孤獨(dú)癥譜系障礙患者攻擊行為發(fā)生危險(xiǎn)因素、病情評(píng)估及治療方法的應(yīng)用研究進(jìn)展

李圓圓，黃明欣，于情，李宇，虞寶萍，石萍

天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）心理科，天津 300134

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種社會(huì)交往和交流障礙、狹隘興趣和刻板行為為主要特征的一種神經(jīng)發(fā)育行為障礙性疾病[1］。ASD 是一個(gè)譜系障礙，常影響兒童的認(rèn)知及社會(huì)適應(yīng)能力。美國(guó)疾控中心2023 年最新數(shù)據(jù)顯示，ASD 兒童患病率為1/36[2］。因高患病率及高致殘率，ASD 已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問題。ASD患兒除了三大核心癥狀外，常共患胃腸道疾病、睡眠問題及行為問題等，這些共患疾病與ASD 的核心癥狀一起，嚴(yán)重影響ASD 患兒的預(yù)后。攻擊行為是指造成對(duì)他人、對(duì)自己或?qū)ω?cái)產(chǎn)的傷害或損失[3］。攻擊行為包括言語(yǔ)攻擊行為（喊叫、尖叫、咒罵等）及身體攻擊行為（對(duì)外部的傷害性行為、自傷行為）。與正常發(fā)育的同齡人和其他發(fā)育障礙的人相比，ASD患者攻擊行為發(fā)生率更高[4］。隨年齡增長(zhǎng)，ASD 患者攻擊行為發(fā)生率逐漸增高，身體攻擊行為的強(qiáng)度逐漸增加[5］。攻擊行為是孤獨(dú)癥譜系障礙行為問題的常見表現(xiàn)，是目前青春期ASD 患兒就診的主要原因。攻擊行為不僅明顯損害ASD 患兒的社會(huì)功能，還可加重患兒的核心癥狀，增加了后續(xù)治療難度。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于ASD 攻擊行為的研究較為匱乏，為提高臨床醫(yī)生對(duì)ASD 共患攻擊行為的認(rèn)識(shí)，幫助其在臨床診療過程中做到早期識(shí)別、早診斷及對(duì)癥治療，從而提高ASD 患兒的生活質(zhì)量，現(xiàn)就ASD 患者攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素、病情評(píng)估及治療方法的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 ASD患者攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素

造成ASD 患兒攻擊行為發(fā)生率高的原因較多，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)相關(guān)指南將其危險(xiǎn)因素總結(jié)為：共患軀體疾病、缺乏溝通技巧、心理社會(huì)壓力較重、不良的行為強(qiáng)化模式、伴發(fā)情緒精神障礙[6-10］，對(duì)這些因素的深入了解有助于更好地評(píng)估和治療ASD 患者攻擊行為，同時(shí)也是提高ASD 患者生活質(zhì)量的重要步驟。

1.1 共患軀體疾病 攻擊行為可能是ASD 兒童表達(dá)不適或試圖減輕身體疼痛的一種表達(dá)方式。若ASD兒童共患軀體疾病如疼痛或感染、胃腸道問題、睡眠障礙、癲癇發(fā)作等可能會(huì)引發(fā)或加劇其攻擊行為[6］。此外，ASD 兒童通常存在感覺異常，某些聲音、紋理、氣味和光線會(huì)給其帶來不適感，攻擊行為可能被視為一種逃避或應(yīng)對(duì)感覺刺激的方式。通過攻擊行為，他們?cè)噲D擺脫或減輕這些感覺上的不適，從而通過身體行為來表達(dá)對(duì)環(huán)境刺激的負(fù)面感受。因此，深入了解ASD 兒童是否共患軀體疾病，以及這些軀體狀況對(duì)其攻擊行為的影響，對(duì)于制定有效的干預(yù)和治療策略至關(guān)重要。通過解決潛在的軀體問題，可以更好地管理ASD 兒童的攻擊行為。同時(shí)，關(guān)注和處理感覺異常也是幫助ASD 兒童更好地適應(yīng)環(huán)境的重要方面。

