DRG支付方式改革下公立醫(yī)院成本運營及效益提升對策研究

宗立晨 劉妍 李曉媛

［收稿日期］2023-08-27

［基金項目］山東省衛(wèi)生經(jīng)濟協(xié)會2023年重點研究課題

“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)探索DRG付費改革下醫(yī)保基金精細(xì)化管理模式”（魯衛(wèi)經(jīng)字【2023】21號）。

［作者簡介］宗立晨（1983— ），山東濟南人，高級經(jīng)

濟師，主要研究方向：績效管理、醫(yī)院運營管理；劉妍（1992— ），女，山東濟南人，中級經(jīng)濟師、資產(chǎn)評估師，主要研究方向：成本管理、醫(yī)院內(nèi)部控制。

［摘 要］本文以DRG支付方式改革下公立醫(yī)院成本運營及效益提升對策為主題，分析了DRG支付方式改革對于公立醫(yī)院運營的影響，探討了公立醫(yī)院在DRG支付方式改革下面臨的問題和挑戰(zhàn)，以及應(yīng)對的對策和建議。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院在DRG支付方式改革下需要建立有效的質(zhì)量監(jiān)測和評價機制、完善DRG分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整績效激勵體系、加強信息系統(tǒng)建設(shè)等對策，以提高公立醫(yī)院的成本運營水平和效益水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率雙提升。

［關(guān)鍵詞］DRG支付方式；公立醫(yī)院；成本運營；效益提升

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.010

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）03-0033-04

0? ? ?引 言

DRG支付方式改革對于我國公立醫(yī)院運營管理具有重要意義。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體和支柱，承擔(dān)著為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)。然而，在傳統(tǒng)的按項目付費方式下，公立醫(yī)院存在著以量補質(zhì)、以價取利等問題，導(dǎo)致過度醫(yī)療、浪費資源、降低質(zhì)量等現(xiàn)象。DRG支付方式改革后，公立醫(yī)院將面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)。一方面，DRG支付方式改革有利于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營理念，優(yōu)化資源配置，提高管理效率，增強競爭力；另一方面，DRG支付方式改革也給公立醫(yī)院帶來了新的壓力和風(fēng)險，如如何控制成本、保證質(zhì)量、適應(yīng)市場、滿足需求等。因此，公立醫(yī)院需要在DRG支付方式改革下尋找合理有效的成本運營及效益提升對策。

1? ? ?DRG支付方式對于公立醫(yī)院運營的影響

1.1? ?完善財務(wù)管理體系

DRG支付方式對公立醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生了重大影響。傳統(tǒng)的以服務(wù)量計費方式，缺乏有效的成本控制機制，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，浪費醫(yī)療資源。而DRG支付方式的引入，將同類疾病歸入一個組別，對該組別定一個統(tǒng)一價格，無論實際花費多少，醫(yī)院收入都是固定的。這種方式使得醫(yī)院更注重服務(wù)的成本控制和效率提升，以免費用超標(biāo)導(dǎo)致虧損。此外，公立醫(yī)院在財務(wù)決策中也更傾向于將業(yè)財融合作為重點，改善醫(yī)療服務(wù)流程，提升管理效率，優(yōu)化資源配置。

1.2? ?提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

DRG支付方式對公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。為了控制成本，醫(yī)院可能會傾向于減少輔助用藥和不必要的檢查、治療，這有可能減少了病人的等待時間和醫(yī)療費用，提高患者的滿意度，但同時也可能帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。為了避免這種情況，醫(yī)院需要設(shè)立有效的質(zhì)量控制系統(tǒng)，定期進行質(zhì)量評估，以確保治療流程標(biāo)準(zhǔn)化、病種費用合理化，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

