縣域醫(yī)共體實(shí)施全面預(yù)算管理研究

趙書平 李宗虎 蔣麗萍 陶燕瓊

［收稿日期］2023-08-12

［基金項(xiàng)目］曲靖市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室規(guī)劃課題“曲靖市縣域醫(yī)共體實(shí)施全面預(yù)算管理研究”（ZCKT202340）。

［作者簡介］趙書平（1982— ），男，云南曲靖人，高級會計(jì)師，注冊會計(jì)師，稅務(wù)師，主要研究方向：財務(wù)管理、內(nèi)部審計(jì)；陶燕瓊，通信作者。

［摘 要］目的：縣域醫(yī)共體改革是構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系行之有效的手段，全面預(yù)算管理是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理的重要手段，對基于縣級醫(yī)院統(tǒng)一管理下的縣域醫(yī)共體全面預(yù)算整合管理進(jìn)行研究，為醫(yī)共體下一步精細(xì)化管理提供支持。方法：通過文獻(xiàn)研究法、問卷調(diào)查法等，探索曲靖市醫(yī)共體全面預(yù)算管理存在的問題和原因。結(jié)果：曲靖市縣域醫(yī)共體成員單位的全面預(yù)算實(shí)施情況不理想，實(shí)施水平不高，將一個醫(yī)共體作為一個預(yù)算單位管理沒有一個縣（市、區(qū)）實(shí)施，對醫(yī)共體實(shí)施“六統(tǒng)一”管理缺乏有力支撐。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化管理層全面預(yù)算管理意識；建立健全縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理制度體系；全面提升牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理能力；加大信息化建設(shè)，促進(jìn)業(yè)財一體化管理；強(qiáng)化全面預(yù)算管理績效目標(biāo)，形成閉環(huán)管理；進(jìn)一步加強(qiáng)縣域醫(yī)共體管理人員的能力建設(shè)。

［關(guān)鍵詞］縣域醫(yī)共體；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.011

［中圖分類號］F810.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）03-0036-04

0? ? ?引 言

通過對曲靖市緊密型縣域醫(yī)共體改革現(xiàn)狀及全面預(yù)算管理現(xiàn)存問題進(jìn)行分析研究，對在縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理提供指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體全面預(yù)算管理，降低縣域醫(yī)共體運(yùn)營成本費(fèi)用，著力推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革步伐，為醫(yī)共體提質(zhì)增效提供保障，推動實(shí)現(xiàn)縣域就診率達(dá)到90%，縣域內(nèi)基層就診率達(dá)到65%，“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，促進(jìn)健康曲靖建設(shè)。

1? ? ?曲靖市縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

1.1? ?縣域醫(yī)共體組建情況

2019年8月，國家在567個縣開展縣域緊密型醫(yī)共體（簡稱醫(yī)共體）改革試點(diǎn)，把曲靖9個縣（市、區(qū)）納入國家試點(diǎn)縣。市委、市政府高度重視，把深化醫(yī)共體改革作為持續(xù)增進(jìn)民生福祉三年行動計(jì)劃和“310”工程的重要內(nèi)容，各縣（市、區(qū)）制訂實(shí)施方案，成立醫(yī)共體管委會，深入開展試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體改革全覆蓋。曲靖市一市（宣威）、三區(qū)（麒麟、馬龍、沾益）、五縣（富源、羅平、師宗、陸良、會澤）共組建17個以縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨架，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，民營醫(yī)院為補(bǔ)充的縣域醫(yī)共體，經(jīng)開區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入麒麟?yún)^(qū)醫(yī)共體管理。全市所有縣級公立醫(yī)院、婦幼保健院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均加入緊密型縣域醫(yī)共體管理，民營醫(yī)院方面，僅會澤縣納入醫(yī)共體管理。

