從神經(jīng)炎癥角度論丹梔逍遙散抗抑郁作用機制的研究進展

吳夢迪，劉黎明，蘇 攀，許二平

河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥科學院，豫藥全產業(yè)鏈研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046

抑郁癥以顯著而持久的情緒感受失落和思維認知障礙為主要臨床特征，可伴隨幻覺、妄想等精神病性癥狀，嚴重時存在自傷、自殺行為，當前抑郁癥已成為全球自殺率增高的主要原因[1]。抑郁癥病因復雜，臨床癥狀多樣，其確切的發(fā)病機制暫無定論，其中長期慢性應激（生活壓力、社交障礙、居住環(huán)境等）是抑郁癥的主要致病因素[2]。近年來，大量研究表明長期慢性應激、免疫系統(tǒng)紊亂與抑郁癥具有緊密聯(lián)系[3-5]，長期慢性應激造成外周免疫系統(tǒng)紊亂，血清炎癥因子增多，血腦屏障通透性增加，腦內炎癥因子驟增，觸發(fā)神經(jīng)炎癥瀑布，損傷神經(jīng)元正常功能，致使抑郁癥的病理發(fā)生[6]。越來越多的證據(jù)也證實過度的神經(jīng)炎癥是抑郁癥的重要致病因素[7-9]，腦內促炎因子水平升高導致抑郁癥的形成[10-12]。因此，長期慢性應激引起的神經(jīng)炎癥調控紊亂是抑郁癥病理發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。

中醫(yī)理論將抑郁癥歸于“郁證”，郁證的發(fā)病原因繁多，通常所說的肝失疏泄為其主要病因病機，其中“氣郁化火證”為臨床常見證型，多由肝氣郁積日久，氣機宣發(fā)疏降不利，導致氣郁化火，使肝火循沖脈上逆所致[13]，而“慢性應激”與肝郁有著本然一致性[14]，因此應激誘導的神經(jīng)免疫炎癥反應是肝火上炎的免疫學基礎，肝郁化火是肝氣郁結向肝火上炎（肝火熾盛）發(fā)展的中間階段，與神經(jīng)免疫炎癥反應關系密切。臨床回顧性研究表明漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）評分與血液白細胞計數(shù)值及纖維蛋白原值呈正相關，表明患者抑郁程度越高，炎癥反應越嚴重[15]。

目前，臨床常用抗抑郁藥物主要是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，選擇性5-HT 再攝取抑制劑和褪黑素受體激動劑類藥物[16-17]?！犊挂钟羲幤放R床綜合評價專家共識》[18]共介紹了11 種臨床抗抑郁藥品（如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀、阿戈美拉汀等），但普遍存在不良反應大、復發(fā)率高、易耐藥等局限性[16-17]。中醫(yī)藥方劑憑借合理配伍和契合病因的特性，在治療抑郁癥中體現(xiàn)出更全面、更顯著、不良反應少等諸多優(yōu)勢[19]。其中，經(jīng)方丹梔逍遙散在通過抑制神經(jīng)炎癥表現(xiàn)出顯著的抗抑郁療效[20-21]，且方中藥對及中藥核心活性成分也表現(xiàn)出顯著改善抑郁樣行為的作用[22-23]。因此，本文從神經(jīng)炎癥角度對丹梔逍遙散、方中藥對及核心抗炎活性成分如何通過調節(jié)炎癥反應，進而發(fā)揮抗抑郁功效的作用機制進行綜述，為丹梔逍遙散及其類方的進一步推廣和應用提供科學依據(jù)，也為推動中醫(yī)藥抗抑郁研究現(xiàn)代化發(fā)展提供支撐。