1.3? ?提高醫(yī)療人員工作水平

DRG支付方式可能會提升醫(yī)療人員的醫(yī)療水平、規(guī)范診療行為，推動醫(yī)療服務(wù)模式變革。因為醫(yī)院的收入與疾病診斷類別有關(guān)，而不再依賴于服務(wù)量，因此醫(yī)生可能會以患者實際病情的診療需要為中心，更注重疾病的精確診斷，而不是簡單地提供盡可能多的服務(wù)。同時，為了避免成本超標(biāo)，醫(yī)生可能會更積極地尋找效率更高、成本更低的治療方法［1］。此外，DRG支付方式的引入可能會導(dǎo)致醫(yī)生收入的變動，醫(yī)院需要建立公平的薪酬制度，以保持醫(yī)生的工作積極性和滿意度。

1.4? ?推動醫(yī)院發(fā)展模式變革

DRG支付方式會推動公立醫(yī)院發(fā)展模式變革。過去醫(yī)療機構(gòu)任意擴展規(guī)模、忽視患者醫(yī)療需求和患者滿意度，過度醫(yī)療增收創(chuàng)收等弊端不斷顯現(xiàn)，不利于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，而DRG支付方式的引入會迫使醫(yī)療機構(gòu)向內(nèi)涵式發(fā)展，不斷轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，以學(xué)科發(fā)展驅(qū)動醫(yī)院專科能力提升，真正實現(xiàn)“人無我有，人有我精”。

2? ? ?DRG支付方式改革下公立醫(yī)院成本運營存在的問題

2.1? ?存在醫(yī)保超支風(fēng)險

我國醫(yī)?；鹗罩毫^大，2002—2017年，全國多地醫(yī)?；鹬Ц赌芰χ笖?shù)從1.6降至0.8。在傳統(tǒng)的按項目付費方式下，醫(yī)院總收入隨著提供醫(yī)療服務(wù)的項目增加而不斷增長，造成醫(yī)?；鹬С鲈龃螅y以控制。2021年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總收入為1.9萬億元，總支出為1.5萬億元，收支差額為0.4萬億元，醫(yī)?；鹑悦媾R較大壓力。DRG支付方式改革后，醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)算控制，按照每個病例診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行付費與結(jié)算，不再按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目支付給醫(yī)院。這樣，如果醫(yī)院的實際成本高于付費標(biāo)準(zhǔn)，就會出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險；如果低于付費標(biāo)準(zhǔn)，就會形成利潤，由醫(yī)院獲得收益。這就要求醫(yī)院精確核算各個病種的成本，并根據(jù)付費標(biāo)準(zhǔn)進行成本控制和優(yōu)化。然而，在實際操作中，可能存在一些問題：一是缺乏有效的質(zhì)量監(jiān)測和評價機制，部分醫(yī)院為了節(jié)省成本而犧牲質(zhì)量，導(dǎo)致過度節(jié)約或欠治療；二是缺乏有效的協(xié)作和溝通機制，部分科室或醫(yī)生之間存在利益沖突或信息不對稱，導(dǎo)致重復(fù)檢查或治療，影響醫(yī)療效率和質(zhì)量。這些問題都可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費或不合理使用，加劇醫(yī)保超支的風(fēng)險。例如，2019年北京市DRG試點中，有6個病種的實際費用超過了支付標(biāo)準(zhǔn)，其中最高的是急性心肌梗死合并植入支架的病種，其實際費用比支付標(biāo)準(zhǔn)高5.8萬元。

2.2? ?選擇病種存在傾向性

DRG支付方式是根據(jù)病例的診斷、治療和資源消耗等因素將其分為若干個組別，每個組別賦予一個權(quán)重值，代表其復(fù)雜程度和費用水平。但是，由于我國DRG分組方案還不夠細(xì)化和精準(zhǔn)，不能充分反映病例的差異性和多樣性。例如，同一病種可能存在不同的并發(fā)癥、合并癥、治療方案等，導(dǎo)致成本和效果的差異。如果按照同一標(biāo)準(zhǔn)進行付費，可能會造成低成本高效果的病例被低估，高成本低效果的病例被高估。因此，醫(yī)院在選擇病種時存在傾向性，傾向于選擇相對權(quán)重（RW）值高、利潤高、風(fēng)險低的病種組，如收治輕癥、常見病、慢性病，而忽視或拒絕RW值低、利潤低、風(fēng)險高的病種組。這樣就會造成公立醫(yī)院的公益性和社會責(zé)任受到影響，影響患者的就醫(yī)選擇和權(quán)益。一項針對江蘇省某二級甲等醫(yī)院2019年1月至2020年12月期間收治的肺癌患者的臨床路徑管理分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院在選擇肺癌患者時存在傾向性，傾向于收治符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者，而忽視或拒絕不符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者，這導(dǎo)致不同肺癌患者之間的診療差異和不平等。