1.2? ?曲靖市縣域醫(yī)共體財務(wù)管理情況

曲靖市縣域醫(yī)共體成員單位（除村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外）均設(shè)置財務(wù)部門，獨(dú)立建賬核算，自2019年1月1日起正式施行政府會計(jì)制度，進(jìn)行財務(wù)會計(jì)和預(yù)算會計(jì)的“雙核算”，兼顧了財務(wù)目標(biāo)和預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，突出強(qiáng)調(diào)了預(yù)算執(zhí)行的重要性，并建立和完善單位內(nèi)部控制制度，實(shí)施績效考評。目前醫(yī)共體成員單位共有財會人員1 031人，其中：財務(wù)管理及核算人員286人，占27.74%，內(nèi)部審計(jì)人員17人，占1.65%，收費(fèi)人員650人，占63.05%，其他人員78人，占7.57%。按醫(yī)共體改革要求，醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行財務(wù)統(tǒng)一管理，截至2022年底，全市僅宣威市、會澤縣設(shè)立縣級衛(wèi)生財務(wù)核算中心，實(shí)行財務(wù)集中統(tǒng)一管理，分戶核算，其余縣（市、區(qū)）各成員單位除醫(yī)保打包資金外，均獨(dú)立管理，獨(dú)立核算。

1.3? ?曲靖市縣域醫(yī)共體全面預(yù)算開展情況

曲靖市各縣（市、區(qū)）均將縣域醫(yī)共體納入部門預(yù)算管理，縣域醫(yī)共體成員單位（除村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外）實(shí)行了預(yù)算管理，縣（市、區(qū)）級牽頭醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體實(shí)施預(yù)算管理，村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政撥款收支納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，業(yè)務(wù)收入僅有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。

2? ? ?曲靖市縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理現(xiàn)存問題

通過走訪調(diào)研及問卷調(diào)查，針對目前縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理中存在的問題，分析如下。

2.1? ?預(yù)算管理體系不健全，預(yù)算制度不完善

縣域醫(yī)共體預(yù)算管理體系不健全和預(yù)算制度不完善，是目前縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理面臨的主要問題。首先，在政策層面缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則導(dǎo)致預(yù)算管理體系不夠完善；其次，預(yù)算制度無法得到有效執(zhí)行和監(jiān)督；再次，缺乏相應(yīng)的績效評價機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算的有效管理和控制；最后，在資金來源和分配問題上，牽頭醫(yī)院掌握了絕大部分財政資金的分配權(quán)，在管理水平達(dá)不到相關(guān)要求的情況下，容易造成資金分配不合理，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算的有效編制和執(zhí)行。

2.2? ?管理層預(yù)算意識薄弱，頂層設(shè)計(jì)缺失

縣域醫(yī)共體管理層預(yù)算意識薄弱和頂層設(shè)計(jì)缺失是曲靖市縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理推進(jìn)難的重要原因。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)方案均要求建立統(tǒng)一的財務(wù)管理，但管理層更重視醫(yī)療業(yè)務(wù)，而忽視了長期的財務(wù)規(guī)劃和預(yù)算控制；其次，管理層缺乏預(yù)算方面的培訓(xùn)和教育，所以無法理解預(yù)算的重要性以及如何制訂和執(zhí)行有效的預(yù)算計(jì)劃；最后，上級組織沒有建立起有效的預(yù)算責(zé)任和監(jiān)督機(jī)制，管理層缺乏預(yù)算執(zhí)行的動力和監(jiān)督，從而導(dǎo)致預(yù)算意識薄弱。

2.3? ?全面預(yù)算管理績效目標(biāo)不清晰，與目標(biāo)管理聯(lián)系不夠緊密

縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理績效目標(biāo)不清晰，與目標(biāo)管理聯(lián)系不夠緊密，也造成全面預(yù)算管理難以實(shí)施。首先，在縣域醫(yī)共體的全面預(yù)算管理中，沒有設(shè)定清晰明確的績效目標(biāo)，無法準(zhǔn)確評估績效表現(xiàn)；其次，預(yù)算管理與目標(biāo)管理聯(lián)系不夠緊密，目標(biāo)與預(yù)算之間的關(guān)系不明確或者不合理，就很難通過預(yù)算管理達(dá)到績效目標(biāo)；最后，沒有建立完善的績效評估機(jī)制，管理者無法及時了解績效情況，從而無法根據(jù)績效情況對目標(biāo)管理進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。