1 抑郁癥與神經(jīng)炎癥假說

目前抑郁癥的發(fā)病機制假說主要包括神經(jīng)炎癥假說、單胺假說、神經(jīng)營養(yǎng)因子紊亂假說和下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸失調假說等[24]。自Smith 等[25]最先于1991年提出炎癥可能參與抑郁癥病理生理過程的假說以來，越來越多的證據(jù)表明神經(jīng)炎癥在抑郁癥進展中具有重要作用，神經(jīng)炎癥通常指中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織內的炎癥。臨床研究對比10 例健康者與10 例抑郁癥患者的神經(jīng)炎癥水平，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的神經(jīng)炎癥水平均呈現(xiàn)顯著提高態(tài)勢[26]。在轉錄水平，白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）基因的功能等位變異增加了抑郁癥的患病風險，且與抗抑郁治療的反應性降低密切相關[27-28]。流行病學研究報告也表明抑郁癥和炎性疾病間存在高合并率[29]。社會壓力應激誘導腦內小膠質細胞過度釋放促炎因子，產生神經(jīng)毒性反應，降低前列腺素依賴性的紋狀體神經(jīng)元興奮性，導致抑郁癥狀的發(fā)生[30-31]。抑郁癥自殺受害者尸檢研究發(fā)現(xiàn)，大腦內IL-6mRNA表達增加，Brodmann 腦區(qū)中IL-6、IL-1β 和TNFα 的水平顯著升高，表明抑郁癥和神經(jīng)炎癥間存在緊密的聯(lián)系[32]。Setiawan 等[33]和Hannestad 等[34]使用正電子發(fā)射斷層掃描受試者的大腦，發(fā)現(xiàn)抑郁患者表現(xiàn)出顯著的神經(jīng)炎癥癥狀。Raison 等[35]發(fā)現(xiàn)使用抑郁誘導藥物α 干擾素的受試者抑郁評分顯著升高，血漿和腦脊液中犬尿氨酸/色氨酸的值增加，犬尿氨酸/色氨酸是犬尿氨酸炎癥通路激活指標，并與抑郁癥狀的嚴重程度相關。抑郁癥患者的炎癥標志物如IL-6、TNF-α 和C-反應蛋白（Creactive protein，CRP）均顯著升高，此外患者體內炎癥反應還與HPA 軸過度活躍、神經(jīng)可塑性、5-HT/犬尿氨酸通路共存[36]。越來越多的動物研究也表明抑郁癥與神經(jīng)炎癥的緊密相關性。研究表明，大鼠腦室內注射脂多糖或促炎因子（IL-1β、TNFα）可誘發(fā)抑郁樣行為，而腦室內注射促炎因子拮抗劑則顯著改善抑郁樣行為[37]。此外，臨床使用抗抑郁藥物可顯著減輕神經(jīng)炎癥，且一些具有抗炎性能的藥物也表現(xiàn)出顯著抗抑郁功效[38]。綜上，長期慢性應激觸發(fā)外周炎癥，導致血腦屏障通透性增加，使促炎因子涌入腦內，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥瀑布，進而誘發(fā)抑郁癥的發(fā)生[39-41]。

小膠質細胞作為腦內固有的免疫應答巨噬細胞，約占腦細胞的10%，在神經(jīng)炎癥調控中具有重要作用[42-43]。激活的小膠質細胞可分為M1和M2型，M1型小膠質細胞被誘導型一氧化氮合酶、CD16、CD32、CD68 等蛋白分子的表達激活，激活后大量合成分泌IL-1β、TNF-α 與IL-6 等促炎因子，直接損傷神經(jīng)元正常功能，降低腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）釋放，抑制神經(jīng)發(fā)生，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)認知功能惡化，加劇患者的抑郁程度[44]。M2型小膠質細胞的表型標志物包括CD163、CD206、CD301 和重組人精氨酸酶1，M2型激活后合成分泌IL-4、IL-10、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等抗炎因子，產生神經(jīng)保護效應[45]。抑郁癥自殺患者的大腦皮質M1極化小膠質細胞顯著增多，M2極化小膠質細胞顯著減少，慢性應激抑郁癥模型小鼠大腦皮質、伏隔核及海馬等腦區(qū)M1/M2的值顯著升高[46]。前額葉皮質、海馬小膠質細胞M1極化數(shù)量增多，加劇了神經(jīng)炎癥，誘導產生抑郁樣行為[47-48]。慢性不可預知應激（chronic unpredictable mild stress，CUMS）誘導的抑郁小鼠海馬和杏仁核腦區(qū)小膠質細胞M1極化明顯增加[49]。綜上所述，小膠質細胞M1/M2極化介導的神經(jīng)炎癥失調是抑郁癥的重要致病因素，也進一步證明抑郁癥神經(jīng)炎癥假說的科學性。