2.3? ?績效激勵體系不適應(yīng)DRG支付方式

DRG支付方式是一種按質(zhì)量和效率進行付費的方式，要求醫(yī)院提供符合臨床路徑和診療規(guī)范的服務(wù)，并根據(jù)病例診斷相關(guān)分組來評價醫(yī)院的績效。但是，由于我國公立醫(yī)院的績效激勵體系還沒有完全適應(yīng)DRG支付方式的要求，仍然存在一些不合理的因素。例如醫(yī)院的收入分配機制還沒有充分考慮病例的復(fù)雜程度和資源消耗程度，導(dǎo)致醫(yī)生對不同病例的收入激勵不均衡［2］。一方面，DRG支付方式是按組付費，而不是按項目付費，醫(yī)院在分配收入時往往忽視了不同病例在診斷、治療、護理等方面的差異，導(dǎo)致同組內(nèi)不同病例的收入分配不公平。另一方面，DRG支付方式是按平均費用付費，而不是按實際費用付費，醫(yī)院在分配收入時往往忽視了不同組間不同病例的成本差異，導(dǎo)致跨組內(nèi)不同病例的收入分配不合理。這樣，醫(yī)生就可能傾向于選擇那些收入高、成本低、工作量小的病例，而回避那些收入低、成本高、工作量大的病例，從而影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和有效性。

2.4? ?信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

我國公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面還存在一些不完善的問題，導(dǎo)致醫(yī)院在實施DRG支付方式時遇到一些困難和障礙。例如，部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)功能不全面，不能有效地支持病例分組、付費標(biāo)準(zhǔn)、成本核算、質(zhì)量評價等環(huán)節(jié)［3］；部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不能及時地反映病例的診斷、治療、資源消耗等情況；部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不暢通，不能有效地與醫(yī)保部門、其他醫(yī)院等進行數(shù)據(jù)交換和共享。這些問題都可能影響醫(yī)院在DRG支付方式下的管理效率和服務(wù)質(zhì)量。

3? ? ?DRG支付方式改革下公立醫(yī)院效益提升的對策

3.1? ?建立有效的質(zhì)量監(jiān)測和評價機制

質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心要素，也是DRG支付方式的基礎(chǔ)和保障。為了避免醫(yī)院為了節(jié)省成本而犧牲質(zhì)量，導(dǎo)致過度節(jié)約或欠治療，需要建立有效的質(zhì)量監(jiān)測和評價機制，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進行定期或不定期的檢查和考核，包括臨床質(zhì)量、安全質(zhì)量、滿意度質(zhì)量等方面。同時，需要將質(zhì)量評價結(jié)果與付費標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤，對于達到或超過質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的病例給予獎勵或補償，對于未達到或低于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的病例給予懲罰或扣款。這樣，就可以激勵醫(yī)院在控制成本的同時保證質(zhì)量，實現(xiàn)效益和效果的雙贏。

3.2? ?完善DRG分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)

DRG分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)是DRG支付方式的核心內(nèi)容，也是影響醫(yī)院選擇病種傾向性的重要因素。為了避免醫(yī)院傾向于選擇RW值高、利潤高、風(fēng)險低的病種組，而忽視或拒絕RW值低、利潤低、風(fēng)險高的病種組，需要完善DRG分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)，使其能夠充分反映病例的差異性和多樣性。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是細(xì)化DRG分組方案，增加分組維度和分組數(shù)量，盡可能將不同的并發(fā)癥、合并癥、治療方案等因素納入分組考慮；二是科學(xué)制定付費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同地區(qū)、不同等級、不同類型的醫(yī)院的實際情況進行動態(tài)調(diào)整，盡可能使付費標(biāo)準(zhǔn)與實際成本相接近；三是建立動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場的變化和醫(yī)院的反饋及時修訂分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)，保持其合理性和適應(yīng)性。