2.4? ?牽頭醫(yī)院全面預(yù)算管理能力不強(qiáng)，缺乏統(tǒng)籌能力

牽頭醫(yī)院全面預(yù)算管理能力不強(qiáng)，并且缺乏統(tǒng)籌能力，進(jìn)一步導(dǎo)致縣域醫(yī)共體資源的浪費(fèi)、預(yù)算執(zhí)行的問題以及醫(yī)療服務(wù)的不協(xié)調(diào)。首先，縣域醫(yī)共體未能開展有效的針對預(yù)算管理人員的培訓(xùn)，提升其專業(yè)知識水平，牽頭醫(yī)院未能真正起到引導(dǎo)帶動作用；其次，縣域醫(yī)共體未能明確預(yù)算管理的責(zé)任部門和人員，規(guī)范的預(yù)算編制和執(zhí)行機(jī)制未能有效建立；最后，牽頭醫(yī)院未能通過量化指標(biāo)和定期評估來激勵成員單位在預(yù)算編制和執(zhí)行上的積極性和責(zé)任感。

2.5? ?預(yù)算信息化水平不高，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重

牽頭醫(yī)院預(yù)算信息化水平不高、信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重也制約了縣域醫(yī)共體實(shí)施全面預(yù)算管理。首先，縣域醫(yī)共體在預(yù)算信息化方面缺乏必要的技術(shù)設(shè)備和軟件支持，導(dǎo)致信息化水平不高，使得預(yù)算信息的整合和共享變得困難；其次，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)、預(yù)算數(shù)據(jù)在各單位、各系統(tǒng)之間單獨(dú)處理和存儲，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互通和共享，造成信息的孤立和割裂現(xiàn)象；最后，財政、衛(wèi)健、審計(jì)等部門及縣域醫(yī)共體各成員單位之間的溝通與協(xié)調(diào)不夠，不能定期組織跨部門會議、報告和討論，促進(jìn)信息共享和問題解決。

3? ? ?縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理對策建議

在對目前曲靖市縣域醫(yī)共體建設(shè)及全面預(yù)算管理狀況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出如下對策建議。

3.1? ?建立健全縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理制度體系

實(shí)施縣域醫(yī)共體全面預(yù)算管理，應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理體系建設(shè)。首先，應(yīng)建立明確的戰(zhàn)略和目標(biāo)，用于確定預(yù)算管理體系的重點(diǎn)和優(yōu)先級；其次，制定適合縣域醫(yī)共體的全面預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、執(zhí)行、控制和評估的規(guī)范和流程，確保預(yù)算制度能夠支持目標(biāo)和戰(zhàn)略；再次，要基于對縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)和運(yùn)營的深入了解，同時考慮外部環(huán)境的影響，制定預(yù)算編制的指導(dǎo)原則和方法，包括確定預(yù)算的時間范圍、預(yù)算的層級和結(jié)構(gòu)、預(yù)算的內(nèi)容和指標(biāo)；最后，建立預(yù)算控制的機(jī)制和方法，確保預(yù)算的有效執(zhí)行，包括制訂預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃、建立預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任制和流程，以及監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)展和結(jié)果，對預(yù)算管理體系的有效性和可持續(xù)性進(jìn)行評估，持續(xù)改進(jìn)。

3.2? ?加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化管理層全面預(yù)算管理意識

在政策層面，應(yīng)盡快理順縣域醫(yī)共體的管理機(jī)制，以戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng)，確立全面預(yù)算管理目標(biāo)［1］，出臺縣域醫(yī)共體全面預(yù)算相關(guān)實(shí)施細(xì)則，對牽頭醫(yī)院進(jìn)行充分授權(quán)，強(qiáng)化管理層的戰(zhàn)略意識、風(fēng)險意識及全面預(yù)算管理意識。首先，建立一個包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行和監(jiān)控等環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化的財務(wù)規(guī)劃流程，確保預(yù)算編制的參與者能有效地參與其中；其次，激勵管理層關(guān)注預(yù)算執(zhí)行情況，提高他們對預(yù)算的重視程度，將績效評估與預(yù)算編制和執(zhí)行緊密結(jié)合起來，并根據(jù)實(shí)際績效情況作出相應(yīng)調(diào)整；再次，建立一個有效的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，通過定期的預(yù)算執(zhí)行報告、審計(jì)和內(nèi)部控制等，確保預(yù)算按照計(jì)劃執(zhí)行，并及時進(jìn)行監(jiān)控和反饋。最后，為管理層提供有關(guān)預(yù)算編制、財務(wù)管理，財務(wù)分析、成本控制和資金管理等方面的培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的財務(wù)意識和技能，轉(zhuǎn)變醫(yī)院“重業(yè)務(wù)，輕管理”的意