2 “郁證”之氣郁化火證與炎癥

抑郁癥歸于中醫(yī)病證情志之郁，屬于“郁證”范疇。根據(jù)病因病機，“郁證”主要有氣郁化火證、肝郁氣滯證、痰氣郁結證、心脾兩虛證等，其中氣郁化火證為臨床上常見證型，其病因病機為肝氣郁結、郁久化火[13,15]。從證候特征分析，氣郁化火證為肝郁化火、橫逆犯胃。從病理特點分析，氣郁化火，火性炎上，循肝脈上行，則頭痛、目赤、耳鳴。肝火犯胃，胃腸有熱，則口干而苦、大便秘結、性情急躁易怒、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)，呈一派肝火有余之象。從病機發(fā)展演變規(guī)律看，氣郁化火證的病機囊括肝氣郁結和肝火上炎2 個方面，是肝氣郁結向肝火上炎發(fā)展的過渡階段[50]。因此，“郁證”之氣郁化火證型多表現(xiàn)為“上火”。

中醫(yī)范疇的“上火”在病癥表現(xiàn)上與“發(fā)炎”相似，病理特點均表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，臨床上常見的炎癥均表現(xiàn)出中醫(yī)火熱證的一般特征[51]。大量研究證明“郁證”之氣郁化火證與炎癥有關。黎杏群等[52]通過檢驗135 例“肝火上炎證”患者，發(fā)現(xiàn)患者血清中促炎因子TNF-α 濃度顯著升高。何汝幫等[53]發(fā)現(xiàn)“肝火上炎證”患者的炎癥因子TNF、前列腺素E2等濃度相較于健康人顯著升高。連卓等[54]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)方劑舒肝和絡飲中藥物有清熱利濕、活血化瘀的功效，故對肝火郁結證型抑郁癥患者療效顯著。趙昕[55]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性頭痛肝火上擾證患者容易出現(xiàn)抑郁樣情緒，且肝火上擾程度與抑郁負性情緒的嚴重程度呈正比。綜上所述，“郁證”之氣郁化火證型患者體內出現(xiàn)嚴重的炎癥失調反應，進而導致抑郁癥的發(fā)生，表明中醫(yī)“郁證”與炎癥反應失調緊密相關。

3 丹梔逍遙散契合氣郁化火證病機

丹梔逍遙散又稱加味逍遙散，出自明朝薛己編撰的《內科摘要》，方中包含柴胡、芍藥、當歸、白術、茯苓、丹皮、梔子、甘草、薄荷、生姜。書中云：“本方用逍遙散健脾養(yǎng)血，疏肝解郁；丹皮瀉血中伏火，山梔瀉三焦郁火，諸藥配伍，共奏養(yǎng)血清熱，疏肝健脾，和血調經(jīng)之功”。方中柴胡為君，柴胡性辛主升散，使肝氣條達，以復肝用。當歸、白芍皆入肝經(jīng)，能養(yǎng)血柔肝，又防柴胡截肝陰，既養(yǎng)肝體又助肝用；丹皮、梔子清熱瀉火，梔子入營分，引上焦心火下行，有瀉火除煩之功，牡丹皮入心肝血分，清血中之浮火，為清熱涼血之要藥；以上諸藥均為臣藥。佐以白術、茯苓、甘草健脾益氣，使氣血化生有源，氣旺則血行，使全方行氣而不傷氣。使以薄荷、甘草、生姜，其中薄荷能引諸藥入肝經(jīng)，具有透達肝經(jīng)郁熱之效，甘草能調和諸藥，生姜能溫中和脾。全方共奏疏肝解郁、清熱安神之功[56]。