1.2 缺乏溝通技巧 缺乏溝通技巧是ASD 兒童攻擊行為的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。攻擊行為有時(shí)可能成為ASD 兒童表達(dá)請(qǐng)求、抗議、獲得關(guān)注，或表達(dá)沮喪或不適等情緒的一種手段。由于溝通技巧的缺陷是ASD 兒童的典型特征之一，攻擊行為可能成為他們表達(dá)自己需求和情感的替代方式。研究表明，溝通技巧與身體攻擊呈負(fù)相關(guān)，即溝通技巧較弱的ASD 兒童可能更容易表現(xiàn)出身體攻擊行為[7］，人們發(fā)現(xiàn)，早在兒童19 個(gè)月大時(shí)，較弱的表達(dá)性詞匯技能就與更多的身體攻擊有關(guān)。這表明在發(fā)育的早期階段，溝通技巧的缺陷可能導(dǎo)致ASD 兒童采取身體行為作為溝通和表達(dá)需求的手段。因此，對(duì)于ASD兒童的干預(yù)和治療應(yīng)該注重提升其溝通技巧。

1.3 心理社會(huì)壓力較重 心理社會(huì)壓力是影響ASD兒童攻擊行為的另一關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究表明，ASD 兒童面臨的虐待、欺凌、以及父母行為的強(qiáng)制性或嚴(yán)厲性，以及家庭、學(xué)?；蚱渌h(huán)境無法滿足其基于發(fā)育年齡的情感需求，都可能成為引發(fā)或加重攻擊行為的觸發(fā)因素[8］。虐待、欺凌和強(qiáng)制性或嚴(yán)厲的父母行為可能導(dǎo)致ASD 兒童產(chǎn)生負(fù)面的情緒和情感反應(yīng)，攻擊行為可能成為他們應(yīng)對(duì)這些壓力和不適的一種途徑。ASD兒童對(duì)于情感需求的理解和表達(dá)可能存在困難，而環(huán)境的不適當(dāng)反應(yīng)可能導(dǎo)致他們產(chǎn)生更多的挫折感和負(fù)面情緒，最終表現(xiàn)為攻擊行為。因此，減輕ASD 兒童的心理社會(huì)壓力，提供支持和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境反應(yīng)，是降低攻擊行為發(fā)生率的重要一步。通過改善家庭和學(xué)校環(huán)境，提供積極的情感支持，可以有助于緩解ASD 兒童的壓力，減少攻擊行為的頻率和強(qiáng)度。

1.4 不良的行為強(qiáng)化模式 針對(duì)ASD 兒童不良的行為強(qiáng)化模式會(huì)加重其攻擊行為。當(dāng)ASD 兒童面對(duì)生活中的困難或挫折時(shí)，可能會(huì)通過發(fā)展攻擊行為來應(yīng)對(duì)[9］，在這種情況下，照料者的應(yīng)對(duì)措施對(duì)于攻擊行為的發(fā)展和維持起到至關(guān)重要的作用。例如，當(dāng)ASD 兒童面臨挑戰(zhàn)或困擾時(shí)，照料者可能采取一些暫時(shí)有效但長(zhǎng)期不利的應(yīng)對(duì)策略，比如讓他們休息一會(huì)或者將注意力轉(zhuǎn)移到其他活動(dòng)上。雖然這些策略可以短期內(nèi)停止攻擊行為，但在長(zhǎng)期內(nèi)可能會(huì)強(qiáng)化兒童的攻擊行為。ASD兒童可能學(xué)會(huì)通過攻擊行為來達(dá)到某種目的，比如逃避困難情境或獲取關(guān)注。這種不良的強(qiáng)化模式可能導(dǎo)致攻擊行為的持續(xù)存在，并且隨著時(shí)間的推移，攻擊行為可能會(huì)變得更加頻繁和強(qiáng)烈。因此，為了改善ASD 兒童的攻擊行為，關(guān)鍵在于建立積極的強(qiáng)化模式，并幫助兒童更好地應(yīng)對(duì)生活中的困境。