3.3? ?調(diào)整績效激勵體系

績效激勵體系是影響醫(yī)院內(nèi)部管理和服務(wù)行為的重要機制，也是實施DRG支付方式后需要進行調(diào)整的重要內(nèi)容。為了避免醫(yī)生傾向于選擇收入高、成本低、工作量小的病例，而回避收入低、成本高、工作量大的病例，需要調(diào)整績效激勵體系，使其能夠符合DRG支付方式的要求。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是調(diào)整收入分配機制，根據(jù)不同病例的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行差異化分配，使同組內(nèi)不同病例的收入分配更加公平，跨組內(nèi)不同病例的收入分配更加合理［4］；二是調(diào)整考核評價機制，根據(jù)不同病例的質(zhì)量和效率進行綜合評價，使醫(yī)生在追求收入的同時注重質(zhì)量和效率，實現(xiàn)收入和績效的匹配；三是調(diào)整激勵約束機制，根據(jù)不同病例的服務(wù)質(zhì)量和效果進行獎懲制度，使醫(yī)生在享受獎勵的同時承擔(dān)風(fēng)險，實現(xiàn)激勵和約束的平衡。

3.4? ?加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)是DRG支付方式實施的重要支撐，也是提高醫(yī)院管理效率和服務(wù)質(zhì)量的重要手段。為了避免醫(yī)院在實施DRG支付方式時遇到信息系統(tǒng)功能不全面、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、互聯(lián)互通不暢通等問題，需要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，使其能夠有效地支持DRG支付方式的各個環(huán)節(jié)［5］。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是完善信息系統(tǒng)功能，增加病例分組、付費標(biāo)準(zhǔn)、成本核算、質(zhì)量評價等模塊，使信息系統(tǒng)能夠覆蓋DRG支付方式的全過程；二是提高信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范病例診斷、治療、資源消耗等數(shù)據(jù)的錄入、存儲、處理、輸出等流程，使信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、完整地反映病例情況；三是促進信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立醫(yī)保部門、其他醫(yī)院等相關(guān)主體之間的數(shù)據(jù)交換和共享平臺，使信息系統(tǒng)能夠有效地進行數(shù)據(jù)對比和分析。

4? ? ?結(jié)束語

DRG支付方式改革是我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，對于公立醫(yī)院運營管理具有深遠(yuǎn)影響。本文從公立醫(yī)院的角度，分析了DRG支付方式改革下公立醫(yī)院成本運營及效益提升的問題和對策。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院在DRG支付方式改革下面臨著醫(yī)保超支風(fēng)險、選擇病種存在傾向性、績效激勵體系不適應(yīng)、信息系統(tǒng)建設(shè)不完善等問題，需要采取建立有效的質(zhì)量監(jiān)測和評價機制、完善DRG分組方案和付費標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整績效激勵體系、加強信息系統(tǒng)建設(shè)等對策，以提高公立醫(yī)院的成本運營水平和效益水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率雙提升。

主要參考文獻

［1］石夢瀟，李彧，王前強.交易成本視角下DRG支付方式與醫(yī)療服務(wù)行為：機理、問題與路徑［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2023，42（2）：34-36.

［2］金玲，劉敏，朱凱嫣，等.社會辦醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對DRG支付改革的策略研究：以成本與績效管理為抓手［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（12）：77-79.

［3］廖志敏.醫(yī)院應(yīng)對DRG支付方式下的成本管控探索［J］.財會學(xué)習(xí)，2023（17）：107-109.

［4］田永生，楊秀慧，吳君，等.DRG支付方式下醫(yī)院全面預(yù)算績效管理路徑重塑研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2022，41（10）：

78-81.

［5］丁寧，許棟，夏家紅，等.DRG支付方式改革下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑探討［J］.中國醫(yī)院管理，2023，43（3）：81-85.