臨床已有大量證據(jù)表明丹梔逍遙散治療“郁證”之氣郁化火證具有顯著功效。張笑[57]發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散加減配合針刺療法治療中風后抑郁（氣郁化火證型）臨床療效確切。陳濤等[58]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過丹梔逍遙散治療的40 例氣郁化火證型抑郁癥患者，中醫(yī)證候評分明顯降低。何夢璇[59]通過分組對比92 例輕中度抑郁癥患者，發(fā)現(xiàn)服用丹梔逍遙散的“氣郁化火證”患者表現(xiàn)出的易怒急躁、兩肋漲滿疼痛、口干味苦等臨床癥狀得到明顯改善。綜上，丹梔逍遙散治療氣郁化火型抑郁癥具有較高臨床價值。復方丹梔逍遙散中各味藥材性味歸經(jīng)、功效、主要抗抑郁活性成分類別見表1。

表1 丹梔逍遙散的中藥組成和活性抗抑郁成分Table 1 Traditional Chinese medicine composition and active antidepressant components of Danzhi Xiaoyao Powder

4 丹梔逍遙散的臨床研究

臨床上常用抑郁自評量表（ self-rating depression scale，SDS）、HAMD 量表、臨床療效總評量表（clinical global impression，CGI）等評分判斷抑郁患者的抑郁程度和療效優(yōu)劣。研究表明丹梔逍遙散及其類方可有效緩解抑郁癥，顯著減少抑郁癥患者的不良反應[58,60-65]。此外，丹梔逍遙散聯(lián)合抗抑郁藥物療效顯著優(yōu)于單獨使用抗抑郁藥物[66-71]。

大量研究表明丹梔逍遙散通過抑制神經(jīng)炎癥反應，有效改善抑郁癥。抑郁癥患者體內的炎癥因子水平升高，丹梔逍遙散可降低血清促炎因子IL-1β和IL-6 的水平，顯著改善抑郁癥患者情緒低落、興趣缺乏等臨床癥狀[60-61]。徐明月等[63]和張巖[64]通過分析丹梔逍遙丸治療老年高血壓合并抑郁情緒患者的作用機制，發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙丸通過調節(jié)CRP、血管緊張素II、IL-1β 和細胞間黏附分子-1 等抑郁情緒相關的炎性因子，發(fā)揮抗抑郁作用。具體臨床應用見表2。