1.5 伴發(fā)情緒精神障礙 當(dāng)ASD 患兒出現(xiàn)攻擊行為或其攻擊行為出現(xiàn)加重時(shí)，需考慮ASD 是否存在其他發(fā)育障礙性疾病或情緒精神類疾病，如注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥及躁狂癥等[10］，這些共患疾病可能與ASD 患兒的攻擊行為相互影響，使得攻擊行為更為復(fù)雜和多樣化。例如，注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）可能導(dǎo)致兒童注意力不集中、沖動(dòng)性增加，進(jìn)而增加攻擊行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。焦慮癥和抑郁癥可能使ASD 患兒更容易感受到生活中的壓力，從而增加攻擊行為的頻率。而躁狂癥可能導(dǎo)致情緒波動(dòng)，進(jìn)而影響攻擊行為的表現(xiàn)形式和強(qiáng)度。對(duì)于這些共患疾病的治療不僅有助于緩解情緒和精神癥狀，還可能對(duì)改善ASD 患兒的攻擊行為產(chǎn)生積極影響。

2 ASD攻擊行為的評(píng)估方法

對(duì)ASD 患兒攻擊行為的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估對(duì)于治療方案的選擇、治療效果的判斷以及核心癥狀的干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。不同的評(píng)估方法可以提供詳細(xì)的攻擊行為表現(xiàn)和對(duì)核心癥狀的影響，有助于個(gè)性化的治療和干預(yù)計(jì)劃的制定。在選擇評(píng)估方法時(shí)，需要考慮臨床上不同的評(píng)估目的和所需結(jié)果，以確保評(píng)估的全面性和有效性。Achenbach 兒童行為量表（Child Behavior Checklist，CBCL）、異常行為量表（Aberrant Behavior Checklist，ABC）、孤獨(dú)癥診斷訪談問卷修訂版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）是目前用于評(píng)估兒童攻擊行為的一些主要量表。

2.1 CBCL Achenbach 兒童行為量表是最廣泛使用的兒童情緒和行為功能評(píng)定量表之一，包括4～16歲兒童青少年部分和2～3歲嬰幼兒部分，均由父母報(bào)告提供評(píng)估數(shù)據(jù)，采用“0（無此行為），1（偶爾有），2（經(jīng)常有）”三級(jí)評(píng)分。其中，2～3 歲嬰幼兒部分共100條行為問題，分為6個(gè)行為因子：社交退縮、抑郁、睡眠問題、軀體訴述、攻擊行為和破壞行為，其中，攻擊行為因子涵蓋了嬰幼兒可能表現(xiàn)出的攻擊性行為，包括身體攻擊（例如打架、攻擊他人等）、財(cái)產(chǎn)破壞、言語(yǔ)攻擊（爭(zhēng)吵等）。任何一個(gè)行為因子分或行為問題總分超過第98百分位即提示行為異常；4～16歲行為量表包括113個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)年齡與性別的不同，其行為量表包含8～9 個(gè)行為因子，其中攻擊行為因子條目由18 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包括身體攻擊（例如，打架和攻擊他人等），財(cái)產(chǎn)破壞，言語(yǔ)攻擊（爭(zhēng)吵、威脅等），分?jǐn)?shù)越高，行為問題越嚴(yán)重，該量表在不同年齡段和性別中的信度和效度均表現(xiàn)良好，為評(píng)估兒童的行為問題提供了可靠的依據(jù)[11］。

2.2 ABC ABC 是父母問卷，根據(jù)患兒過去1 個(gè)月的行為進(jìn)行評(píng)分，采用按4 分制打分，從0（沒有問題）到3（問題很嚴(yán)重）共58 個(gè)項(xiàng)目，分為5 個(gè)維度，包括社會(huì)退縮/呆滯（16 項(xiàng)），情緒不穩(wěn)/自傷攻擊（15 項(xiàng)），刻板行為（7 項(xiàng)），多動(dòng)（16 項(xiàng)），不當(dāng)言語(yǔ)（4項(xiàng)），情緒不穩(wěn)/自傷攻擊子量表調(diào)查攻擊性、自殘、發(fā)脾氣和情緒不穩(wěn)定等方面的表現(xiàn)，得分范圍從0～45；得分高表明癥狀嚴(yán)重程度高，該量表在ASD兒童中信效度良好[12］。

