和專家共識推薦級別較低，LVAD 植入同期行MVP 的手術(shù)指征有較多爭議，未來需要進一步研究確定哪些患者可以獲益于同期的MVP，以及同期行MVP 的最佳指征。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，缺乏空白對照組，研究結(jié)果仍需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證；（2）隨訪時間較短，需通過長期隨訪進一步明確遠期效果；（3）圍術(shù)期血液動力學(xué)資料不完整，本中心術(shù)后未常規(guī)記錄肺毛細血管楔壓和肺血管阻力。

綜上所述，國產(chǎn)第三代磁懸浮Corheart 6 LVAD植入同期行MVP 是安全可行的，術(shù)后近中期無中重度MR復(fù)發(fā)，肺動脈壓顯著降低，血液動力學(xué)顯著改善。未來仍需進一步研究確定同期行MVP 的最佳指征。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突