左束支區(qū)域起搏聯(lián)合房室結(jié)消融治療長程持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭的老年患者

朱廣輝 羅劍鋒 郭飛 朱靜 徐若辰 張夢娟 徐健

心房顫動(簡稱房顫)是常見的心律失常之一。心力衰竭(簡稱心衰)作為多種心血管疾病的終末期及主要死亡原因,在房顫患者中并不罕見,并且心衰也會導(dǎo)致房顫的發(fā)生、發(fā)展,降低患者生活質(zhì)量,增加了住院率及死亡率[1]。射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)是治療房顫有效方法之一。但是對于長程持續(xù)性房顫,RFA 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)及發(fā)生其他房性心律失常的患者較多,故有些患者可能需要重復(fù)消融[2]。對老年患者而言,重復(fù)RFA 大大增加了術(shù)中風(fēng)險。有學(xué)者提出,對于不宜行RFA 或評估認(rèn)為RFA 術(shù)后復(fù)發(fā)可能較大的患者,可以通過房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步化治療改善患者的臨床癥狀[3]。近年來,左束支區(qū)域起搏(left bandle branch area pacing,LBBAP)作為一種接近生理性的起搏方式,其在實現(xiàn)心臟同步化治療的有效性及優(yōu)勢也被證實[4]。筆者探討LBBAP聯(lián)合房室結(jié)消融(LBBAPco mbined with atrioventricular junction ablation,LBBAP＋AVNA)治療房顫合并心衰老年患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

本研究為單中心、回顧性、非隨機隊列性研究,根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性納入本院心內(nèi)科2022年1月至12月入院患者,記錄患者入院時相關(guān)臨床資料及術(shù)中資料。該研究所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀性長程持續(xù)性房顫患者(癥狀持續(xù)時間≥1年);②年齡≥70歲;③NYHA 分級在Ⅱ～Ⅲ級;④B型利鈉肽升高;⑤患者及其家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有起搏器植入者;②既往接受過RFA 手術(shù)患者;③術(shù)前頻發(fā)室性心律失常者;④術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、腦血管意外、接受心臟外科或者冠狀動脈支架植入術(shù)者。

1.3 研究方法

1.3.1 入組及隨訪 按患者實施的手術(shù)方式不同分為LBBAP＋AVNA 組和RFA 組,均進行術(shù)后6個月隨訪,隨訪方式為門診病歷查詢或電話隨訪,可允許隨訪時間在規(guī)定時間上下波動不大于0.5 個月。隨訪資料不全患者將在資料收集統(tǒng)計時排除。

1.3.2 LBBAP＋AVNA 術(shù)中使用的是主動固定電極(3830電極,美國美敦力公司)和可調(diào)節(jié)鞘(C315 His鞘,美國美敦力公司),采用單極法連接多導(dǎo)電生理記錄儀。首先尋找并定位His束電位,在右前斜30°透視下沿His束電極和右室心尖連線近端1～1.5 c m 的周圍尋找左束支區(qū)域的植入興趣位置,然后逆時針旋轉(zhuǎn)輸送鞘使C315 鞘垂直于室間隔,同時3830電極頭端也垂直于室間隔;單極起搏電極頭端(陰極端),體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈W 形[5]?？焖倌磙D(zhuǎn)電極使電極頭端螺旋固定于室間隔,后可見V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形[6]。起搏器植入成功后進一步行AVNA,經(jīng)8F 靜脈鞘(美國雅培公司)將消融大頭(美國雅培公司)送至右室間隔部,標(biāo)記到清晰His束電位,以30 W、55 ℃放電消融,可見自身房顫和起搏心律交替,繼續(xù)鞏固放電120 s,心電監(jiān)測為持續(xù)起搏心律,標(biāo)志AVNA 成功(圖1)。

圖1 LBBAP＋AVNA 起搏心電變化與影像

1.3.3 房顫RFA 采用Seldinger術(shù)分別穿刺左右側(cè)股靜脈各兩次,從左側(cè)股靜脈分別置入10極可調(diào)彎導(dǎo)管至冠狀靜脈竇,4極導(dǎo)管至右室;后沿右側(cè)股靜脈循長導(dǎo)絲置入兩根長鞘,然后進行房間隔穿刺,成功后在CARTO3或En Site Na VX 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下采用Penta Ray電極(強生,美國)或LASSO(雅培,美國)導(dǎo)管構(gòu)建左房。利用消融導(dǎo)管,在功率模式下,設(shè)置功率在30～50 W,灌流在17 ml/min,在肺靜脈前庭進行逐點消融,直至肺靜脈達(dá)到雙向電隔離。若有臨床心房撲動(簡稱房撲)患者,則進行三尖瓣峽部線消融。消融完成后未復(fù)律患者采用電復(fù)律或藥物復(fù)律,在竇性心律下應(yīng)用標(biāo)測導(dǎo)管對左房行高密度電壓基質(zhì)標(biāo)測,結(jié)合標(biāo)測情況行后壁盒式、前壁線、二尖瓣峽部線等輔助線消融,并驗證消融線雙向阻滯。