識，必要時可以考慮引入專業(yè)的財務(wù)顧問或團(tuán)隊(duì)，提供專業(yè)的支持和指導(dǎo)。

3.3? ?強(qiáng)化全面預(yù)算管理績效目標(biāo)，形成閉環(huán)管理

首先，制定明確的預(yù)算管理績效目標(biāo)，確保預(yù)算編制、執(zhí)行和監(jiān)控等環(huán)節(jié)的目標(biāo)和年度計(jì)劃相一致，且目標(biāo)具體、可量化，以便衡量和評估；其次，將目標(biāo)管理納入預(yù)算管理體系中，形成閉環(huán)的目標(biāo)—預(yù)算—績效管理機(jī)制，通過設(shè)立目標(biāo)制定、目標(biāo)分解、目標(biāo)考核等環(huán)節(jié)，使預(yù)算工作與實(shí)際業(yè)績緊密結(jié)合，推動績效與目標(biāo)對齊；再次，制定一套科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)，涵蓋關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）和關(guān)鍵結(jié)果指標(biāo)（OKR），指標(biāo)應(yīng)能夠量化預(yù)算管理績效目標(biāo)的達(dá)成情況；最后，根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整和改進(jìn)預(yù)算管理策略和方法，將評估結(jié)果與目標(biāo)管理、績效考核和獎懲機(jī)制相結(jié)合，形成全面的績效激勵和約束體系。通過構(gòu)建預(yù)算績效目標(biāo)體系，將預(yù)算績效管理與內(nèi)部控制和政府會計(jì)緊密結(jié)合，加強(qiáng)績效監(jiān)控與評價［2］，推動縣域醫(yī)共體的整體發(fā)展和績效水平提升。

3.4? ?全面提升牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理能力

推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，可注重從縣域醫(yī)共體資源整合、管理協(xié)同、建立激勵相容機(jī)制入手［3］。首先，對縣域醫(yī)共體治理結(jié)構(gòu)按現(xiàn)代集團(tuán)管理模式進(jìn)行調(diào)整，建立規(guī)范的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，確保各項(xiàng)管理工作的有序開展；其次，提升牽頭醫(yī)院全面預(yù)算管理能力，通過加強(qiáng)管理人員預(yù)算編制方法、數(shù)據(jù)分析技巧、財務(wù)管理知識等培訓(xùn)和專業(yè)知識的提升來改善；再次，縣域醫(yī)共體管理委員會應(yīng)建立定期的管理會議制度或工作組，促進(jìn)各部門間的信息共享與協(xié)同合作，達(dá)到有效的資源統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)；最后，也可在醫(yī)共體內(nèi)探索由中心衛(wèi)生院作為牽頭醫(yī)院對周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施人財物統(tǒng)籌管理，對試點(diǎn)衛(wèi)生院進(jìn)行清產(chǎn)核資，由中心衛(wèi)生院牽頭醫(yī)院院長兼任法人代表，將人財物進(jìn)行優(yōu)化重組，委派執(zhí)行院長負(fù)責(zé)試點(diǎn)衛(wèi)生院日常事務(wù)管理，做到工作同謀劃、同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核。

3.5? ?加強(qiáng)信息化建設(shè)，促進(jìn)業(yè)財一體化管理

首先，公立醫(yī)院需通過構(gòu)建HRP系統(tǒng)中的財務(wù)模塊下的全面預(yù)算管理子模塊來幫助醫(yī)院完善其財務(wù)管理［4］。牽頭醫(yī)院可以引進(jìn)一套適合自身需求的預(yù)算信息化系統(tǒng)，包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)控等功能模塊，實(shí)現(xiàn)預(yù)算各環(huán)節(jié)的信息共享和集成管理，覆蓋縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，市衛(wèi)健委及大數(shù)據(jù)中心要建立數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通，提高信息共享效率；再次，提升預(yù)算人員的信息化技能：加強(qiáng)信息化培訓(xùn)，提高信息化素養(yǎng)和操作能力，建立規(guī)范的數(shù)據(jù)錄入和管理流程。用信息化保障預(yù)算績效的時效性和數(shù)據(jù)共享性［5］，實(shí)現(xiàn)“業(yè)財一體化”閉環(huán)管理系統(tǒng)，構(gòu)建一個完整的全面預(yù)算控制管理體系。

主要參考文獻(xiàn)

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