2.3 ADI-R ADI-R 是帶養(yǎng)人的訪談問卷，是ASD診斷性量表，適用于2歲以上的兒童和成人，量表由93 個(gè)條目組成，涵蓋了語(yǔ)言與溝通、社會(huì)互動(dòng)、刻板行為等三大孤獨(dú)癥癥狀類別，內(nèi)容包括八大方面，其中包括攻擊性行為、自傷行為的評(píng)估，其信效度良好[13］。

CBCL、ABC 及ADI-R 量表是國(guó)內(nèi)常用的孤獨(dú)癥攻擊行為評(píng)估量表，另有其他攻擊行為評(píng)估量表如12-條目攻擊問卷（12-AQ），改良版外顯行為攻擊量表（MOAS）等，或?yàn)樽栽u(píng)量表，不適于ASD 患兒，或目前針對(duì)兒童攻擊性行為無國(guó)內(nèi)信效度評(píng)價(jià)，因而不適用于評(píng)估我國(guó)ASD 兒童攻擊行為。選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具取決于醫(yī)生對(duì)患兒情況的具體了解和治療目標(biāo)，通過全面、客觀的評(píng)估，可以更好地制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，提高治療的針對(duì)性和有效性。

3 ASD攻擊行為治療方法的應(yīng)用

對(duì)出現(xiàn)攻擊行為的ASD患兒，首選非藥物治療，當(dāng)非藥物治療無效時(shí)，予利培酮、阿立哌唑及n-乙酰半胱氨酸等藥物治療，可有效控制患兒攻擊行為。

3.1 非藥物治療方法 針對(duì)ASD 兒童的攻擊行為，首選行為療法，應(yīng)用行為分析（Applied Behaviour Analysis，ABA）理論被認(rèn)為是目前具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，也是針對(duì)攻擊性行為最常用的行為干預(yù)方法之一。通過針對(duì)攻擊行為，采用正負(fù)性強(qiáng)化、懲罰、泛化訓(xùn)練等技術(shù)矯正ASD 兒童攻擊行為，干預(yù)措施的目標(biāo)是減少攻擊行為，同時(shí)建立和加強(qiáng)適應(yīng)性行為[14］，通過觀察ASD 兒童，先找到攻擊行為產(chǎn)生的誘因，通過減少或去除誘因，減少攻擊行為的發(fā)生，同時(shí)ABA 制定強(qiáng)化策略，包括正強(qiáng)化到自然強(qiáng)化再到差異強(qiáng)化來減少攻擊行為，同時(shí)建立和加強(qiáng)適應(yīng)性行為。當(dāng)攻擊行為的誘因?yàn)檐|體共患疾病時(shí)，應(yīng)優(yōu)先治療軀體共患病。此外，功能性溝通訓(xùn)練（Functional communication training，F(xiàn)CT）是一種衍生自應(yīng)用行為分析的行為療法，BRAITHWAITED 等[15］研究發(fā)現(xiàn)FCT 在減少攻擊性方面是有效的，其原理為教導(dǎo)ASD 兒童通過恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)需求，以減少攻擊行為，例如，教導(dǎo)孩子通過觸摸母親的照片來引起母親的注意，而不是通過打母親來引起她的關(guān)注。通過采用這些方法，可以更有效地管理和減輕ASD兒童的攻擊行為，提高他們的生活質(zhì)量。

還有一些其他行為療法如限制性行為管理方法，包括使用身體約束（照料者或護(hù)理人員抱著患兒限制其行為、身體包裹）、機(jī)械約束（通過使用手臂夾板或四肢和/或頭部軟約束等設(shè)備限制活動(dòng)）和隔離措施（在出現(xiàn)攻擊行為時(shí)將個(gè)人置于單獨(dú)的房間）等都可減輕其攻擊行為[16］。另外還有其他如營(yíng)養(yǎng)治療、物理治療被證明減輕ASD 兒童的行為問題，如維生素D 的補(bǔ)充在一定程度上可以減輕ASD 兒童攻擊行為[17］，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練也被發(fā)現(xiàn)可減少ASD 兒童的行為問題[18］。這些方法在綜合治療中提供了多樣化的選擇，以更好地滿足ASD兒童的需求。