1.3.4 藥物治療 兩組患者術(shù)前術(shù)后根據(jù)2021年優(yōu)化心衰治療的ACC 專家共識決策路徑,給予心衰患者優(yōu)化藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或受體阻滯劑及醛固酮受體抑制劑)治療;同時兩組患者術(shù)后繼續(xù)予以抗凝治療;另外RFA 組患者術(shù)后繼續(xù)予以胺碘酮治療3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 27.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量首先進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨立t檢驗或配對t檢驗進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用±s表示;不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗/Wilcoxon秩和檢驗),計量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示。分類變量用例數(shù)(百分比)表示,因總樣本量為30例,故組間比較用Fisher精準(zhǔn)檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共30例患者入選,其中行LBBAP＋AVNA 術(shù)式患者有9例,行RFA 術(shù)式患者21例。兩組患者基線資料的比較均無顯著性差異,見表1。

表1 兩組患者的基線資料的比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪及參數(shù)對比

LBBAP＋AVNA組有1例(11.1%)在術(shù)后3個月時因為起搏器閾值升高,起搏參數(shù)異常再次住院行起搏器調(diào)整,但調(diào)整后患者隨訪3個月的結(jié)果提示,癥狀較初始入院時有所改善。RFA 組術(shù)后再住院患者共11例(52.4%),其中因心衰再住院3例,因房撲住院手術(shù)5例,房顫復(fù)發(fā)二次手術(shù)2例,急性冠狀動脈綜合征1 例。兩組患者隨訪6 個月時,與RFA 組比較,LBBAP＋AVNA 組心功能級別顯著改善(P＜0.001);而左房前后經(jīng)較大(P＜0.05),其余超聲指標(biāo)差異無顯著性(P均＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月隨訪參數(shù)對比

2.3 LBBAP＋AVNA 組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)及心功能級別的比較

與術(shù)前比較,術(shù)后6個月時除心功能級別明顯改善外(P＜0.05),心臟超聲指標(biāo)無顯著性變化(P均＞0.05),見表3。

表3 LBBAP＋AVNA 組患者術(shù)前/術(shù)中與術(shù)后6個月隨訪參數(shù)對比(n＝9)

2.4 LBBAP＋AVNA 組術(shù)后和術(shù)中起搏參數(shù)的比較

術(shù)后QRS波時限(132.7±20.2)ms與術(shù)前(95.7±8.1)ms相比增加(P＝0.002);與植入時(1.4±0.4)V 相比,術(shù)后6個月起搏閾值(0.9±0.1)V 較低(P＝0.002);起搏阻抗{475[448,607]Ω}較植入時{480[480,1 030]Ω}降低(P＝0.037);但術(shù)后6個月R 波振幅{10[8.5,12.5]mV}與植入時{10[8,11]mV}相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＝0.083)。術(shù)后6個月患者的起搏比例為99.5%[99.2%,99.6%]。

3 討論

基于既往研究的基礎(chǔ)上,該研究探索LBBAP＋AVNA 治療持續(xù)性房顫合并心衰的患者的有效性,其在傳統(tǒng)同步化治療的基礎(chǔ)上利用更接近生理的起搏方式,在理論上可以取得較好的臨床效果。本研究術(shù)后隨訪6個月后的結(jié)果顯示,LBBAP＋AVNA組患者的臨床癥狀與術(shù)前相比有所改善,說明手術(shù)治療的有效性,這與既往研究結(jié)果一致[3,7]。同樣,本隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個月患者起搏閾值及起搏阻抗較植入時降低,這與既往研究結(jié)果一致[8]。本研究表明LBBAP＋AVNA 組臨床癥狀改善更明顯,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少,同樣在去除RFA 組房顫復(fù)發(fā)患者的亞組分析中,術(shù)后6個月隨訪結(jié)果與正常分組結(jié)果一致。這可能是因為RFA 僅可以控制患者心率及節(jié)律,而LBBAP＋AVNA 一方面可以阻斷房顫律下傳至心室,達(dá)到控制室率及節(jié)律的目的;另一方面心臟再同步化治療可以改善心衰所致的心室重塑,使患者的臨床癥狀改善更明顯。同樣,在RFA 轉(zhuǎn)律過程中,房顫停止時部分患者會有一定的長間歇,特別合并快慢綜合征的患者更明顯;對于老年患者而言,這大大增加了術(shù)中的風(fēng)險,這一點LBBAP＋AVNA 具有相對的優(yōu)勢。但是LBBAP＋AVNA 組患者術(shù)后6個月左房前后徑更大,可能是因為其僅控制房顫律的下傳,但是未能阻斷心房的異常電活動,因此心房仍處于顫動收縮狀態(tài);而RFA 阻斷了心房的異常電活動,使心房節(jié)律性收縮,延緩了心房結(jié)構(gòu)的改變。雖然LBBAP＋AVNA 能夠有效治療房顫合并心衰患者,但AVNA 后患者完全起搏器依賴,也增加了一定的生活負(fù)擔(dān)。