5 丹梔逍遙散中藥對及活性成分通過抑制炎癥反應抗抑郁研究

5.1 藥對通過抑制炎癥反應抗抑郁研究

對128 首治療抑郁癥的中藥專利復方進行研究，結果發(fā)現(xiàn)配伍頻數(shù)較高的藥對中柴胡-白芍居首[72]，柴胡-白芍藥對的確在治療抑郁癥方面有顯著臨床意義[73]。張寶寶等[23]通過懸尾實驗（tail suspension test，TST）、強迫游泳實驗（forced swimming test，F(xiàn)ST）等行為學實驗對6 組小鼠（空白組、模型組、陽性對照組、柴胡組、白芍組和柴胡-白芍組）進行觀察，發(fā)現(xiàn)柴胡-白芍組的抗抑郁療效最佳。雒明池等[74]發(fā)現(xiàn)柴胡-白芍藥對通過調節(jié)環(huán)腺苷酸/環(huán)磷腺苷效應元件結合蛋白/BDNF 通路對CUMS 大鼠模型具有明顯的抗抑郁作用。張冠英等[75]基于網(wǎng)絡藥理學尋找柴-白芍治療抑郁癥的作用機制，發(fā)現(xiàn)IL-2、IL-10 和IL-1β 是核心靶點。此外，張心一等[76]通過頂空固相微萃取氣質聯(lián)用儀分析柴胡-白芍配伍前后組分變化，發(fā)現(xiàn)藥對中含量增加的 (+)-β-柏木萜烯和新增加的成分前列腺素E1都具有良好的抗炎作用，有毒性的成分如十二烷和苯甲醇含量下降。因此可得柴胡-白芍配伍后不僅有顯著的抗抑郁功效，還有減毒和增強抗炎功效。牡丹皮-梔子組合也是治療抑郁證的常見藥對，李鈺杰等[77]基于網(wǎng)絡藥理學探討牡丹皮-梔子治療抑郁癥的作用機制，發(fā)現(xiàn)牡丹皮-梔子PPI 網(wǎng)絡的關鍵靶點有TNF、IL-1β，在京都基因與基因組百科全書分析中富集顯著的有磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B 信號通路，最后得出牡丹皮-梔子藥對具有潛在減輕神經(jīng)炎癥的作用。張雪竹等[78]通過網(wǎng)絡藥理學分析白術-茯苓藥對的藥理學機制，TNF-α 為度值前3 的靶點蛋白，且度值較高的疾病包括抑郁癥。

5.2 抗炎活性成分抗抑郁研究

丹梔逍遙散含有多種具有抗抑郁作用的活性成分。楊永紅[79]采用高效液相色譜分析得到丹梔逍遙散6 種活性成分為梔子苷、芍藥苷、牡丹酚、芍藥內酯苷、甘草甜素、京尼平苷。Qin 等[80]采用超高效液相色譜在丹梔逍遙散中鑒定出22 種活性成分，包括梔子苷、芍藥苷、丹皮酚、芍藥內酯苷、甘草甜素、甘草苷、白術內酯III、柚皮苷、葛根素、黃豆苷元、橙皮苷、橙皮內酯水合物、新橙皮苷、白術內酯I、薄荷酮、6-姜辣素、蘆丁、阿魏酸、和厚樸酚、厚樸酚、甘草次酸和異甘草素。Zhu 等[81]對丹梔逍遙丸的高效液相色譜串聯(lián)質譜法分析顯示芍藥苷、京尼平苷、柴胡皂苷b2、甘草苷、芍藥醇、白術內酯III 為主要活性成分。因此，本文重點介紹梔子苷、芍藥苷、丹皮酚等丹梔逍遙散中具有抗抑郁功效的活性成分作用機制，見表3、4。

表3 丹梔逍遙散主要活性成分Table 3 Main active ingredients of Danzhi Xiaoyao Powder

6 結語與展望

綜上所述，長期慢性刺激伴隨外周炎癥，進而觸發(fā)神經(jīng)炎癥，影響神經(jīng)可塑性、損傷神經(jīng)元正常功能，導致抑郁癥?；诘d逍遙散、單味藥、配伍藥對及其核心活性成分研究表明，丹梔逍遙散通過抑制神經(jīng)炎癥，發(fā)揮抗抑郁作用。因此，本文從神經(jīng)炎癥角度進行系統(tǒng)綜述，為針對抑郁癥神經(jīng)炎癥機制的新藥研發(fā)提供理論依據(jù)，為丹梔逍遙散的進一步研發(fā)推廣提供科學依據(jù)。

再者，本文認為以下方面可能為進一步深入研究的方向：（1）小膠質細胞作為調控神經(jīng)炎癥的主要免疫細胞，丹梔逍遙散通過調控小膠質細胞活化，減輕神經(jīng)炎癥而緩解抑郁癥的機制需進一步深入研究；（2）以抑制炎癥反應為基點，從丹梔逍遙散中藥對及活性成分中尋找參與調控神經(jīng)炎癥通路，發(fā)揮抗抑郁功效的新型高效藥物，推動抗抑郁藥物的研發(fā)進程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突