3.2 藥物治療方法 目前沒有任何一種藥物可以直接改善ASD 的核心癥狀，但通過藥物治療ASD 攻擊行為，可以改善患者的核心癥狀，并提高患兒的非藥物治療效果。針對(duì)攻擊行為，抗精神病類藥物是首選用藥。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)利培酮和阿立哌唑作為治療易怒（包括攻擊行為）的一線用藥。利培酮作為多巴胺D2、血清素5-HT2和去甲腎上腺素能a2受體的拮抗劑，已被研究證明其在易怒、攻擊行為等方面有顯著效果。MCCRACKEN 等[19］針對(duì)101 例5～17歲ASD共病攻擊的兒童進(jìn)行了為期8周的隨機(jī)雙盲對(duì)照發(fā)現(xiàn)，接受利培酮治療的受試者的平均ABC-I評(píng)分顯著降低，證明了其在治療ASD 攻擊行為上的有效性。利培酮常報(bào)道的不良反應(yīng)包括體質(zhì)量增加和嗜睡/鎮(zhèn)靜，但利培酮的一般耐受性良好，不良作用可通過調(diào)整劑量和療程來控制[20］。阿立哌唑作為多巴胺D2 受體和5-HT 受體激動(dòng)劑和5-HT 受體拮抗劑，其短期和長(zhǎng)期療效在減少ASD 兒童的易怒、多動(dòng)和刻板印象方面均已得到驗(yàn)證[21］，其不良反應(yīng)主要包嗜睡和體質(zhì)量增加。盡管利培酮在ASD 兒童的攻擊行為的治療優(yōu)于阿立哌唑，也更容易產(chǎn)生不良作用[22］，對(duì)于無法耐受利培酮不良反應(yīng)的患兒，改用阿立哌唑可能是有效的，并且對(duì)一些癥狀如夜間睡眠紊亂、高催乳素血癥和食欲增加有緩解作用[23］。但阿立哌唑并非所有ASD 患兒的首選治療藥物，僅30%～50%的ASD 兒童和青少年易怒和多動(dòng)癥狀在治療后改善[24］。

此外，還有些其他藥物可與利培酮聯(lián)用針對(duì)ASD 攻擊行為療效更佳，如n -乙酰半胱氨酸或美金剛作為利培酮的輔助治療，n -乙酰半胱氨酸在單獨(dú)用于ASD 的攻擊行為治療有效[25］。另有研究[22］發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑和5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如左乙拉西坦及舍曲林，可減輕ASD攻擊行為。

藥物治療應(yīng)在攻擊行為非常嚴(yán)重時(shí)作為臨時(shí)方案使用，行為治療用于長(zhǎng)期管理，在攻擊行為癥狀改善后，可以嘗試逐步減少藥物治療。一些共患嚴(yán)重智力障礙、對(duì)立違抗障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙的ASD兒童可能攻擊行為更加明顯，藥物應(yīng)用時(shí)間更長(zhǎng)，臨床應(yīng)定期進(jìn)行藥物安全性監(jiān)測(cè)，以便后續(xù)治療方案的選擇。

綜上所述，隨年齡增加，ASD患兒身體攻擊行為的強(qiáng)度和頻率逐漸增加。ASD患者發(fā)生攻擊行為的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變，包括共患軀體疾病、缺乏溝通技巧、心理社會(huì)壓力較重、不良的行為強(qiáng)化模式、伴發(fā)情緒精神障礙，可為后續(xù)針對(duì)性的行為治療提供依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)攻擊行為的ASD患兒，臨床應(yīng)及時(shí)采用CBCL、ABC及ADI-R量表評(píng)估患兒攻擊行為的嚴(yán)重程度，從而制定個(gè)性化診療方案。ASD患者的攻擊行為應(yīng)首選行為療法，當(dāng)非藥物治療無效時(shí)可酌情采用藥物治療，治療過程中應(yīng)根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。